Атопічний дерматит та харчова алергія - Swiss Medical Review
резюме
Атопічний дерматит вражає 13% дітей у Швейцарії. Це пов’язано з конституційними дефектами шкіри з нездатністю утримувати гідратацію та підвищеною проникністю для алергенів.
Близько 34% дітей з екземою середньої та важкої ступеня мають пов’язану з цим харчову алергію, головним чином на яйця, молоко та арахіс, що може проявлятися як негайні, так і уповільнені реакції. Пацієнти старшого віку можуть також помітити погіршення екземи після впливу респіраторних алергенів (кліщі, пилок).
Алергологічна оцінка визначає пацієнтів з атопією і, отже, підвищений ризик розвитку алергії, риніту та астми. Це також дозволяє діагностувати наявність харчової або респіраторної алергії та запропонувати цілеспрямовані заходи уникнення, щоб зменшити спалахи екземи.
Вступ
Атопічний дерматит - це хронічне запальне захворювання шкіри, поширеність якого зросла за останні десятиліття і вражає близько 13% дітей у Швейцарії. 1 Він еволюціонує стрибками і супроводжується інвалідизуючим сверблячкою. Це походить від зниженої якості життя і часто є першим маркером «атопічної ходьби». 2 У більшості пацієнтів симптоми спочатку проявляються до п’яти років, тоді природний перебіг, як правило, повільно сприятливий, що дозволяє 60% пацієнтів більше не мати уражень після статевого дозрівання. 3 Пацієнти з більш важкими захворюваннями та/або ранньою сенсибілізацією до алергенів, однак, можуть страждати протягом тривалого періоду або навіть протягом усього життя. 4
Термін алергічна екзема, який часто використовують пацієнти, змушує їх шукати алергічну причину свого захворювання. Тоді вони ризикують вимагати від себе багаторазових медичних консультацій та маневрів виселення, які затратні у часі, енергії та грошах, на жаль, часто непотрібні. 5 На відміну від цього, у дітей з атопічним дерматитом підвищений ризик захворювання на інше атопічне захворювання. Близько 35% з них страждають на харчову алергію, опосередковану імуноглобуліном Е (IgE), і з часом близько 75% дітей із середньою та важкою формою захворювання розвивають алергічний риніт та 50% астму. 6,7 Отже, алергологічна оцінка дозволяє виявити супутні алергії, які можуть погіршити ураження шкіри, але також дозволяє обмежити деякі непотрібні дієти.
Патофізіологія атопічного дерматиту
Атопічний дерматит є вираженням поєднання генетичних факторів та факторів навколишнього середовища. 8
Шкірні фактори
У пацієнтів є дефекти шкіри, які призводять до сухості шкіри та порушення бар’єрної функції, що дозволяє збільшити проникнення подразників та алергенів. Кераміди, молекули, необхідні для утримання води на шкірі, знижуються як в пошкодженій шкірі, так і в неушкоджених ділянках пацієнтів. Філагрін, білок, вирішальний для бар'єрної функції рогового шару, консолідує кератинові пучки, і втрата його функції раніше була пов'язана з вульгарним іхтіозом. Зовсім недавно кілька досліджень показали, що дві мутації гена філагріну також сильно пов'язані з розвитком атопічного дерматиту, особливо у пацієнтів, які також страждають алергічними проблемами та астмою. 9
Клітинні фактори
Гістологічні дослідження виявляють дискретний хронічний периваскулярний інфільтрат Т-клітин у неушкодженій шкірі, якого немає у здоровій шкірі контрольних суб’єктів. При атопічному дерматиті дендритні клітини шкіри, які представляють антигени, збільшують експресію рецептора антитіл IgE (FceRI) на своїй поверхні. Алергени, що проникають через змінений шкірний бар’єр, підбираються IgE, зв’язаними з цими клітинами, і подаються наївним Т-клітинам. Потім активовані дендритні клітини виробляють велику кількість запальних факторів, які також призводять до залучення та стимуляції наївних Т-клітин. Самі кератиноцити секретують певний профіль цитокінів і сприяють активації Т-клітин. Ці активовані кератиноцити також відчувають дефіцит у виробництві антимікробних пептидів, що призводить до колонізації золотистим стафілококом, який, у свою чергу, виробляє "суперантигени", які активують високий рівень. частка Т-клітин за механізмом, незалежним від традиційного розпізнавання антигену. 8.10
Тригери
Багато пацієнтів шкодують загострень у періоди психологічних стресів. Точний механізм незрозумілий, але нейроімунологічні фактори виявлені в крові та епідермісі цих пацієнтів.
Деякі пацієнти мають специфічний IgE для Malassezia, і цей грибок, здається, бере участь у спрацьовуванні рецидивів. 11
Всі механічні фактори, що подразнюють шкіру, можуть бути причиною загострення, включаючи шерсть, мильне мило або піт.
Харчова алергія може спровокувати шкірні реакції, такі як негайна кропив'янка-анафілаксія, ізольований свербіж, що призводить до подряпин або пізнього запального спалаху, через 6-48 годин після прийому.
Клініка атопічного дерматиту
У 1980 р. Ханіфін та Райка опублікували перелік симптомів, пов'язаних з атопічним дерматитом, розділений на п'ять основних критеріїв та двадцять чотири незначні. Для повсякденної практики ці критерії були адаптовані Американською академією дерматології в 2003 році (Таблиця 1). 12 У медичній літературі опубліковані різні показники тяжкості, але вони довгі та складні для використання у повсякденній практиці. Scorad (скоринговий атопічний дерматит), розроблений європейською робочою групою з питань атопічного дерматиту, поєднує об’єктивні симптоми (тяжкість, ступінь ураження) та суб’єктивні (свербіж та розлади сну). Він найбільш часто використовується в протоколах клінічних досліджень. 13
Атопічний дерматит проявляється гострими, підгострими, а потім хронічними ураженнями. Гострі ураження шкіри представлені у вигляді еритематозних папуло-везикулів, пов’язаних із сочею або не пов’язаного з ним. Підгострі ураження демонструють погано відмежовані еритемно-сквамозні плями з подряпинами. У хронічній стадії з’являється ліхеніфікація з потовщенням шкіри.
Суперинфекції шкіри стрептококами та стафілококами є частими з імпетигінацією вогнищ ураження та жовтуватими кірками. Суперинфекція герпесу може бути причиною важкого перебігу захворювання (дисемінований пустульоз Капоші-Юліусберга), що протипоказано вживання стероїдів і вимагає системного прийому противірусних препаратів, а також зараження вірусом вітряної віспи. Тому вакцинація проти вітрянки цим пацієнтам протипоказана, якщо не потрібна профілактика після контакту.
Місце ураження змінюється залежно від віку. У немовлят ураження зазвичай з’являється на черепі, щоках, тулубі та поверхнях розгинань кінцівок, щадячи область казенної частини. Ураження можуть бути дуже запальними з важким ексудатом та струпами. Запасна шкіра часто дуже суха і трохи зерниста. У дітей ураження локалізуються в складках ліктів, підколінних ямках, щиколотках, зап’ястях і шиї. Підлітки та дорослі мають ураження в цих самих місцях, а також периорбітальні ділянки з ділянками ліхенізації. Крім того, у них часто розвивається надмірна контактна екзема. 14
Диференціальний діагноз також пов’язаний з віком. У немовлят себорейний дерматит проявляється до першого місяця життя у вигляді жовтуватих, не сверблячих струпів на черепі, лобі та під памперсами. Деякі імунодефіцити, такі як хвороба Віскотта-Олдріча або синдром гіпер-IgE, спочатку проявляються при атопічному дерматиті.
Коросту слід розглядати при наявності сильних свербіжів, особливо коли кілька членів сім'ї скаржаться на однакові симптоми. Контактна алергія викликає дуже локалізовані ураження (пошкодження мочок вуха та пупка при контакті з нікелевими пряжками та ґудзиками). Нарешті, пізній розвиток екземи у дорослих повинен припускати псоріаз або злоякісний синдром, такий як шкірна Т-клітинна лімфома або гістіоцитоз X (табл. 2). 15
Взаємозв'язок атопічного дерматиту алергія
Біологічно останні дослідження показують, що харчова алергія та атопічний дерматит тісно пов'язані між собою і що ці два захворювання включають активність лімфоцитів типу Th2 та вироблення IgE. 16 У пацієнтів з екземою зазвичай підвищений загальний IgE та харчовий IgE, і їх Т-клітини, що характеризуються харчовим алергеном, сильно експресують рецептор тропізму шкіри, CLA (шкірний лімфоцитарний антиген), який спрямовує ці клітини Т до шкіри, де вони виділяють прозапальну дію. цитокіни типу Th2 (IL-4, IL-5, IL-13). 17 Крім того, базофіли дітей, хворих на атопічний дерматит, які споживають їжу, на яку вони страждають алергією, спонтанно вивільняють гістамін, тоді як це вже не так після елімінаційної дієти або у здорових контрольних групах. Сенсибілізація може відбуватися через травний тракт або через невдалий шкірний бар’єр, як показано в результаті індукції сенсибілізації арахісу після застосування крему з арахісової олії дітям. 18.19
Клінічно, починаючи з Schloss в 1915 р., Кілька досліджень повідомляли про поліпшення стану атопічного дерматиту після дієт, що виключають певні продукти, з повторним появою уражень при повторному введенні цих алергенів. Після елімінаційного періоду від одного до двох років близько 30% цих пацієнтів розвивають толерантність до певних продуктів і можуть їсти їх, не проявляючи симптомів. У дорослих харчова алергія 20 рідко зачіпається при ураженнях шкіри, з іншого боку, частою появою респіраторної алергії, що, в свою чергу, може погіршити ураження шкіри на відкритих ділянках тіла, особливо в періоди сильного запилення або після впливу пилові кліщі.
Епідеміологічно близько 30-40% дітей з помірним та важким атопічним дерматитом страждають на пов'язану з цим харчову алергію, при цьому яйця, молоко, пшениця, соя, арахіс, горіхи та риба залишаються позаду. Походження більше 90% реакцій . 6 Ця алергія може спричинити негайні та потенційно важкі анафілактичні реакції або проявитись як загострення або загострення екземи. 21 Діагностувавши харчову алергію, пацієнти часто задаються питанням, чи не з’явиться у них інша алергія і чи не стане вона „алергічною на все”. Однак множинна харчова алергія зустрічається рідше, і 60% дітей страждають алергією лише на одну їжу, 25% на дві їжі і лише 7% страждають на множинні алергії. 22
Кому запропонувати алергологічну оцінку ?
Маленьким дітям
Атопічний дерматит - дуже поширене захворювання у маленьких дітей, але воно може бути різного ступеня тяжкості у пацієнтів, які скаржаться на сухість шкіри та короткі епізоди запалення шкіри, а також у інших пацієнтів з безперервними плямами екземи, незважаючи на місцеве лікування стероїдами.
У пацієнтів, випадки ураження яких є випадковими і швидко реагують на лікування, ризик харчової алергії лише трохи вищий, ніж у загальної популяції. Зазвичай достатньо звичайного догляду за шкірою з випадковим додаванням місцевих стероїдів, і алергологічна оцінка призначається лише за наявності симптомів, що свідчать про алергію. Батькам все ще пропонують вводити їжу своїй дитині відповідно до схеми відкладеного введення, запропонованої Швейцарським педіатричним товариством для дітей з високим ризиком алергії (табл. 3). 23
Харчова алергія також може погіршити екзему у немовлят виключно на грудному вигодовуванні, оскільки невелика кількість харчових білків переходить у грудне молоко. Дієта виключення матері може призвести до поліпшення екземи. Однак, з огляду на ризик недоліків для матері та дитини, така дієта повинна пропонуватися лише після точної діагностичної оцінки і повинна бути швидко припинена, якщо це не призводить до поліпшення стану.
Для дітей старше трьох років та дорослих
Діти старше трьох-чотирьох років повинні помітити загальне поліпшення стану шкіри, особливо влітку. Якщо значні пошкодження шкіри зберігаються, слід шукати алергічного походження. У дітей рідко виникає алергія на яйця та молоко після чотирьох років, але алергія на рибу, арахіс або пшеницю може розвинутися в будь-якому віці.
Дихальні алергени також можуть погіршити ураження шкіри. Ці пацієнти зазвичай також скаржаться на пов'язані з цим респіраторні симптоми, такі як носоріг та/або кон'юнктивіт або астма, що дає змогу запідозрити цей тип алергії. Після виявлення алергенів, цілеспрямовані заходи уникнення (уникнення тварин, заходи проти кліщів.) Потім можуть покращити симптоми, що супроводжуються залежно від випадку лікуваннями алергії (місцеві або системні антигістамінні препарати, місцеві стероїди.). Ефективність специфічної імунотерапії при екземі на сьогодні науково не встановлена.
У разі контактного дерматиту призначається алергологічна оцінка, щоб поставити точний діагноз і запропонувати пацієнту заходи уникнення.
Яку оцінку провести ?
Алергологічна оцінка, проведена в контексті атопічного дерматиту, залежить від віку пацієнта та анамнезу, але може бути проведена з перших місяців життя. Тому немає вікових обмежень для проведення алергологічних діагностичних досліджень.
Історія хвороби є важливою і повинна включати частоту уражень та добові чи сезонні зміни, наявність атопії у братів та сестер або батьків, фактори навколишнього середовища, житло, вплив певних тварин, рослин чи продуктів харчування та вплив тютюну. Потім оцінка спрямована на харчові та респіраторні алергени, які часто беруть участь (Таблиця 4). 24
Загальний рівень IgE зазвичай підвищений у пацієнтів з атопічним дерматитом, але це також стосується 20% неатопічних людей, і тому цей тест, як правило, непотрібний.
Шкірні проби (методом уколу) та визначення специфічного сироваткового IgE дозволяють виявити сенсибілізацію до відповідних алергенів, що вказує на діагноз атопії у пацієнта. Однак наявність сенсибілізації не доводить, що алерген відповідає за клінічні симптоми. Дуже важливо не інтерпретувати результати тестів і не плутати наявність сенсибілізації із справжньою алергією, оскільки невідповідна дієта, що виключає, може призвести до значного зниження якості життя пацієнта та оточуючих.
Очікуючи спеціалізованої алергологічної оцінки, скринінг на атопію і, отже, на алергічний ризик може бути проведений за допомогою аналізу крові на специфічний IgE щодо групи респіраторних або харчових алергенів. Якщо тест негативний, наявність IgE-опосередкованої алергії малоймовірна. Якщо воно позитивне, пацієнт тоді ефективно атопічний, і оцінку слід продовжувати, щоб визначити, які саме алергени є, та визначити їх справжню клінічну значимість.
З іншого боку, наявність уповільненої алергії з ізольованим шкірним проявом не досліджується ні уколами, ні аналізом крові специфічних IgE, і тоді корисні тести на пластир. У сумнівних випадках провокаційні тести з підозрою на алерген можуть уточнити діагноз. 25
Еволюція алергії
Більшість маленьких дітей розвинуть толерантність до молока, яєць, пшениці та сої протягом декількох років і помітять покращення екземи. Індукція цієї толерантності, здається, прискорюється суворою відсутністю впливу алергену і, отже, добре дотриманою дієтою виключення. Кількісна доза специфічного IgE дає змогу дати оцінку моменту, коли з’явиться ця толерантність, оскільки вона пов’язана з низьким початковим рівнем та падінням специфічного IgE з часом у пацієнта. Потім можна провести оральний тест на провокацію під наглядом лікаря, перш ніж дозволити повторне введення їжі. З іншого боку, пацієнти з алергією на арахіс, горіхи дерев, рибу або молюски набагато рідше втрачають цю алергію. 26
Висновок
Нарешті, важливо зазначити, що наявність сенсибілізації до яєчних білків або до респіраторних алергенів у маленьких дітей з атопічним дерматитом є основним фактором ризику подальшого розвитку алергічного риніту та астми, незалежно від того, чи є у дитини клінічна алергія на яйце чи ні. 7,27 З іншого боку, кілька досліджень демонструють хорошу ефективність підшкірної імунотерапії (десенсибілізації) для профілактики нових респіраторних алергій та появи астми. Тому за пацієнтами з атопічною хворобою повинен ретельно спостерігати лікар, який може виявити перші ознаки респіраторної алергії типу риніту та запропонувати нову алергологічну оцінку для оцінки показань до імунотерапії, яку можна розпочати якомога швидше вік п’ять.