Атрезія жовчовивідних шляхів

Атрезія жовчовивідних шляхів це деформація жовчних проток, яка дуже рідко зустрічається в медичній практиці, і включає позапечінковий склероз жовчних проток і позапечінкова непрохідність жовчних проток і характеризується гепатомегалія і обструктивна жовтяниця.

Також були описані випадки, коли обструкція розташовується не тільки в позапечінкових шляхах, але і в внутрішньопечінкових шляхах.

Захворювання часто виявляється під час перший рік життя або в перше дитинство. У більшості випадків хвороба розвивається і стає клінічно проявляється в перші тижні життя (у немовлят). Випадки, коли хвороба розвивається при народженні, дуже рідкісні.

Атрезія жовчних шляхів є найпоширенішою причиною трансплантація печінки в дитячому віці. [2], [3], [5]

Епідеміологія

Серед американського населення кожні 10 000–20 000 пологів мають випадок атрезії жовчних шляхів.
Згідно з дослідженнями, атрезія жовчних шляхів частіше зустрічається серед населення азіатських країн, ніж європейське населення.
Захворювання частіше зустрічається серед дівчат, ніж серед хлопців.

Атрезія жовчних шляхів - це мальформація жовчних проток специфічні для періоду новонародженості. Максимальна частота захворювання була зафіксована у перші два тижні після народження та серед дітей у віці від двох до восьми років.

Атрезія жовчовивідних шляхів частіше зустрічається серед кольорових людей, з коефіцієнтом порушень від 2 до 1 на користь кольорових дітей. [2], [3], [5]

етіологія

Етіологічний фактор, що визначає появу атрезії жовчних шляхів, не відомий. Дослідження, проведені з цього приводу, показали існування деяких фактори, які своєю наявністю можуть сприяти появі непрохідності жовчних проток. Ці сприятливі фактори представлені:

Патогенез

У жовчних шляхах виникає атрезія обструкція та морфофункціональна зміна жовчних проток за допомогою якого відбувається відведення жовчі з печінки.

Жовч виробляється в печінці, звідки вона відводиться через жовчні протоки та кишечник. Основна функція жовчі в організмі полягає в перетравленні всередину їжі, холестерину та інших жирних речовин, що надходять у кишечник.

У разі атрезії жовчних шляхів через непрохідність жовчних проток, жовч більше не стікає і накопичується в печінці. Це врешті-решт призведе до порушення структури та функції печінки, із вторинним виникненням цирозу печінки.

У разі печінкової недостатності внаслідок хронічних та незворотних змін структури та функції печінки показана трансплантація печінки. [1], [2], [3]

Клінічні ознаки та симптоми

Клінічно атрезія жовчних шляхів проявляється синдром холестазу, характеризується наступними клінічними елементами:

Слеро-тегументарна жовтяниця
гепатомегалія
спленомегалія
Темна сеча (гіперхромна сеча)
Свербіж шкіри
Стеаторея (жирний стілець, наявність жиру в калі, який має блідо-жовтий колір)
Acool стільці
Поява шкірних ксантом.

Численні випадки дітям з діагнозом атрезія жовчних шляхів має низьку вагу при народженні. Діти з атрезією жовчних шляхів, у віці від 2 до 8 років може мати нормальну вагу та ріст.

При клінічному обстеженні дитина з атрезією жовчних шляхів, пов’язаною з іншими відхиленнями, можна виділити наступні патологічні аспекти:

Наявність патологічних серцевих шумів у разі супутніх серцевих аномалій
Наявність внутрішньочеревної пухлинної формації у разі супутніх шлунково-кишкових відхилень
Наявність гігантської і болючої гепатомегалії, пальпується в епігастрії, при дефектах печінки. [1], [2], [3], [4], [5]

Діагностичний

Діагностика атрезії жовчних шляхів це підтверджує патологічні аспекти, виявлені під час клінічного обстеження пацієнта (клінічні прояви, представлені вище), з патологічними аспектами, отриманими після проведення параклінічних досліджень (дослідження крові, УЗД черевної порожнини, ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатографія, комп’ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс тощо).

Диференціальна діагностика

Диференціальний діагноз атрезії жовчовивідних шляхів повинен проводитися за таких умов:

Дефіцит альфа1-антитрипсину
Синдром Альгілля
Галактоземія (дефіцит галактозо-1-фосфат-уридилтрансферази)
Кісти холедоху
Хвороба Байлера
Ідіопатичний гепатит новонароджених
Гемохроматоз новонароджених
Дитяча хвороба Каролі
Порушення зберігання ліпідів
Внутрішньопечінкова гіпоплазія жовчних проток
сифіліс
краснуха
Дитячі цитомегаловірусні інфекції
Дитяча інфекція простого герпесу
Клінічні прояви риносинуса, що протікають при муковісцидозі
токсоплазмоз
Парентеральне харчування, пов’язане із синдромом холестазу.

Параклінічні дослідження

Біохімічне дослідження крові свідчить про збільшення загального білірубіну, особливо прямого білірубіну, та збільшення ферментів печінки (лужна фосфатаза, гаммаглутаміл + транспептидаза, 5 + нуклеотидаза, аланінамінотрансфераза).

рішучість альбумін і загальні білки. При хронічних захворюваннях печінки, включаючи атрезію жовчних шляхів, може спостерігатися зниження рівня альбуміну та загального рівня білка (гіпоальбумінемія та гіпоротеїнемія).

рішучість часи згортання: частково активований тромбопластиновий час та протромбіновий час. Належний розвиток процесу згортання вимагає участі білків печінки. Зміна структури печінки з появою тотальної гіпопротеїнемії та гіпоальбумінемії неявно призведе до порушення функції згортання. Таким чином, у випадку атрезії жовчних шляхів, як і інших хронічних захворювань печінки, можна визначити подовження часу згортання (що вказує на зміну функції згортання).

УЗД може свідчити про відсутність жовчного міхура і розширення жовчної протоки.

Гепатобіліарна сцинтиграфія з технецієм може надати інформацію про проникність позапечінкової жовчовивідної системи.

Сканування жовчі дозволяє відстежувати ін'єктовану ізотопну речовину, яка надходить з печінки в кишечник, а потім у жовчні протоки.

Ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатографія корисний для діагностики атрезії жовчовивідних шляхів. Цей метод візуалізації може точно вказати ділянки, де розташована перешкода.

Черезшкірна біопсія печінки передбачає взяття шматочка тканини з печінки, який буде досліджений мікроскопічно. Це дослідження дозволяє диференціювати гепатоцелюлярні та обструктивні фактори, які можуть спричинити обструкцію жовчі. Біопсія має чутливість та специфічність приблизно 90% щодо атрезії жовчних шляхів.

Інтраопераційна холангіографія може надати точну інформацію про анатомічну будову та проникність позапечінкових жовчних проток. Інтраопераційна холангіографія показана, коли біопсія печінки вказує на обструктивну причину холестатичного синдрому або коли сканування жовчних шляхів не дає сугестивних результатів. [2], [3], [4], [5]

Лікування

Хірургічне лікування

Хірургічне втручання - єдине лікування, яке дозволяє коректувати атрезію жовчних шляхів. Це практикується портоентеростомія Касаї, хірургічна процедура лікування, яка передбачає створення дренажного каналу через розсічення ворітної печінкової вени, видалення закупорених жовчних проток і створення анастомозу в ретроколічному тонкокишковому сегменті. Дослідження з цього приводу показали, що розсічення за межі роздвоєння ворітної печінкової вени призводить до створення більш ефективного шляху дренування жовчі.

Пересадка печінки це показано, якщо хірургія Касаї не має сприятливих терапевтичних результатів. У дітей з атрезією жовчовивідних шляхів, яка з’явилася на початку постнатального періоду (після народження), трансплантація печінки показана протягом перших двох років життя.

У випадку з дітьми із захворюваннями печінки на останній стадії розвитку, а також серед тих, у кого не вдалося провести адекватний дренаж жовчі після портоентеростомії, трансплантація печінки рекомендується як єдиний терапевтичний метод.

Гігієнічно-дієтичний режим

У випадку немовлят рекомендується хірургічне втручання годування груддю завжди коли це можливо, оскільки у складі грудного молока знаходяться ліпаза та солі жовчі, які полегшують гідроліз ліпідів і деградацію ліпідів з їжею, стимулюючи тим самим функцію жовчі. Грудне молоко також запобігає холангіту, ускладненню, яке часто виникає після портоентеростомії і обумовлене перериванням колонізації анаеробної та грамнегативної флори в жовчних протоках.

Немовлятам, які харчуються молочними сумішами, у цьому випадку був проведений дренаж жовчі, не потрібна дієта. Щоб стимулювати процес перетравлення ліпідів, їх можна вводити препарати тригліцеридів, такі як прегестиміл, алімент тощо.

Фармацевтичне лікування

Серед хворих хронічний холестатичний синдром або при хронічній зміні проникності жовчних проток введення урзодіоксиколевої кислоти (препарат Урсодіол).
Профілактика післяопераційного холангіту можна досягти шляхом тривалого прийому Триметоприму в комбінації з Сульфаметоксазолом. [1], [2], [3], [4], [5]

Еволюція. Прогноз. ускладнення

Слідом за портоентеростомією Kasai захворювання проявляється сприятливий прогноз. За відсутності хірургічного лікування захворювання пов’язане з важким прогнозом, який прогресує до смерті приблизно через два-три роки.

Основні ускладнення які можуть виникнути в результаті виконання портоентеростомії Kasai такі:

холангіт
Біліарний цироз
Портальна гіпертензія
Гепатоцелюлярна карцинома.

П'ятирічна виживаність серед дітей з атрезією жовчних шляхів, які перенесли портоентеростомію Касая, становить від 50 до 60%, а 10-річна виживаність становить від 25 до 35%. [1], [2], [3]