Аутоімунний гепатит - Filfoie все, що вам потрібно знати про рідкісні захворювання печінки, дослідження, навчання
Аутоімунний гепатит визначається як хронічне запальне захворювання печінки невідомої причини, яке може виникнути в будь-якому віці. Якщо це запалення не лікувати, воно може бути причиною некрозу, фіброзу та цирозу. Аутоімунний гепатит майже завжди пов'язаний з порушеннями імунітету у вигляді аутоантитіл, підвищенням рівня гамма-глобуліну в сироватці крові.
Остання характеристика: чутливість запалення печінки до імунодепресивних препаратів, особливо кортикостероїдів.
Причина і патогенез захворювання
Причини (причини) захворювання невідомі. Іншими словами, для постановки діагнозу необхідно виключити звичайні причини запалення печінки.
В даний час вважається, що механізм, що запускає початок аутоімунного гепатиту, потребує чинників запуску та певного поля генетичної сприйнятливості.
Тригерами є, швидше за все, віруси. Аргументи такі:
1) багато вірусів, зокрема гепатотропні віруси (ті, що розмножуються в печінці) часто викликають явища аутоімунності, що нагадують явища аутоімунітету, що спостерігаються при аутоімунному гепатиті;
2) деяким справжнім аутоімунним гепатитам передують вірусні інфекції, такі як кір, цитомегаловірус або віруси Епштейна Баара, а також вірусні гепатити А або С;
3) іншими класичними тригерами є наркотики. Дійсно, певні препарати звинувачують у пошкодженні печінки, що імітує аутоімунний гепатит.
Особливо це стосувалось оксифенізатину, препарату, що застосовується для лікування запорів, деяких гіпертонічних препаратів, найвідомішим з яких є тінілова кислота, препарат, який з цієї причини вилучається з ринку вже кілька років. Зовсім недавно деякі статини, деякі антибіотики та деякі протизапальні препарати несли відповідальність за пошкодження печінки, що імітують аутоімунний гепатит.
Однак у всіх цих ситуаціях відміна препарату завжди супроводжувалася регресією ознак аутоімунного гепатиту.
Другим важливим фактором запуску захворювання є генетична сприйнятливість.
Однією з систем контролю імунітету є генна система людського лейкоцитарного антигену (HLA). Це набір генів, присутніх у хромосомі 6 у комплексі, який називається "основний комплекс гістосумісності".
Ця система виявляє значну генетичну мінливість. Він містить дуже велику кількість генів, що кодують білки, роль яких полягає у поданні імунній системі (лімфоцити, макрофаги) молекул, що належать вірусам, бактеріям або ксенобіотикам.
Іншими словами, якщо характерний для людини білок або пептид HLA не в змозі належним чином подати мікробний пептид до імунної системи, імунна відповідь не відбудеться; отже, запалення не виникне.
З іншого боку, можна уявити протилежну ситуацію: деякі особи мають дуже ефективні молекули HLA, здатні подавати мікробні пептиди до імунної системи. У цій ситуації імунна система реагуватиме оптимально і дозволить остаточну елімінацію мікробного пептиду.
У проміжних ситуаціях можна уявити, що мікробний антиген буде представлений таким чином, що реакція імунної системи буде ініційована, але недостатня для остаточного усунення антигену. У цій ситуації створюється хронічна запальна реакція: це хронічний аутоімунний гепатит.
Певні молекули HLA (звані HLA DR3, DR4), як правило, асоціюються з аутоімунним гепатитом. Група HLA DR3 часто асоціюється з важким гепатитом, молекули HLA DR4 з менш важким гепатитом.
Як ми бачили вище, ми бачимо, що сама імунна система - незалежно від молекул HLA - відіграє вирішальну роль. Паралізована імунна система, яка спостерігається при певних імунних дефіцитах, первинних або набутих (придбані засоби шляхом хіміотерапії, імунодепресивної терапії) захищає від настання аутоімунітету.
Останні аргументи наводяться в дослідженнях в пробірці і у природніх умовах що показує, що певні популяції лімфоцитів, що називаються CD4 + CD25 +, регуляторні лімфоцити, можуть брати участь у появі аутоімунітету. Це було показано при аутоімунних захворюваннях, таких як системний червоний вовчак, а також аутоімунних гепатитах.
Клінічні та біологічні характеристики
Аутоімунний гепатит частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. Однак це відбувається у обох статей, зачіпаючи всі етнічні групи, що трапляються як у дитинстві, так і в зрілому віці.
Аутоімунний гепатит можна діагностувати за різних обставин. В основному, діагноз виникає в умовах коливання та хронічного підвищення рівня активності трансаміназ у сироватці крові.
Збільшення рівня сироваткових трансаміназ було відзначено через те, що було зроблено плановий аналіз крові або тому, що певні симптоми привертали увагу, такі як втома. У 10-15% випадків у пацієнтів спостерігаються значні ураження печінки, що характеризуються жовтяницею та значним підвищенням активності трансаміназ у сироватці крові та низьким рівнем протромбіну, що свідчить про фульмінантний гепатит.
Ми навчаємо студентів та спеціалістів на тренуванні, що аутоімунний гепатит - це діагноз виключення, але про який потрібно говорити щоразу перед підвищенням рівня трансаміназ, оскільки ігнорування цього діагнозу може бути фатальним для пацієнта, тоді як рання діагностика, враховуючи ефективність кортикостероїдів та імунодепресантів, призводить до одужання.
У пацієнта з хронічним помірним підвищенням рівня трансаміназ діагноз базується на таких 3 елементах:
1) немає звичної причини для підвищення рівня трансаміназ: немає ліків, токсикантів, жодної відомої вірусної хвороби, маркери вірусного гепатиту В і С відсутні, відсутні генетичні метаболічні захворювання (дефіцит альфа1 антитрипсину, Вільсона) захворювання, гемохроматоз та ін.);
2) спостерігається збільшення гамма-глобулінів, зокрема імуноглобулінів G, що перевищують верхню межу лабораторних норм у 1,2 рази. Однак у 10% випадків цього збільшення не відзначається;
3) у більшості пацієнтів є аутоантитіла. Слід зазначити два важливі факти. Ці аутоантитіла виявляються методами імунофлуоресценції, що проводяться в певних спеціалізованих лабораторіях.
Аутоантитіла, виявлені за допомогою імунофлюоресценції, - це антинуклеарні антитіла, антигладкові м’язові антитіла, анти-LKM-антитіла (або антитіла до мікросом печінки проти мікросоми). Метод імунофлюоресценції також виявляє антимітохондрійні антитіла. Деякі антитіла не виявляються методами імунофлуоресценції. Іншими словами, слід використовувати деякі спеціальні прийоми.
Ці антитіла є так званими антитілами проти SLA для “розчинного печінкового антигену”. Ці антитіла виявляються методами Elisa або Western Blot. У 10% випадків ці антитіла є єдиними, що виявляються при аутоімунному гепатиті. Іншими словами, негативні результати імунофлюоресценції не обов'язково означають відсутність аутоімунного гепатиту.
Залежно від цього типу антитіл, віку появи можна виділити 2 основні типи аутоімунних: гепатит 1 типу, що характеризується наявністю антиактинових антитіл, антитіл проти SLA. Цей тип аутоімунного гепатиту зустрічається в будь-якому віці, але особливо у дорослих. Відповідь на терапію кортикостероїдами дуже поширена.
Аутоімунний гепатит 2 типу характеризується наявністю антитіл, спрямованих проти ендоплазматичного ретикулума (мікросома печінки або антитіло до ЛКМ та антитіло до цитозолю печінки). Цей тип гепатиту зустрічається майже виключно у дітей, виключно після статевого дозрівання. Хвороба, як правило, важча і менш добре реагує на прийом кортикостероїдів та імунодепресантів.
Якщо діагноз аутоімунного гепатиту не поставлений швидко, якщо діагноз пізній, може виникнути цироз (цироз - це незворотний стан печінки, що характеризується значним фіброзом печінки та дезорганізованою архітектурою, що робить печінку нездатною нормально функціонувати) або важкий гепатит що може призвести до смерті. У цих двох ситуаціях трансплантація печінки стає єдиним засобом у короткостроковій чи довгостроковій перспективі.
Біопсія печінки є важливим обстеженням для діагностики аутоімунного гепатиту, необхідного для первинної діагностики; ураження справді характерні: вони розташовані в печінковій часточці, навколо портального простору і створюють те, що називають інтерфейсним гепатитом, який також називають поштучно некроз. Персистенція запалення в портальному просторі та в перипортальній зоні є єдиним елементом, що дозволяє судити про тривалість лікування (лікування довічне чи ні).
Пов’язаний синдром, який також називають синдромом варіанта або синдромом перекриття (французькою мовою, синдром перекриття) Десять - 15% первинного біліарного цирозу пов’язано з явними ознаками аутоімунного гепатиту. Розпізнавання цих форм є важливим, оскільки їх лікування засноване як на лікуванні первинного біліарного цирозу урсодезоксихолевою кислотою, так і на лікуванні аутоімунного гепатиту кортикостероїдами або імунодепресантами.
Діагностичні критерії цього варіанту такі: по-перше, це основні критерії аутоімунного гепатиту, а саме:
1) підвищена активність трансаміназ, що перевищує 5 разів верхню межу норми, незважаючи на продовження лікування урсодезоксихолевою кислотою;
2) збільшення імуноглобулінів більше 20 г/л або наявність антигладких м’язових антитіл у вигляді антиактинових антитіл або анти-SLA антитіл;
3) наявність інтерфейсного гепатиту, характерного для аутоімунного гепатиту.
Повинні відповідати всі критерії первинного біліарного цирозу, а саме:
1) синдром біохімічного холестазу (збільшення лужної фосфатази більше ніж у 2 рази верхньої межі норми);
2) наявність антимітохондріальних антитіл;
3) існування деструктивного лімфоцитарного холангіту при гістопатологічному дослідженні печінки. Найчастіше обидва захворювання виражаються одночасно. Рідше аутоімунний гепатит виникає через кілька місяців - кілька років після діагностики первинного біліарного цирозу. У цьому випадку діагноз аутоімунного гепатиту часто не розпізнається, перебіг розглядається як загострення первинного біліарного цирозу, що є виправданим для трансплантації печінки.
Аутоімунний гепатит асоціюється з первинним склерозуючим холангітом у 10-20% випадків. Така ситуація частіше зустрічається у дітей, ніж у дорослих.
Діагноз можна поставити лише за наявності видимих фіброзно-облітеруючих уражень під час холангіографії або МРТ жовчних проток.
Це означає, що будь-який аутоімунний гепатит повинен мати під час первинної оцінки та під час подальшого спостереження МРТ жовчних проток. Це поняття недавнє. Це ставлення виправдане, оскільки МРТ жовчних проток є простим та неінвазивним дослідженням, на відміну від пер-ендоскопічної холангіографії, яка була єдиною можливою деякий час тому.
Лікування
Лікування аутоімунного гепатиту базується на призначенні преднізолону окремо або в поєднанні з азіатоприном або мофетилом мікофенолатом. Ці два останні препарати дозволяють швидко зменшити та припинити терапію кортикостероїдами.
Азатіоприн та мікофенофенолат мофетил є основним засобом лікування захворювання. Це допомагає запобігти довготривалим ускладненням терапії кортикостероїдами, особливо остеопорозу.
Початкові дози преднізону становлять у середньому від 20 до 50 мг на добу та від 1 до 2 мг на кілограм ваги у дітей. Коли комбінація кортикостероїдів та азіотіоприну використовується як фонове лікування, добові дози становлять близько 10 мг та від 50 до 200 мг.
Як тільки нормалізація трансаміназ та імуноглобулінів досягається, терапію кортикостероїдами можна припинити (як правило, через два роки лікування), а азіатіоприн та мікофенолат мофетил слід продовжувати у дозах відповідно 50 - 200 мг на день та 1 - 2 г на день.
У ситуаціях, коли існує резистентність до терапії кортикостероїдами, можна спробувати ввести циклоспорин. Він досяг повних ремісій.
Синдроми, що перекриваються, включають як введення урсодезоксихолевої кислоти, так і кортикостероїдів у поєднанні з азіатіоприном або мофетилом мікофенолату.
Ключові моменти та резюме
Аутоімунний гепатит - це запальне захворювання печінки, яке може виникнути в будь-якому віці.
Діагноз повинен бути поставлений у разі будь-якого хронічного підвищення рівня трансаміназ, яке не стосується звичайної причини, зокрема вірусної.
Діагноз ґрунтується - крім підвищення рівня трансаміназ - на підвищенні гаммаглобулінів, наявності аутоантитіл та даних біопсії печінки, що показують гепатит, відомий як лімфоплазматичний інтерфейс.
Антитіла, виявлені методами імунофлюоресценції, присутні у 85-90% випадків. Подальший запит на антитіла проти SLA завжди повинен бути вказаний за відсутності антитілових антитіл.
10-15% пацієнтів з первинним біліарним цирозом або первинним склерозуючим холангітом мають аутоімунний гепатит.
Останнє важливе: Аутоімунний гепатит - це захворювання, яке можна вилікувати введенням кортикостероїдів та імунодепресантів. Однак ці процедури слід продовжувати загалом протягом усього життя, щоб уникнути рецидивів.