Аутоімунний панкреатит - Swiss Medical Journal
резюме
Аутоімунний панкреатит є окремою формою хронічного панкреатиту. Він часто проявляється жовтяницею та масою підшлункової залози, пов’язаною з екзокринною та ендокринною недостатністю підшлункової залози. Гістологічно спостерігається лімфоплазмоцитарний інфільтрат та фіброз. У сироватці крові спостерігається збільшення рівня IgG4 та деяких аутоантитіл. Хвороба швидко реагує на терапію кортикостероїдами в 70-80% випадків.
За відсутності єдиних діагностичних критеріїв діагностика аутоімунного панкреатиту залишається складною. Зокрема, диференціальний діагноз з раком підшлункової залози або жовчних шляхів представляє справжню проблему. Щоб уникнути непотрібних резекцій підшлункової залози при легко виліковних захворюваннях легкого ступеня, існує нагальна потреба отримати більш точні діагностичні критерії, які є предметом міжнародного консенсусу.
Вступ
Хоча перші випадки хронічного панкреатиту, сумісні з діагнозом аутоімунного панкреатиту, були описані Ball 1 у 1950 р. Та Sarles 2 у 1961 р., Концепція аутоімунного панкреатиту була офіційно встановлена в 1995 р. В Японії. 3 Це хронічний панкреатит, який відрізняється від алкогольних, генетичних або ідіопатичних порушень і включає можливі аутоімунні механізми. Про це свідчить наявність підвищених рівнів IgG4 у сироватці крові, (суперечлива) наявність різних аутоантитіл, відповідь на лікування стероїдами та залучення інших органів, таких як слинні залози, щитовидна залоза або щитовидна залоза. Основною проблемою є розрізнення раку підшлункової залози або жовчних проток. Зовсім недавно була запропонована друга форма захворювання, аутоімунна етіологія якої залишається, однак, дуже суперечливою. 4 Це форма ураження гранулоцитарним епітелієм (GEL-позитивна). Він відрізняється від класичної форми клінічно, гістологічно, імунологічно та епідеміологічно. Відсутній в Азії, він становить до 50% випадків у Європі та США. У цьому огляді ми в основному опишемо класичну форму захворювання. Абзац буде присвячений новій GEL-позитивній формі.
Епідеміологія
Поширеність та частота розвитку аутоімунного панкреатиту серед загальної популяції невідома. Це пов’язано з тим, що це рідкісне захворювання нещодавнього опису, діагностичні критерії якого ще не є предметом міжнародного консенсусу. Більшість випадків аутоімунного панкреатиту повідомляється нам з Далекого Сходу (Японія, Корея). На Заході хвороба все ще часто зустрічається на резекційному шматочку при підозрі на аденокарциному підшлункової залози. Зокрема, в італійських серіалах це стосується понад 26% резекцій. У японських, корейських та італійських колективах хронічного панкреатиту аутоімунний панкреатит становить 5-10% випадків. 27 із 254 пацієнтів (11%) у серії пацієнтів із діагнозом хронічного панкреатиту в США насправді мали аутоімунний панкреатит. Нарешті, до 40% ідіопатичного панкреатиту мають клінічні або біохімічні ознаки, сумісні з аутоімунним панкреатитом. 7 Хвороба вражає чоловіків у понад двох третинах випадків протягом сьомого десятиліття. Також були описані педіатричні випадки. 8
Клінічна презентація
Симптоми аутоімунного панкреатиту неспецифічні. В Японії найпоширенішим клінічним проявом є безболісна жовтяниця (> 80%), спричинена масою в голові підшлункової залози, що перешкоджає загальній жовчній протоці. 9 Часто на першому плані холангіт. У 30-50% пацієнтів спостерігається біль у животі. Симптомами можуть бути більші ублюдки з астенією, лихоманкою, втратою ваги (35% випадків) або болями в попереку. 15% пацієнтів протікають безсимптомно. Симптоми залежать від локалізації захворювання, яке може бути вогнищевим або дифузним. Екзокринна недостатність підшлункової залози часто присутня, і до 80% пацієнтів страждають на цукровий діабет у певний момент захворювання. 10
Аутоімунний панкреатит у його класичній формі часто асоціюється з холангітом, (двостороннім) набряком підщелепних залоз, ксеростомією або ксерофтальмією. Гістологічна участь цих проявів подібна до участі підшлункової залози. Отже, аутоімунний панкреатит є складовою системного захворювання IgG4. Нарешті, у літературі повідомлялося про випадки аутоімунного панкреатиту, пов’язаного з аденокарциномою підшлункової залози. 13-15, однак на цей час недостатньо доказів того, що аутоімунний панкреатит збільшує ризик розвитку аденокарциноми підшлункової залози.
Макроскопічний вигляд та гістологічні ураження
Аутоімунний панкреатит може охоплювати весь орган, або він може представляти собою одиночну масу, найчастіше головки підшлункової залози, імітуючи таким чином новоутворення. Також були описані ураження тіла, хвоста або множинні ураження.
Гістологічно розрізняють інтерстиціальний та перидуктальний лімфоплазмоцитарний інфільтрат, фіброз (фіброз у нерегулярних спіралях - сториформний фіброз) та облітеруючий перифлебіт. Плазматичних клітин з IgG4 багато.
Лабораторні обстеження
Підвищення рівня ферментів підшлункової залози є непостійним і не має місця в діагностиці захворювання. Може бути холестаз - пов’язаний або з пошкодженням підшлункової залози, або з ураженням жовчних шляхів. У пацієнтів з аутоімунним панкреатитом часто спостерігається підвищення рівня IgG4 у сироватці крові. Застосовуючи граничну межу 135 мг/дл, Hamano et al. повідомили про чутливість 95% та специфічність 97%. 16 європейських та американських досліджень повідомляють про нижчу чутливість (54-71%) при все ще високій специфічності. 17,18 Роль IgG4 у патогенезі та фізіопатології захворювання не ясна.
Серед аутоантитіл, які можуть бути присутніми, слід назвати анти-ядерні антитіла (40-64% випадків), ревматоїдний фактор (25% випадків), анти-лактоферинові антитіла (75%) та анти-Карбонова ангідраза II типу (55 %). Жодне з цих антитіл не є специфічним для захворювання.
Візуалізація
Найчастіше описуване зображення при аутоімунному панкреатиті - це «ковбасна підшлункова залоза», дифузне збільшення цілої залози з гіпоінтенсивним периферичним кордоном при ін’єкційній КТ (50% випадків). Певна кількість пацієнтів має одну масу підшлункової залози, ізо- або гіпоінтенсивну, що накладає її на рак підшлункової залози (форма "pseudotumorale").
Ендоскопія дозволяє детально візуалізувати паренхіму та протоки підшлункової залози, а також позапечінкові жовчні протоки (рис. 1). Його можна поєднувати з тонкою голкою аспірацією або біопсією. Звичайна цитологія/гістологія виявляється неспецифічною, проте діагностичний вихід біопсії значно збільшується у поєднанні з імунофарбованим препаратом IgG4. Біопсія (голка 19G) дозволяє оцінити архітектуру тканини, але представляє велику кількість ускладнень (крововилив, панкреатит). Це не поширюється на ураження головки підшлункової залози (трансдуоденальна пункція, яку важко виконати). Біопсія ампули Ватера з імунозабарвленням на IgG4 представляє цікаву альтернативу, якщо підшлункова залоза недоступна для пункції. Специфічність відмінна (100%), проте чутливість низька (53%). 19
МРТ-холангіографія може візуалізувати зміни, типові для аутоімунного панкреатиту, а саме вогнищевий або дифузний стеноз протоки Вірсунга, а також зникнення вторинних гілок. Він виявляє стеноз жовчних проток. ERCP (ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія) рекомендується азіатськими рекомендаціями як метод вибору для візуалізації біліопанкреатичного дерева. 20,21 Однак його використання як діагностичного засобу має бути обмеженим у випадках, коли МРТ протипоказана, або у випадках, коли розглядається терапевтичне втручання (жовчний дренаж стентом).
Діагностичний
Діагностичні критерії відрізняються на Сході та Заході і підлягають регулярному коригуванню та консенсусу. Основні суперечки стосуються важливості стероїдної відповіді, участі позашлункової залози та ERCP як діагностичних інструментів. Основною проблемою є не відкладати виявлення злоякісної пухлини підшлункової залози або жовчовивідних шляхів.
Японське товариство підшлункової залози першим запропонувало діагностичні критерії у 2002 році, переглянуті у 2006 та 2009 роках (табл. 1). 20,22 Вони засновані на конкретних змінах у візуалізації, серологічних та гістологічних свідченнях. Наявність позашлункових уражень або відповідь на стероїди не є критерієм.
Японські діагностичні критерії
У 2006 році клініка Майо створила власні діагностичні рекомендації, відомі як критерії HISORt (гістологія, візуалізація, серологія, залучення інших органів та відповідь на терапію) (табл. 2). 18 Ці критерії включають, зокрема, наявність позапанкреатичної участі, а також відповідь на стероїди.
Критерії HISORt (клініка Майо)
Нарешті, азіатські діагностичні критерії, близькі до японських, спільно запропоновані корейськими та японськими експертами обережно визнають відповідь на стероїди діагностичним критерієм після виключення раку підшлункової залози (табл. 3). 21
Азіатські критерії (японський та корейський консенсус)
Гелепозитивний аутоімунний панкреатит: аутоімунний панкреатит або захворювання окремо ?
Гонолулуська консенсусна конференція (листопад 2009 р.), В якій взяли участь японські, корейські, європейські та північноамериканські експерти, спробувала стандартизувати номенклатуру хвороби. Таким чином, 24 західні експерти запропонували назвати класичну форму (LPSP): аутоімунний панкреатит 1 типу та GEL-позитивну форму (IDCP): аутоімунний панкреатит 2 типу. Аутоімунна етіологія GEL-позитивної форми була поставлена під сумнів японськими експертами (відсутність позаорганічного залучення, відсутність аутоантитіл, ледь сугестивна гістологія з наявністю нейтрофілів), які вважають, що це може бути окремою хворобою. Не вдалося досягти консенсусу.
Лікування
Системні стероїди є вибором лікування аутоімунного панкреатиту. Початкова доза преднізолону становить 30-40 мг протягом чотирьох тижнів з наступним зменшенням на 5 мг щотижня. Реакція часто драматична з дозволом клінічних ознак, імунологічних показників та візуалізації змін протягом дуже короткого періоду часу (приблизно два тижні). Описані випадки регресу фіброзу 25 та корекції ендокринної недостатності 26.
Рекомендується робити візуалізацію протягом двох-чотирьох тижнів після початку лікування. 27 Нездатність реагувати на стероїди свідчить про рак підшлункової залози або якусь іншу форму хронічного панкреатиту.
У 20-30% пацієнтів спостерігається рецидив захворювання при відміні або зупинці стероїдів. Для цих пацієнтів було запропоновано підтримуючу стероїдну терапію. 28 Роль імуномодуляторів (азатіоприн, мікофенолат мофетил) у стероїдно-залежних випадках досі не вивчалась у рандомізованих контрольованих дослідженнях, але в даний час їх використання рекомендується. 27
Висновок
Аутоімунний панкреатит - це форма хронічного панкреатиту, яку на Заході досі занадто часто ігнорують. Його діагностика важка, особливо для локалізованих форм, що імітують новоутворення підшлункової залози або жовчі. Хвороба дуже добре реагує на стероїди.
На сьогоднішній день не існує одностайних діагностичних критеріїв. Крім того, в Європі та США описаний варіант аутоімунного панкреатиту, який відрізняється (GEL-позитивний аутоімунний панкреатит) від класичної східної форми і аутоімунне походження якого викликає сумніви. Яким би не був патогенез GEL-позитивної форми, він повинен враховуватися при диференціальному діагнозі.
Кращий опис двох форм захворювання, відкриття нових сироваткових маркерів, а також еволюція методів візуалізації, безсумнівно, дадуть змогу отримати більш точні діагностичні критерії та призведуть до міжнародного консенсусу. ■
Практичні наслідки
> Аутоімунний панкреатит повинен бути частиною диференціальної діагностики хронічного панкреатиту неясного походження або маси підшлункової залози
> Діагноз заснований на клінічних та візуалізаційних, серологічних та гістологічних елементах
> Ендоскопія - обраний метод візуалізації для діагностики захворювання. Це дозволяє збирати цитологічний/гістологічний матеріал
> Хвороба реагує на стероїди в більшості випадків
Бібліографія
Анотація
Аутоімунний панкреатит (АІП) являє собою окрему форму хронічного панкреатиту, спочатку описаний в Японії, але в даний час повідомлений у всьому світі. AIP часто має обструктивну жовтяницю/масу підшлункової залози, а також екзокринну та ендокринну недостатність підшлункової залози. Гістологічно він характеризується лімфоплазмоцитарним інфільтратом з фіброзом. Хвороба легко реагує на стероїди в 70-80% випадків.
Враховуючи відсутність уніфікованих діагностичних критеріїв, діагностика ПДІ виявляється важкою. Зокрема, розрізнення AIP від раку підшлункової залози або жовчовивідних шляхів залишається складним завданням. Щоб уникнути непотрібних резекцій при доброякісному і легко виліковному стані, терміново слід уточнити діагностичні критерії та досягти міжнародного консенсусу.