Бактеріальна пухлина тонкої кишки - Swiss Medical Review

резюме

Переростання бактерій характеризується надмірною кількістю бактерій у тонкому кишечнику та порушенням всмоктування. Симптоми травлення можуть бути неприємними, особливо у літніх людей. Діарея, гази та симптоми та ознаки, пов'язані з мальабсорбцією (стеаторея, макроцитарна анемія), є найбільш частими клінічними проявами. Через симптоматику, поширену при целіакії, непереносимості лактози або навіть подразнюваному кишечнику, рекомендується систематичний скринінг на наявність факторів, схильних до розростання бактерій. Ці фактори бувають або анатомічними (стеноз, сліпа петля), або функціональними (кишкова гіпомотильність, ахлоргідрія). Тест на водневе дихання із закінченням терміну дії є найбільш широко застосовуваним методом діагностики, хоча він не стандартизований. Лікування складається з усунення схильних факторів та антибіотикотерапії широкого спектру дії.

Вступ

Розростання бактерій (PB) характеризується надмірною кількістю бактерій у тонкому кишечнику (> 10 5 КУО/мл), які можуть спричинити порушення всмоктування. 1-5 Це може бути безсимптомно або проявлятися як травні симптоми з/або порушенням всмоктування. Клінічно важко відрізнити PB від інших захворювань органів травлення, таких як целіакія, непереносимість лактози або дратівлива кишка. У цій статті ми обговоримо патофізіологію, діагностичний підхід та терапевтичні методи ПБ. Ми також обговоримо спірні асоціації між АТ, подразненою кишкою та хронічним використанням інгібіторів протонної помпи (ІПП).

Визначення

Флора кишечника різниться за складом і кількістю вздовж травного тракту. У проксимальній кишці бактерії є переважно грампозитивними та факультативними аеробними бактеріями, на відміну від дистальної кишки та товстої кишки, де переважають грамнегативні анаеробні бактерії. 1,2,5 Щільність бактерій зростає з 10 3 КУО/мл кишкового вмісту в проксимальній кишці, до 10 8 КУО/мл у ілеоцекальному клапані та до 10 12 КУО/мл у товстій кишці. 1 Кислотність шлунку та перистальтика кишечника зменшують кількість бактерій у проксимальній частині тонкої кишки. Ілеоцекальний клапан обмежує доступ бактерій товстої кишки до клубової кишки. 1-5 За наявності PB в проксимальній кишці виявляється надлишок бактерій, що перевищує 10 5 КУО/мл. 1,2,5 Флора, виділена при аспірації тонкої кишки, складається з ротових і товстокишкових бактерій, серед інших: Streptococcus sp, Escherichia coli, Bacteroides sp, Staphylococcus sp, Klebsiella sp. 1.5

Нормальна флора кишечника відіграє центральну фізіологічну роль. Патологічний надлишок бактерій у тонкому кишечнику споживає вуглеводи, зменшує абсорбційну здатність ентероцитів та знекон'югує жовчні кислоти. Анаеробні бактерії також споживають вітамін В12. Отже, PB може призвести до діареї та/або стеатореї, порушення всмоктування вуглеводів, ліпідів, білків, жиророзчинних вітамінів та вітаміну B12. 1-4 Гази, що утворюються при бродінні вуглеводів, викликають типове здуття живота і метеоризм, пов'язані з PB.

Схильні фактори

Факторами, що схильні до PB, є або погіршення нормальних захисних механізмів господаря, або надмірне бактеріальне забруднення (табл. 1). Ахлоргідрія, як лікарська, так і хірургічна, сприяє розвитку РВ. Застій кишечника, що виникає в результаті гіпомотилії, може бути як анатомічним, так і функціональним.

Фактори, що схильні до розростання бактерій

бактеріальна

Клінічні прояви

PB може протікати безсимптомно. Частіше це проявляється як діарея, втрата ваги, здуття живота, біль у животі та гази. 1-4 Може бути стеаторея. Недоїдання можливе у важких випадках, особливо тоді, коли до цього сприяє схильний фактор, наприклад, після шлункового шунтування, хвороби Крона або на короткій кишці. 1-5 Ще однією серйозною презентацією РВ є дефіцит жиророзчинних вітамінів, який іноді трапляється як сутінкова сліпота (дефіцит вітаміну А) або порушення функції метаболізму кісток (дефіцит вітаміну D). Дефіцит вітаміну В12 також може проявлятися.

Суперечливим ускладненням ПБ є подразнювана кишка. Ця гіпотеза заснована на ролі кишкової флори в подразненому кишечнику. Проспективне дослідження Primental et al. 6, включаючи пацієнтів з діагнозом подразненого кишечника, показали, що у 78% з них АТ було виявлено на лактулозному дихальному тесті, а 48% (р. 7, ставлячи під сумнів достовірність лактулозного дихального тесту, не показали зв'язку між РВ та подразненою кишкою. 3,8 пропонують ще одну гіпотезу: пацієнти з подразненою кишкою приймають більше ІПП і, отже, мають більший ризик розвитку РВ. Дослідження зв’язку між АТ та подразненою кишкою слід проводити, зокрема, з урахуванням прийому ІПП.

Бухгалтерський баланс

Симптоми PB є загальними для інших захворювань органів травлення, таких як целіакія, непереносимість лактози та дратівлива кишка. Це означає, що слід систематично проводити пошук факторів, схильних до PB. Однак ці фактори іноді відсутні. Клінічне обстеження може виявити ознаки гіпотрофії та схильні фактори до PB. У біологічній оцінці розглядаються електролітні порушення внаслідок діареї, макроцитарної анемії та авітамінозу. З метою виключення анатомічних відхилень, а також інших захворювань органів травлення проводиться езогастродуоденоскопія (рисунок 1) з біопсіями дванадцятипалої кишки (пошук целіакії або інфекції, такої як лямблії лямблій), доповнена, якщо необхідно, візуалізацією черевної порожнини (транзитна тонка кишка, абдомінальна КТ). сканування, ентеро-МРТ).

Спеціальні тести

Для діагностики РВ доступно кілька методів. Чутливість та специфічність цих методів залишаються змінними. 1,3 Безпосереднє обстеження на культурі аспірації тонкої кишки вважається золотим стандартом. 1-5 Кількість бактерій> 10 5 КУО/мл та/або товста кишка флора вважаються діагнозом ПБ. 1,2,4 Однак це обстеження є інвазивним і вимагає великих ресурсів. Тому непряме дослідження за допомогою дихального випробування воднем із вичерпаним терміном дії найчастіше використовується через його простоту. 9,10 Він заснований на тому, що в організмі людини лише бактеріальний метаболізм вуглеводів виробляє водень. У випадку PB, проксимальна міграція бактерій дозволяє раннє бродіння вуглеводів. 4,9,10 Вироблений водень потім швидко всмоктується і видихається. Таким чином, можна виміряти концентрацію видихуваного водню, яка є високою у випадку PB. На практиці застосовують два дихальних тести: один - на глюкозу, а другий - на лактулозу. На жаль, ці іспити не мають стандартизації.

Тест на глюкозу вважається позитивним, коли після його введення спостерігається збільшення понад 10-20 ppm водню. Пік водню видно на ранніх стадіях тоничної залози, а пізніше - на клубовій кишці (рис. 2). Чутливість та специфічність цього тесту варіюються від 27 до 93% та 30 до 86% відповідно. 1,10 Обмеженням випробування на водневий проміжок є те, що приблизно 20% населення виробляє метан замість водню. 9.10

Лактулоза не всмоктується в тонкому кишечнику, і в цьому випадку можна виміряти не лише АТ, а й час транзиту ороцекалів. У PB видно ранній пік водню, а також пізній і тривалий пік, який відповідає проходженню лактулози в товсту кишку (рис. 3). За відсутності цих двох чітких піків неможливо відрізнити PB від ферментації товстої кишки з швидким транзитом. Чутливість та специфічність цього обстеження складають відповідно від 17 до 89% та від 44 до 100%. 1.10

Врешті-решт, згадаємо, що у присутності PB тест з водною речовиною, якій закінчився термін дії лактози 9.10, показує ранній пік водню, що закінчився, протягом години після початку дослідження (рис. 4).

Терапевтичні методи

На першому етапі важливо забезпечити адекватне споживання їжі. Фактори, що сприяють PB, повинні бути усунені. Анатомічні відхилення іноді доступні для ендоскопічної або хірургічної корекції. 1-5 Прокінетику вивчали для пацієнтів з гіпомотилією кишечника. При низьких дозах октреотид збільшує поширення кишкових перистальтичних хвиль і успішно застосовується при РВ у пацієнтів зі склеродермією. 1 Однак широка користь прокінетиків не продемонстрована. 1,5 Наркотики, що пропагують PB, також слід відмінити, коли це можливо. 8,11 Дієта з низьким вмістом вуглеводів, без лактози та високим вмістом ліпідів зменшує ферментативні субстрати. 1,2 Також пропонується зменшення кількості бактерій шляхом повторних продувок, таких як поліетиленгліколь. 12

Антибіотики, що застосовуються при переростанні бактерій

Рецидив PB є загальним явищем. Нещодавнє дослідження 18 оцінило частоту рецидивів після курсу антибіотиків та пов'язані з цим стани. Через три, шість та дев'ять місяців частота рецидивів становила 12,6%, 27,5% та 43,7% відповідно. Похилий вік, стан після апендектомії та хронічне застосування ІПП були пов’язані з рецидивом РВ. Після першого лікування слід проводити новий пошук РВ, коли симптоми повторюються. Другий курс того самого або інших антибіотиків є обґрунтованим у разі підтвердженого рецидиву. 1,5,18 У певних ситуаціях періодична антибіотикотерапія представляється необхідною з ризиком розвитку бактеріальної стійкості та недоліком побічних ефектів цих методів лікування.

Висновок

Зіткнувшись із клінічною підозрою на РВ, для проведення наших досліджень необхідне ретельне дослідження факторів, що сприяють. Наші методи діагностики далекі від досконалості, але тест на водневий проміжок залишається найбільш прийнятним тестом у щоденній практиці. Для лікування РВ доступно декілька антибіотиків широкого спектру дії, але ми наразі не маємо загальних рекомендацій щодо їх вибору. На додаток до лікування антибіотиками, нам також потрібно боротися з харчовими дефіцитами та намагатися усунути фактори, що сприяють ПБ, щоб запобігти його рецидиву. План управління запропонований на рисунку 5.

Практичні наслідки

> Про переростання бактерій слід згадувати перед симптомами травлення у вигляді діареї та метеоризму, а також перед симптомами порушення всмоктування

> Необхідно шукати фактори, схильні до розростання бактерій, включаючи гіпомотильність кишечника та ахлоргідрію.

> Тест на водневе дихання залишається найпростішим рутинним методом діагностики

> Антибіотикотерапія широкого спектру є найефективнішим методом лікування після усунення схильних факторів

Бібліографія

Анотація

Розростання бактерій тонкої кишки (SIBO) - це стан, що характеризується порушенням всмоктування поживних речовин та надмірним вмістом бактерій у тонкому кишечнику. Зазвичай він проявляється діареєю, метеоризмом та синдромом мальабсорбції (стеаторея, макроцитарна анемія). Однак у старості це може протікати безсимптомно. Високий показник підозр необхідний для того, щоб відрізнити SIBO від інших подібних порушень, що виникають, таких як целіакія, непереносимість лактози або синдром подразненого кишечника. Таким чином, необхідний пошук фактору, що схильний. Ці фактори можуть бути анатомічними (стеноз, сліпа петля) або функціональними (кишкова гіпомотильність, ахлоридрія). Тест на водневе дихання є найбільш часто використовуваним діагностичним тестом, хоча він не має стандартизації. Лікування SIBO складається з усунення схильних факторів та терапії антибіотиками широкого спектру дії.