Баріатрична хірургія - Хірургічне лікування ожиріння Метаболічні захворювання

лікування

Баріатрична хірургія? це гілка? мати справу з хірургією? при лікуванні ожиріння.

На відміну від фармакологічних та нефармакологічних методів лікування (дієта, фізичні вправи, голковколювання), які корисні лише пацієнтам із легким або середнім ступенем ожиріння (ІМТ 2), хірургічне лікування є найефективнішим методом боротьби з патологічним ожирінням (ІМТ> 40 кг/м 2). Хірургічне втручання застосовується лише в окремих випадках, коли інші методи лікування вичерпані: дієта, спорт, психотерапія, анорексигенні ліки (з похідними амфетаміну, що мають множинні побічні ефекти), інгібітори ліпази (орлістат - Ксенікал), поведінкова терапія, терапія можливих ендокринних розладів (гіпотиреоз).

Терапевтичні варіанти в хірургія ожиріння є:

  • встановлення ендогастрального балона
  • шлунковий бандаж (лапароскопічне кріплення перигастрального кільця)
  • шлунковий рукав (лапароскопічна поздовжня гастректомія)
  • вертикальна стрічкова гастропластика (VBG)
  • біліопанкреатична диверсія
  • шлунковий шунтування
  • трансоральна гастропластика (TOGA) - під ендоскопічним керівництвом на рівні шлунка вводять ряд затискачів, які переставляють архітектуру шлунка

Залежно від процедури, хірургічні методи можуть бути обмежувальними (спроби зменшити споживання їжі), мальабсорбтивними (спроби зменшити поглинання поживних речовин, зберігаючи при цьому споживання їжі) та змішаними/комбінованими (обмежують споживання їжі та зменшують площу травного всмоктування).

Що стосується резервуарної ємності шлунка, вона може бути модифікована оборотно (ендогастральний балон або перигастральне кільце) або безповоротно (вертикальна гастропластика з пов’язкою, поздовжня шлункова шлунка, шунтування шлунка).

Це малоінвазивний метод хірургічного лікування ожиріння, який передбачає введення під ендоскопічним керівництвом та анестезією силіконового балона в шлунок. Силіконову систему можна надувати сольовим розчином на різних рівнях, займаючи таким чином змінні частини шлунка. При дуже низькій шлунковій здатності у пацієнтів, яким вигідна ця процедура, апетит буде знижений, оскільки шлунок завжди буде розслабленим завдяки силіконовому балону. Статистично люди з ожирінням з ендогастральним балоном втрачають близько 4 кг на місяць. Великим недоліком методу є те, що балон можна тримати в шлунку лише 6-8 місяців, і протягом цього часу для пацієнта дуже важливо засвоїти здоровий спосіб життя (дієта, спорт), щоб він міг продовжувати боротьбу із зайвою вагою. В іншому випадку результати можна легко втратити.

Перев'язка шлунка є обмежувальним методом лікування і полягає в лапароскопічному кріпленні регульованого силіконового кільця шляхом міні-надрізів у верхній частині живота. Кільце розміщується у верхній частині шлунка, таким чином зменшуючи проходження їжі (до 10 мм) і зменшуючи шлункову ємність. Зміна кількості рідини всередині силіконової системи дозволяє динамічно регулювати калібр шлунка: чим щільніше кільце, тим менше обмежується проходження миски через шлунок. Коротше кажучи, шлункове кільце не робить нічого, крім як змушує пацієнтів з ожирінням почуватися ситими після кількох глотків; таким чином, вони значно зменшать кількість споживаної їжі за один прийом їжі. Сформована через кілька ковтків чаша з їжею накопичуватиметься в частині над кільцем (не зможе пройти через невеликий діаметр шлунка на цьому рівні) і розслабить стінки шлунка, створюючи відчуття ситості. Почуття голоду відновиться після того, як їжа перетравиться, тому пацієнт буде мати від 4 до 6 прийомів їжі на день - дієта, необхідна для процесу схуднення.

Процедура є малоінвазивною, але має обмежену ефективність у пацієнтів, які часто вживають невелику кількість висококалорійних продуктів (шоколад, арахіс) або висококалорійних рідин (газовані напої, розтоплене морозиво, сиропи), оскільки вони легко проходять через перигастральне кільце і не обмежені жодним спосіб споживання їжі. У цих пацієнтів проводиться шлунковий шунтування (також лапароскопічний) - метод коротшого замикання травлення, який є більш агресивним з точки зору функції шлунково-кишкового тракту, але є останнім засобом для пацієнтів із патологічним ожирінням, які інакше не можуть бути. контрольоване годування.

Анестетично-хірургічний ризик, пов’язаний із процедурою перев’язки шлунка, є мінімальним, а тривалість госпіталізації та післяопераційного відновлення коротка.

Ця техніка баріатричної хірургії зменшує зайву вагу приблизно на 50% (через 3 роки після операції), решта є прерогативою посилення фізичної активності та збільшення енергоспоживання.

Переваги перев'язки шлунка:

  • кількісне обмеження дієти
  • досягає негативного енергетичного балансу, змушуючи організм використовувати запаси жирової тканини
  • зменшення супутніх захворювань (серцево-судинні страждання, порушення функції дихання, неконтрольований діабет, набряки нижніх кінцівок та хронічна венозна недостатність, порушення опорно-рухового апарату, зміни гормонального балансу, психоафективні розлади)
  • не потребує вітамінних або мінеральних добавок

Недоліки перев’язки шлунка:

  • анестезіохірургічний ризик (хоча і дуже низький)
  • поглинання висококалорійних рідин та макаронних виробів (соків, морозива, шоколадних цукерок) не змінюється
  • дефіцит калорій перетворюється на недоїдання
  • існує ризик порушення рівноваги в харчуванні (гіпо- або авітаміноз)
  • нехтує пропагандою здорового способу життя та правильного харчування

Це також обмежувальний метод баріатричної хірургії, який передбачає створення невеликого шлункового резервуару у верхній частині шлунка (під отвором кардії). Операцію можна проводити як відкритим, так і лапароскопічним підходом. За допомогою степлерів (лінійних і кругових) виготовляється шлунковий мішок, який зв’язується з рештою шлунка лише через невеликий отвір, отриманий перигастральним монтажем нерозтяжної текстильної стрічки або силіконового кільця. Евакуація їжі з шлункового міні-бака буде важкою, що забезпечує раннє відчуття ситості у пацієнтів (що призведе до обмеженого споживання їжі). GBV забезпечує зменшення надмірної ваги на 60% протягом перших 2 років. Незважаючи на те, що він ефективніший, ніж перев’язування шлунка, недоліками GBV є те, що він є більш трудомісткою технікою, безповоротно змінює архітектуру шлунка, не дозволяє регулювати калібр вихідного отвору і існує ризик розширення вузла (що призводить до терапевтичного збою).

Поздовжня резекція шлунка передбачає хірургічне висічення бічної частини шлунка вздовж малого вигину, від кута Гісса до антрального відділу шлунка. Операцію можна проводити лапароскопічно, будучи однією з найновіших малоінвазивних хірургічних методик лікування ожиріння.

Це також обмежувальний метод, механізм обмеження споживання їжі забезпечується:

  • зменшення ємності шлункового резервуару (приблизно на 80%, залишок шлунка має об’єм близько 100 мл) - що змушує пацієнта приймати невеликі та багаторазові прийоми їжі (обов’язковий дезідерат для процесу схуднення)
  • зменшення почуття голоду (шляхом видалення нижньої частини шлунка, який виділяє грелін - гормон, який діє на гіпоталамус і викликає почуття голоду) - тим самим зменшуючи кількість щоденних прийомів їжі
  • рання індукція ситості - швидке наповнення шлунка (який стає зондом ємністю близько 100 мл) призводить до розтягнення його стінок і встановлення ситості. Через втрату функції шлункового резервуару пришвидшується транзит їжі до тонкої кишки, де у присутності посудини з їжею виділяються ентерогормони, які також викликають відчуття ситості.

Як ожиріння з перигастральним кільцем, ті, хто має поздовжню резекцію шлунка, їдять мало, не дуже часто, і швидко втомлюються від того, що мало їдять. Операція на шлунковому рукаві вважається вищою за інші методи, оскільки вона має кращу ефективність (зменшення надмірної ваги на 60% через рік після операції) і не передбачає використання інших матеріалів (кілець, балонів), які можуть викликати місцеві реакції. Тривалість втручання лапароскопічним підходом становить близько 1 години.

Цей хірургічний варіант особливо корисний у пацієнтів, яким є показання до більш складних втручань (шлункове шунтування або біліопанкреатична диверсія), але які неможливо виконати, оскільки супутні захворювання занадто сильно підсилюють ризик анестезуючого хірургічного втручання. Швидка зміна кривої ваги (з подальшим зменшенням супутніх захворювань) та швидке відновлення пацієнта (завдяки лапароскопічному підходу) дозволяють практику радикального втручання в другий хірургічний час, через 6-12 місяців після шлункового рукава.

Шлункове шунтування - це змішана баріатрична хірургічна операція, яка передбачає значне переміщення шлункового резервуару та його анастомоз з тонкою кишкою по Y-петлі (Roux), розташованій дистально від першої частини кишечника, на різній відстані від кута Трейца ( дванадцятипалої кишки згинання). З досвідом лікаря, який добре володіє складними методами лапароскопічної хірургії, шлункове шунтування можна виконувати мінімально інвазивно. Класичний підхід застосовується все рідше.

Це змішана процедура, яка поєднує обмежувальний механізм з мальабсорбційним:

Перед операцією шунтування шлунка супутні захворювання пацієнта слід усунути або покращити. Операція проводиться під загальним наркозом та інтубацією оротрахеї після належного тренування з травлення. Підготуйте пацієнта, індукуючи капноперитонеум, вставте робочі троакари та проведіть шлунковий мішок, а потім анастомозуйте Враховуючи, що операція передбачає зміну безперервності травного тракту, необхідне ретельне післяопераційне спостереження за пацієнтом: наступного дня після операції проводиться контрольне рентгенологічне дослідження (для виявлення можливих ускладнень при анастомозі), тоді пацієнт дотримуватиметься водного режиму. а через 3 тижні він зможе відновити тверду дієту. Контрольне обстеження проводиться через 1, 3, 6, 12 і 24 місяці після втручання.

Показання до шлункового шунтування дають пацієнтам, у яких обмежувальні методи зазнали невдачі (через розлади харчової поведінки або великим споживачам солодощів), або пацієнти з ІМТ понад 50 кг/м 2 - у цій категорії пацієнтів рекомендована операція. у 2 удари: спочатку практикується шлунковий рукав для швидкого зменшення кривої ваги та зменшення супутніх захворювань (для зменшення ризику анестезії-хірургічного втручання), а потім проводиться шунтування шлунка. У разі пацієнтів з надзвичайно високим оперативним ризиком операція може бути виконана в 3 етапи: 1 - встановлення ендогастрального балона, 2 - поздовжня шлункова шлунка та 3 - шлунковий шунтування.

Ця методика зменшує зайву вагу до 80% у перший рік після операції. Поєднання антирефлюксної ерекції приносить додаткові переваги пацієнтам із шлунково-стравохідною рефлюксною хворобою (ГЕРХ), яка характерна для людей із ожирінням. На додаток до швидкої зміни кривої ваги, найважливішою перевагою є покращення або усунення супутніх захворювань (гіпертонія, синдром апное сну, порушення толерантності до глюкози, проблеми з суглобами).

Це мальабсорбційний метод баріатричної хірургії, який передбачає обхід великої площі поглинання їжі. Таким чином, незважаючи на надмірне споживання їжі, пацієнт із ожирінням не набирає вагу, оскільки засвоюється лише невелика частина поживних речовин. Принцип методу полягає у відведенні вмісту їжі від шлунку в дистальну петлю кінцевої клубової кишки (харчовий шлях), а також біліо-травні секрети (досягнуті в нормальному шлунково-кишковому тракті) для задоволення чаші з їжею лише на цьому рівні; таким чином, велика частина тонкої кишки шунтується, а інша частина для всмоктування дуже мала. Ця контрольована мальабсорбція дозволяє мінімально вживати поживні речовини, змушуючи організм використовувати енергетичні ресурси з відкладень жирової тканини.

Існує 2 варіанти хірургічного втручання, в яких використовується принцип біліопанкреатичної диверсії: процедура Скопінаро та біліопанкреатична диверсія за допомогою дуоденального перемикача. Процедура Скопінаро передбачає горизонтальне відділення шлунка та його анастомоз кишковою петлею довжиною 200 см, зустріч з біліопанкреатичним секретом робиться на 50 см проксимальніше ілеоцекального клапана Баугіна. DBP з дуоденальним перемикачем включає поздовжнє розрізання шлунка, зберігаючи пілорус і цибулину дванадцятипалої кишки, загальний шлях з біліопанкреатичним секретом (фактично представляє ефективну поверхню поглинання) становить 100 см. Щоб уникнути подальших ускладнень, пацієнтам, які спокушаються біліопанкреатичною диверсією, проводять апендицектомію та холецистектомію. Основним недоліком методики є те, що у пацієнтів щодня збільшується кількість стільця (через порушення всмоктування). Ефективність DBP на кривій ваги дуже висока і швидка: вона зменшує надлишкову вагу на 80% через 1 рік і до 90% через 5 років. Хоча це більш копітка процедура, її також можна практикувати лапароскопічно.

Пластична хірургія корисна при легкій та середній формах ожиріння, коли ви можете практикувати ліпосакцію (ліпосакцію) або підтягування живота. Він також втручається для виправлення функціональних та естетичних проблем, що виникають після швидкої втрати ваги (коли усунення зайвої ваги відбувається за короткий час, як у випадку з операціями з травлення).

Ожиріння - це стан, яким часто нехтують, але дуже важким через патологічні ускладнення, які він асоціює. Глобальна епідемія ожиріння (GLOBesity), а також збільшення кількості надмірних ожирінь (ІМТ понад 50 кг/м 2) нав'язує тверду позицію щодо необхідності медичної освіти широких верств населення та потреби в агресивних, але ефективних терапевтичних методах.

Статистика ожиріння:

  • У всьому світі 1,7 мільярда людей страждають від надмірної ваги і 300 мільйонів страждають ожирінням
  • У Європі 135 мільйонів людей страждають ожирінням
  • У Румунії 20% чоловіків і 30% жінок страждають ожирінням
  • За останнє десятиліття частота ожиріння зросла на 30%
  • 20% дітей мають надлишкову вагу і 5% страждають ожирінням
  • дитина з ожирінням на 80% більше схильна до супутніх захворювань, ніж доросла людина з ожирінням

Через накопичення надлишку жирової тканини та порушення ліпідного обміну ожиріння пов’язане з низкою серцево-судинних ускладнень (гіпертонія, перевантаження серця, тахікардія), дихальних (виснаження дихальних м’язів через посилену механічну роботу, необхідну для вентиляції, синдром апное сну). (непереносимість глюкози, цукровий діабет, дисліпідемія), руховий (перевантаження суглобів) та ендокринний (гормональні порушення). Все це глибоко змінює якість життя пацієнта з ожирінням.

Тривалість життя людини, що страждає ожирінням, безпосередньо пов’язана із значенням ІМТ, кількістю супутніх захворювань та його віком. Через вибух кількості пацієнтів з важкими формами ожиріння стратифікацію пацієнтів з ІМТ понад 40 було накладено на кілька підгруп: надмірне ожиріння (ІМТ> 50), надвисоке надмірне ожиріння (ІМТ> 60) та екстремальне ожиріння (ІМТ> 70). Ці категорії пацієнтів користуються хірургічними методами лікування шлунково-кишкового тракту.

Незважаючи на те, що контроль над ожирінням є важливою частиною лікування, профілактичні заходи відіграють ключову роль, яка повинна включати рекомендування відповідної дієти та активний та здоровий спосіб життя. Дієта повинна забезпечувати харчові та енергетичні потреби, а також зосереджуватися на незамінних жирних кислотах, якісних білках, харчових волокнах, вітамінах та антиоксидантах. Другим компонентом, не менш важливим, є щоденна активність, яка повинна включати щонайменше 30-60 хвилин фізичних вправ.