Баріатрична хірургія, якого пацієнта оперувати; FMC-HGE

виховні цілі

  • Як відібрати пацієнтів, для яких втручань
  • Знати умови передопераційного оцінювання
  • Знати періопераційне лікування супутніх захворювань

Вступ

Ожиріння стало проблемою охорони здоров'я. Дійсно, у світі його частота постійно зростає.

пацієнта

Хворобливе ожиріння, що визначається індексом маси тіла (ІМТ) більше 40 кг/м2, асоціюється з багатьма захворюваннями (діабет, дисліпідемія, гіпертонія, артеріальні, інфаркти, синдром апное уві сні та ін.), Що відповідають за захворюваність та смертність. 5% американців та майже 1% європейців страждають ожирінням.

Розвиток лапароскопії призвів до збільшення кількості баріатричних хірургічних втручань. У 2007 році у Франції було проведено близько 20 000 процедур ожиріння. Хоча регульована шлункова стрічка залишається найбільш широко використовуваною процедурою завдяки своїй простоті та хорошим короткочасним результатам, висока частота ускладнень та тривалий набір ваги призвели до розвитку інших більш агресивних методів: шлункового шунтування, поздовжньої шлунково-кишкової та шлункової "switchduodenal".

Показання до баріатричної хірургії

Показання до баріатричної хірургії встановлюється колегіальним рішенням, прийнятим після обговорення та міждисциплінарних консультацій, у дорослих пацієнтів, які відповідають усім наступним умовам [1-5]:

  • пацієнти з ІМТ = 40 кг/м2 або з ІМТ = 35 кг/м2, пов’язані з принаймні однією супутньою патологією, яка, можливо, покращиться після операції (зокрема, серцево-судинні захворювання, включаючи гіпертонію), синдром апное сну (SAS) та інші важкі розлади дихання, порушення важких метаболічних розладів, зокрема цукрового діабету 2 типу, інсулінозних суглобових захворювань, неалкогольного стеатогепатиту;
  • як лікування другого ряду після невдалого проведення добре проведеного медичного, дієтичного, дієтичного та психологічного лікування протягом 6-12 місяців;
  • за відсутності достатньої втрати ваги або нездатності підтримувати втрату ваги;
  • пацієнти, заздалегідь добре поінформовані, які скористались багатопрофільною передопераційною оцінкою та лікуванням;
  • пацієнти, які зрозуміли та прийняли необхідність тривалого медичного та хірургічного спостереження;
  • прийнятний операційний ризик.

Передопераційна оцінка

До баріатричної хірургії рекомендаціями Haute Autorité de Santé (HAS), опублікованими в 2009 році, є:

Протипоказання

Протипоказань до баріатричної хірургії небагато.

  • важкі психічні або когнітивні розлади, які обмежують здатність пацієнта розуміти хірургічну процедуру та брати участь у тривалому медичному спостереженні;
  • пристрасть до алкоголю та психоактивних речовин;
  • важкі патології, такі як нестабільна ішемічна хвороба серця або печінкова патологія з портальною гіпертензією, що робить ризик втручання занадто високим;
  • захворювання, що включають коротко- та середньостроковий життєвий прогноз.

Вибір типу втручання

Баріатрична хірургія або операція на ожирінні має два основних типи втручання: засновані виключно на обмеженні шлунка (шлункова смуга, відкалібрована вертикальна гастропластика або поздовжня гастректомія) та такі, що включають кишкову мальабсорбцію («перехід дванадцятипалої кишки» або шлунковий шунтування). техніка не дозволяє стверджувати перевагу однієї техніки над іншою. Очікувана втрата ваги (від 40 до 75% зайвої ваги), а також складність методики, ризик післяопераційних ускладнень, порушення харчування (ризик дефіцитів, деякі з яких можуть призвести до серйозних неврологічних пошкоджень) та смертність зростають із наступними втручання: шлункова смуга, калібрована вертикальна гастропластика, поздовжня шлункова резекція шлунку, шунтування шлунка, "перемикання дванадцятипалої кишки".

Вибір хірургічної техніки повинен робити спільно мультидисциплінарна команда та пацієнт. Він повинен враховувати ряд критеріїв на додаток до співвідношення користь/ризик кожного втручання, таких як:

  • досвід та технічне середовище хірурга та мультидисциплінарної групи, зокрема групи анестезії;
  • важливість ожиріння, ІМТ, вік;
  • анамнез та хірургічний анамнез;
  • супутні патології травлення;
  • наявність діабету 2 типу;
  • поточні методи лікування (АВК та ін.);
  • розлади харчування.

Кільцеві показання

головною перевагою якого є безпека (0,1% смертність) порівняно з методиками мальабсорбції [11, 12]. Однак є багато пізніх ускладнень (міграція кільця, розширення шлунка з ризиком сповзання кільця, розширення стравоходу з відключенням непереносимості їжі), які найчастіше вимагають повторної операції.

Для зменшення таких ризиків необхідний ретельний відбір пацієнтів:

  • оперувати слід лише мотивованих та обізнаних пацієнтів, які дотримуватимуться дієтичних правил і прийматимуть тривалий моніторинг;
  • рухові розлади стравоходу і великі переривні грижі є абсолютними протипоказаннями;
  • повинні бути виявлені психологічні протипоказання.

У французькому ретроспективному дослідженні, проведеному у 1075 пацієнтів із шлунковою пов’язкою, було виявлено п’ять прогнозуючих факторів успіху (визначених як надмірна втрата ваги більше 50%): вік менше 40 років, початковий ІМТ менше 50 кг/м2, об'ємна активність хірурга (більше 15 операцій за 2 місяці), відновлення або збільшення фізичної активності, модифікація харчової поведінки [13].

Показання шлункового шунтування

Шлункове шунтування - це більш складна операція з вищою смертністю (0,5% у метааналізі Бухвальда, опублікованому в 2004 р.) [6] та більш серйозними ускладненнями. Однак ця процедура є набагато ефективнішою в довгостроковій перспективі, із надмірною втратою ваги на 70% та набагато нижчим рівнем тривалої недостатності, ніж перев'язка шлунка (20% проти 30-50%) [14-16]. Це втручання, яке є найбільш широко застосовуваним хірургічним методом у Сполучених Штатах, має тенденцію до розвитку у Франції. Рекомендується пацієнтам, у яких можна передбачити відмову кільця.

Показання до поздовжньої резекції шлунка

Поздовжня резекція шлунка (гастректомія вушних раковин) під пароскопічним контролем значно розвивається [17-19]. Ця часткова резекція шлунка не є новою операцією і була частиною більш складного втручання: біліопанкреатична диверсія за допомогою “дуоденального перемикача”. Ця операція включала два етапи: з одного боку, рукавна гастректомія, з іншого боку, біліо-панкреатична диверсія. З метою зменшення операційних ризиків цього втручання пропонується проводити цю операцію у два етапи, першим втручанням є «рукавна гастректомія». Показано, що ця поздовжня резекція шлунка є дуже ефективною для спричинення втрати ваги: ​​тому пропонується проводити її ізольовано. Це втручання складається з поздовжньої резекції шлунка вздовж більшої кривизни від антрального відділу до кута Гіса. Зазвичай для досягнення точного калібрування та уникнення стенозу шлункової пластики використовують 34 французькі трубки. На додаток до обмежувального характеру, це втручання включає гормональну дію за рахунок зниження рівня післяопераційного греліну. Результати задовільні щодо втрати ваги та зникнення супутніх захворювань у середньостроковій перспективі.

В недавньому огляді літератури, в якій брали участь 328 пацієнтів, ми виявили рівень смертності 0,9% та рівень ускладнень 10,3%. У ускладненнях домінує ризик шлункових свищів, які можуть призвести до повторної операції або встановлення внутрішньошлункового «стента».

Показання до дуоденального перемикача

Пацієнти з надмірною ожирінням (ІМТ> 50 кг/м2) - це пацієнти, у яких операційний ризик підвищений, а шлункова смуга або навіть шлункове коротке замикання неефективні.

У цих пацієнтів було запропоновано проводити втручання, що спричиняють порушення всмоктування, такі як біліо-панкреатична диверсія або особливо перемикання дванадцятипалої кишки. Це останнє втручання передбачає рукавну резекцію шлунка з виготовленням кукси дванадцятипалої кишки, анастомоседуодено-клубової, із загальною петлею довжиною 1 м. [20] Втручання може бути виконане в один або два етапи для зменшення ризику ускладнень (перший етап - рукавна гастректомія) [21].

Це втручання є дуже ефективним, коли мова йде про схуднення. Однак, як і всі процедури баріатричної хірургії, він вимагає регулярного та тривалого спостереження за пацієнтом через високий ризик авітамінозної недостатності [22].

Періопераційне лікування супутніх захворювань

Перед операцією, щоб зменшити ризик операції, важливо виявити та ефективно лікувати супутні захворювання, зокрема діабет 2 типу, гіпертонію, дисліпідемії, синдром апное сну.

Висновок

Показання до баріатричної хірургії повинні вносити мультидисциплінарні групи після невдалого проведення добре проведеного медичного лікування. Аналіз харчової поведінки та пов'язаних з цим психологічних розладів є важливим для вибору втручання, а також важливості ІМТ, супутніх захворювань та операційного ризику. Після втручання моніторинг та харчові та вітамінні добавки необхідні для життя.

Список літератури

  1. Де Фріз Дж. Епідемія ожиріння: медичні та етичні міркування Sci Eng Ethics 2007; 13: 55-67.
  2. Копельман П. Ожиріння як медична проблема. Nature 2000; 6: 635-43.
  3. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E. Баріатрична хірургія: систематичний огляд та мета-аналіз. JAMA 2004; 292: 1724-37.
  4. Маггард М.А., Шугарман Л.Р., Сатторп М. Мета-аналіз: хірургічне лікування ожиріння. Ann Intern Med2005; 142: 547-91.
  5. Sugerman HJ, Kral JG. На основі фактичних даних медичні звіти про хірургію ожиріння: огляд. Int J Obes 2005; 29: 735-45.
  6. Бухвальд Х, Авідор Ю, Браунвальд Е, Дженсен доктор медицини, Порі Ш, Фарбах К., Шеллес К. Баріатрична хірургія: систематичний огляд та мета-аналіз. JAMA 2004; 292: 1724-37.
  7. Flum DR, Salem L, Broeckel EJA, Patchen Dellinger E, Cheadle A, Leighton C. Рання смертність серед медпрацівників, які отримують баріатричні хірургічні процедури. JAMA2005; 294: 1903-8.
  8. DeMaria EJ. Баріатрична хірургія при патологічному ожирінні. N Engl J Med2007; 356: 2176-83.
  9. DeMaria EJ, Murr M, Byrne TK, Blackstone R, Grant JP, Budak A, Wolfe L. Підтвердження оцінки ризику смертності при багатожитному дослідженні доводить, що це стратифікує ризик смертності у пацієнтів, які перенесли шлунковий шунтування через патологічне ожиріння. AnnSurg 2007; 246: 578-84.
  10. Adams TD, Gress RE, Smith SC et al.Довготривала смертність після шлунково-шунтування. N Engl J Med2007; 357: 753-61.
  11. Angrisani L, Furbetta F, Doldi SB, Basso N et al. Регульована по колах смужка шлункової системи. Surg Endosc 2003; 17: 409-12.
  12. Gagner M, Milone L, Yung E, Broseus A, Gumbs A. Причини ранньої смертності після лапароскопічного регульованого шлункового перев'язування. J Am Coll Surg 2008; 206: 664-9.
  13. Chevallier JM, Païta M, Rodde-Dunet MH et al. Прогнозуючі фактори результату після перев’язки шлунка: загальнонаціональне опитування про роль центральної активності та поведінки пацієнтів. Ann Surg 2007; 246: 1034-9.
  14. Higa KD, Boone KB, Ho T. Ускладнення лапароскопічного шунтування Roux-en-Ygastric: 1040 пацієнтів. Що ми дізналися? Obes Surg 2000; 10: 509-13.
  15. Швейцер М.А., Лідор А.Нульовий витік у 251 послідовній операції лапароскопічного шлункового шунтування із застосуванням двошарової гастро-єюностомічної методики.J Laparoendosc Adv Surg Tech2006; 16: 83-7.
  16. Gugenheim J, Negri C, Senni Buratti Met al. Шунтування шлунка за допомогою робота. J Coeliochir 2008; 66: 40-4.
  17. Silecchia G, Boru CE, Mouiel J et al.Застосування фібринового герметика для запобігання великим ускладненням після лапароскопічного шлункового шунтування: результати рандомізованого дослідження амбіцентра. SurgEndosc 2008; 11: 2492-7.
  18. Iannelli A, Dainese R, Piche T, Facchiano E, Gugenheim J. Laparoscopicsleeve gastrectomy for morbidobity. World J Gastroenterol 2008; 14: 821-7.
  19. Fucks D, Verhaeghe P, Brehant O та співавт. Результати лапароскопічної резекції шлунка: проспективне дослідження у 135 пацієнтів із патологічним ожирінням. Хірургія 2009; 145: 106-13.
  20. Buchwald H, Kellogg TA, Leslie DB, Ikramuddin S. Duodenal switch операційна смертність та захворюваність не впливають на індекс маси тіла. AnnSurg 2008; 248: 541-8
  21. Кешішан А, Загрія К, HartoonianT, Айягіан С. Перемикання дванадцятипалої кишки є безпечною операцією для пацієнтів, які зазнали невдачі в інших баріатричних операціях. ObesSurg 2004; 14: 1187-92.
  22. Aasheim ET. Енцефалопатія Верніке після баріатричної операції. Систематичний огляд. Ann Surg 2008; 248: 714-20.

5 сильних сторін

  • Показання до хірургічного втручання обговорюються у разі ІМТ ≥ 40 кг/м2 або ІМТ ≥ 35 кг/м2, пов’язаних із супутніми захворюваннями (гіпертонія, діабет 2 типу, САС, остеоартрит, що виводить з ладу тощо).
  • Необхідна психологічна оцінка та обстеження на порушення харчової поведінки.
  • Остаточне рішення щодо операції для схуднення - багатопрофільне. Серед різних хірургічних процедур:
    • Смуга шлунка - найбезпечніша, але ризик тривалої недостатності вимагає ретельного відбору пацієнтів;
    • шлунковий шунтування дуже ефективний навіть у разі порушення харчової поведінки;
    • поздовжня резекція шлунка видається ефективною в середньостроковій перспективі;
    • дуоденальний перемикач показаний пацієнтам із надмірною ожирінням.
  • Передопераційна гастроентерологічна обробка повинна включати езо-гастро-дуоденальну фіброскопію (виявлення та лікування інфекції хелікобактер пілорі).
  • Моніторинг протягом усього життя, а також харчові та вітамінні добавки є систематичними.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія