Баріатрична хірургія - найефективніше тривале лікування - MedMix

Перевага баріатричної хірургії полягає в постійному зниженні ваги.

Баріатрична хірургія для лікування ожиріння є найефективнішим довготривалим лікуванням - з важливими позитивними метаболічними ефектами.

Надмірна вага та ожиріння вважаються головною проблемою здоров’я цього століття. Ожиріння, безумовно, є хворобою з найвищими темпами зростання у світі. Понад 85 відсотків захворювань на діабет та більше половини ішемічних хвороб серця пов'язані з ожирінням. Хірургія ожиріння, навпаки, є найбільш ефективним варіантом лікування.

Баріатрична хірургія

Процедури хірургічного втручання при ожирінні для лікування ожиріння представляють найефективніше тривале лікування, консервативні методи, такі як зміна способу життя, дієти та медикаментозна терапія, на жаль, призводять лише до помірних результатів. Відповідно до вказівок, пацієнти з ІМТ ≥40 кг/м² або ІМТ ≥35 кг/м2 з принаймні двома додатковими захворюваннями - такими як цукровий діабет 2 типу, високий кров'яний тиск або апное сну - можуть пройти баріатричну операцію. Раніше визначені вікові межі - від 18 до 65 років - для баріатричної хірургії більше не представлені на підставі поточних досліджень, оскільки висока ефективність та низький рівень ускладнень вважаються доведеними, швидше біологічний вік хворого пацієнта відіграє певну роль.

Операція при ожирінні та її модель вираженої втрати ваги показують, що майже всі метаболічні зміни, пов’язані з ожирінням, є оборотними.

Можна виділити два основні принципи баріатричної баріатричної хірургії:

З одного боку, обмеження, яке відповідає обмеженню кількості поданої їжі, а з іншого боку, порушення всмоктування, обмеження споживання їжі та її використання.
Типовим представником рестриктивних методів є регульований шлунковий діапазон (LAGB), найпоширеніший метод у Європі. Великою перевагою регульованої шлункової стрічки є те, що цей хірургічний метод в принципі є оборотним і може бути індивідуально адаптований до потреб пацієнта, а також пов’язаний з меншим ризиком недоїдання.
Малябсорбтивні методи, які тепер також можна проводити за допомогою лапароскопічного підходу, вимагають більшого зменшення частки зайвої ваги. Методика Roux-Y (RYGB) є стандартною операцією в США.
Оскільки велику частину шлунку, дванадцятипалої кишки та проксимальної частини клубової кишки обходить, дефіцит білків, вітамінів, заліза та мікроелементів, таких як цинк, може виникати при недостатньому надходженні. Тому ці пацієнти потребують регулярного моніторингу.

Важливі метаболічні ефекти після баріатричної операції

Втрата ваги

Втрата ваги зазвичай виражається у відсотках від надмірної втрати ваги (відсоток EWL). Крім того, враховуються зміни абсолютної ваги, ІМТ та відсотка початкової ваги залежно від відповідних досліджень.

Перевага баріатричної хірургії полягає в постійному зменшенні ваги залежно від використовуваної процедури (мальабсорбційні методи в середньому становлять від 70 до 80 відсотків проти 40 - 60 відсотків із регульованою смугою шлунка). Sjöström та співавт. Показали, що пік втрати ваги був зафіксований через рік після операції: при шунтуванні шлунка втрата ваги -38 ± 7 відсотків, при посиленій вертикальної стрічковою гастропластикою -26 ± 9 відсотків та при шлунковій смузі (змішана регульована та нерегульована) -21 ± 10 відсотків.

У наступні роки досліджувана популяція поступово збільшувалась у вазі; через десять років втрата ваги шлункового шунтування становила -15 ± 11 відсотків, посиленої вертикальною смужкою гастропластики -16,5 ± 11 відсотків та регульованої шлункової смуги -13,2 ± 13 відсотків. Ці результати узгоджуються з мета-аналізом, в якому шлункова смуга призвела до втрати ожиріння на 47,5 відсотка, а шлунковий шунтування призвів до втрати на 61,6 відсотка.

Гомеостаз глюкози

Баріатрична хірургія може досягти значних поліпшень при цукровому діабеті. Однак більша ефективність RYGB щодо позитивного впливу на метаболізм цукру в крові стає все більш очевидною, саме тому цю хірургічну процедуру слід розглядати особливо у пацієнтів із СД 2b. Нещодавно опублікований мета-аналіз описував зменшення порушень метаболізму глюкози у 76,8 відсотка пацієнтів. Поліпшення порушення метаболізму глюкози визначали як можливість припинення лікування діабетиком та досягнення нормального рівня глюкози в крові. Залежність від відповідного хірургічного методу показує найбільш чіткий ефект при використанні біліопанкреатичного шунтування та біліопанкреатичної диверсії з подальшим шлунковим шунтуванням, гастропластикою та перев'язуванням шлунка.

Ліпідний обмін

Втрата ваги призводить до значного поліпшення ліпідного профілю. Загальний холестерин, холестерин ЛПНЩ та тригліцериди значно зменшуються, значення холестерину ЛПВЩ зростають. Шведське дослідження з ожирінням (SOS) підтвердило ці ліпідологічні зміни: через два роки спостерігалася різниця в тригліцеридах у плазмі близько 30 відсотків у порівнянні з контрольною групою проти групи, яка отримувала хірургічне лікування, і 15 відсотків через десять років.

При порівнянні різних методів баріатричної хірургії найбільш значне зниження рівня тригліцеридів було досягнуто при шунтуванні шлунка. Порівняно з контрольною популяцією, холестерин ЛПВЩ збільшився на 19 відсотків через два роки та на 13,5 відсотка через десять.

Маса та активність білка, що переносить ефір холестерину (CETP), збільшується у пацієнтів із ожирінням, тоді як активність ліпопротеїн-ліпази (LPL) значно знижується. У проспективному дослідженні наша робоча група змогла продемонструвати, що через рік після хірургічного втручання маса та активність CETP значно зменшились у пацієнтів. У той же час спостерігається збільшення розміру частинок ЛПНЩ, імовірно, опосередковане зменшенням маси та активності CETP.

Дисліпідемія при ожирінні додатково характеризується дрібними щільними частинками ЛПВЩ та підвищеною активністю білка, що переносить фосфоліпіди (PLTP). Через рік після використання LAGB можна було визначити значне зниження активності PLTP і - паралельно - збільшення більших частинок ЛПВЩ (2), що також є ліпідологічно позитивним ефектом. Маленькі метаболічно менш активні частинки ЛПВЩ (3) залишались незмінними за розміром.

Адипоцитокіни

Гормон лептин, який в основному секретується адипоцитами, та його розчинний рецептор лептину (sOb-R) є важливими регуляторами маси тіла. Розчинний рецептор, який пов'язує лептин і тим самим регулює його гормональну функцію, циркулює в крові. Ожиріння пов’язане з підвищенням рівня лептину та низьким рівнем sOb-R, що призводить до низької частки зв’язаного лептину.

Цікавим є зв’язок між ІЧ та МС з концентрацією sOb-R та зв’язаною фракцією лептину. Наприклад, у популяції SAPHIR (Програма профілактики атеросклерозу в Зальцбурзі у суб’єктів з високим індивідуальним ризиком) найменші значення sOb-R вимірювали в групі з найвищою резистентністю до інсуліну, а зв’язана фракція була найнижчою в тій же групі . Якщо досліджували вплив масивної втрати ваги після застосування шлункової смужки на ці параметри, то через рік після операції відбулося значне зниження лептину та збільшення розчинного рецептора лептину. Якщо розрахувати зв’язану частку лептину, це також значно зросло.

У досвідчених центрах різні баріатричні методи баріатричної хірургії виконуються безпечно і з дуже низьким рівнем ускладнень.

Маркери запалення

На додаток до лептину жирова тканина також виділяє прозапальні цитокіни, такі як TNF-α та IL-6. ФНО-α відводиться важлива роль у розвитку інсулінорезистентності при ожирінні, оскільки, крім усього іншого, він заважає передачі інсулінових сигналів. IL-6 є основним стимулятором утворення гострої фази білка в печінці. Ці два прозапальні цитокіни та С-реактивний білок (СРБ), найважливіший білок гострої фази в печінці, мають підвищений рівень ожиріння та викликають субклінічний прозапальний статус. Недавні дослідження показують зв'язок між субклінічним прозапальним статусом та розвитком серцево-судинних захворювань. Втрата ваги після баріатричної хірургії також демонструє значну користь.

Через рік після LAGB CRP значно зменшився з 1,33 мг/дл до 0,40 мг/дл. На відміну від них, цитокіни IL-6 та TNF-α залишались незмінними. Порівняно з контрольною популяцією, TNF-α залишався значно вищим. В іншому австрійському дослідженні Kopp et al. зменшення СРБ, що корелювало зі зниженням ІМТ, та цитокіну ІЛ-6, яке корелювало зі зменшенням ІР. Спостерігалася неповна зворотність значень запалення. Імовірно, зниження ваги при захворюванні ожирінням все ще недостатнє для нормалізації цього процесу.

Безалкогольний стеатогепатит

Відомими факторами ризику розвитку неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ) є ожиріння та цукровий діабет. У більшості досліджень 69-100 відсотків пацієнтів з неалкогольним стеатогепатитом страждали ожирінням. Нарешті, патологічна толерантність до глюкози становить від 34 до 75 відсотків. Золотим стандартом діагностики неалкогольного стеатогепатиту є гістологічна оцінка біопсії печінки.

Результат гістології печінки також може бути використаний для висловлювання про прогноз та можливий розвиток цирозу. Фіброз розвивається приблизно у 30-50 відсотків усіх пацієнтів з НАСГ, а цироз - у шостої. Дослідження показали, що втрата ваги також позитивно впливає на гістологію печінки. У той же час запальні зміни виявлялись у невеликої частини пацієнтів. Це явище було показано подібним чином раніше після масивної втрати ваги через дієти.

Баріатрична хірургія з регульованою шлунковою смугою виявляється корисною для цих змін. Оскільки крива ваги менш крута, і стани мальабсорбційної недостатності, такі як недоїдання білка, відсутні.

Те, що помірне зниження ваги вже позитивно впливає на NASH, печінкову резистентність до інсуліну та гіперглікемію, лише недавно було показано за допомогою МРТ та гіперінсулінемічного еуглікемічного затиску. Пацієнтів із надмірною вагою із порушенням толерантності до глюкози обстежували щодо групи контролю нормальної ваги. Група ожиріння демонструвала як печінкову, так і периферичну резистентність до інсуліну. Нарешті, вони також були пов’язані зі збільшенням вмісту внутрішньопечінкових та підвищеним вмістом внутрішньоміоклітинних ліпідів.

Втрата ваги приблизно на 8 кг призвела до нормалізації рівня глюкози в плазмі натще, вироблення базальної глюкози та нормалізації відсотка придушення вироблення глюкози в печінці під час гіперінсулінемічного еуглікемічного затиску. Ці результати були пов'язані зі значним зниженням вмісту внутрішньопечінкових, але не внутрішньоклітинних ліпідів. Мобілізація внутрішньопечінкових ліпідів може призвести до оборотності печінкової ІР. Незалежно від зміни периферійного ІЧ.

Короткий зміст баріатричної хірургії

Загалом, баріатрична хірургія є дуже ефективним варіантом лікування ожиріння та супутніх ускладнень. У досвідчених центрах різні баріатричні методи, такі як регульована смуга шлунка, виконуються безпечно та з дуже низьким рівнем ускладнень. Ця модель помітного зниження ваги показує, що майже всі метаболічні зміни, пов’язані з ожирінням, є оборотними

Панайоту О.А., Маркозаннес Г., Адам Г.П., Ковальський Р., Газула А, Ді М, Бонд Д.С., Райдер Б.А., Трікалінос Т.А. Порівняльна ефективність та безпека баріатричних процедур у пацієнтів, які мають право на медичну допомогу: систематичний огляд. JAMA Surg. 2018 1 листопада; 153 (11): e183326. doi: 10.1001/jamasurg.2018.3326. Epub 2018 21 листопада.