Баріатрична хірургія Шлункове шунтування переважно хірургічне

Солома, Крістін

Після десяти років німецького реєстру "Баріатрична хірургія" доступні дані більше 45 000 пацієнтів. Вибір процедури - це завжди індивідуальне рішення, не існує золотого стандарту.

Незважаючи на те, що Німеччина посідає перше місце серед захворюваності на ожиріння та діабет 2 типу, кількість баріатричних втручань щодо населення значно нижча, ніж у сусідніх країнах. Частота роботи при наявності патологічного ожиріння в даний час становить 10,5 на 100 000 дорослих. В інших європейських країнах він у багато разів вищий (Швеція: 114,8; Франція: 86,0; Швейцарія: 51,9). Незважаючи на те, що кількість втручань у цій країні значно зросла за останнє десятиліття, а баріатрична метаболічна хірургія перетворилася на визнану спеціальність вісцеральної хірургії, доступ до операції все ще важкий для пацієнтів через індивідуальне рішення медичних страхових компаній із значними регіональними відмінностями.

Золотого стандарту для баріатричної хірургії не існує. Отже, вибір процедури на основі об'єктивних параметрів немислимий. Вибір хірургічної процедури - це завжди індивідуальне рішення. "Німецький реєстр баріатричної хірургії" (GBSR) дозволяє провести ретроспективний аналіз ситуації з постачанням в баріатричній хірургії з 2005 року. Це перспективне спостережне дослідження, також відоме як "дослідження якості з хірургічної терапії ожиріння", надає велику інформацію про діагностику, хірургічну терапію, післяопераційний курс та довгостроковий курс Доступні метаболічні хірургічні втручання 45 121 пацієнта.

Первинні, повторні втручання та ревізії реєструються

Метою GBSR є аналіз сучасного стану ожиріння та метаболічних хірургічних втручань у Німеччині. Для цього реєструються як первинні операції, так і хірургічні ревізії, а також повторні операції з перетворення однієї хірургічної процедури в іншу - наприклад, зміна шлункового зонда на шлунковий шунтування. Ранні та пізні ускладнення аналізуються залежно від хірургічного методу, індексу маси тіла (ІМТ), супутніх захворювань та інших супутніх змінних. Цільовими параметрами в довгостроковій перспективі є аналіз ступеня зниження ваги та впливу на супутні захворювання.

GBSR підтримувався BMBF з 2012 по 2015 рік і є єдиним дослідженням хірургічної терапії в мережі з питань ожиріння. З 1 січня 2005 р. Періопераційні та пізні результати втручань при ожирінні в Інституті забезпечення якості оперативної медицини gGmbH Магдебурзького університету Отто фон Геріке реєструються з урахуванням ризику (2, 3). Беруть участь 169 клінік, таким чином було зафіксовано близько 92% усіх ожирінь та метаболічних хірургічних втручань, проведених у Німеччині (8).

Середній вік пацієнтів становив 42,7 року, при цьому 71,5% (n = 28 395) значно більше жінок, ніж чоловіків (28,5%; n = 11 316), перенесли таку операцію. Супутні захворювання, пов’язані з ожирінням, неухильно зростали в період спостереження, на момент операції 90,26% чоловіків та 85,05% жінок страждали принаймні від однієї супутньої патології. У 50,67 кг/м 2 у чоловіків був значно вищий ІМТ, ніж у жінок - 48,69 кг/м 2 .

Обмежувальні та мальабсорбційні процедури: Найпоширеніші обмежувальні втручання включають перев'язування шлунка (GB) та шлункову гастректомію (SG) або шлунковий рукав. Поки шлункова стрічка звужує діаметр у верхній частині шлунка, шлунковий рукав створюється лівобічною резекцією шлунка. Це не тільки зменшує шлунок, але й усуває гормонопродукуючі компоненти, що впливають на відчуття ситості.

Шлунковий шунтування Roux-Y (LRYGB) є більш складним втручанням, він не тільки обмежує, але й особливо всмоктує. Залишився невеликий шлунковий мішечок, який безпосередньо зв’язаний з тонкою кишкою, прохід через дванадцятипалу кишку і великі частини тонкої кишки вимкнені. Інші мальабсорбційні процедури, такі як диверсія жовчно-підшлункової залози (BPD), при якій у тонкому кишечнику залишається лише близько 100 см пасажу, а BPD з дуоденальним перемикачем (DS) навряд чи відіграють роль у Німеччині.

Вибір процедури: Після шлункового шунтування (RYGB) із 17 215 операціями шлункова гастректомія (SG) є другою за частотою процедурою з 15 795 задокументованих процедур. Це також демонструє найсильніший приріст у відсотках за весь період. В даний час складні процедури мальабсорбції відіграють підпорядковану роль у Німеччині. З 2005 р. Шлункова стрічка (ГБ) імплантована в 4124 випадках і знаходиться на третьому місці.

Протягом усього періоду дослідження спостерігалось значне зменшення імплантації шлункових смуг. У 40,5 років пацієнти з ГБ були значно молодшими, ніж пацієнти з усіма іншими втручаннями. Вони також мали значно нижчий ІМТ - 44,92 кг/м 2.

Пацієнти, яким проводили СГ, мали значно вищий ІМТ та більшу частоту супутніх захворювань порівняно з усіма іншими втручаннями. Зокрема, частота серцевих супутніх захворювань, цукрового діабету та апное сну .

З 2005 року шлунковий шунтування RYGB проводили 17 215 пацієнтам. Чітко віддавали перевагу лапароскопічному підходу, за допомогою якого було виконано 98,6% втручань. Пацієнти з RYGB (47,92 кг/м 2) мали значно нижчий ІМТ, ніж пацієнти з іншими процедурами (50,27 кг/м 2).

Більш складний BPD (n = 148) був проведений у 17 закладах, які брали участь у дослідженні. Пацієнти старші (43,4 проти 42,7 років) і мають ІМТ вищий (52,79 проти 49,24 кг/м 2), ніж пацієнти з іншими втручаннями. ДС проведено у 16 закладах-учасниках, як одномоментна операція у 168 випадках. Пацієнти з дуоденальним перемиканням в середньому є найстаршими пацієнтами (46,7 проти 42,7 року) порівняно з іншими хірургічними втручаннями.

За період з 2005 по 2014 рік було виконано 3 371 повторних та 2039 повторних операцій. Відсотковий розподіл ревізійних втручань між хірургічними процедурами наведено в таблиці. Найчастіші ревізії були після первинного ГБ (44,7%) через пізні ускладнення, такі як ковзання, дефекти зв'язок або порушення моторики стравоходу.

Було проведено принаймні одне подальше обстеження для 20 720 пацієнтів; наступні твердження стосуються їх.

Зниження ваги: Результати щодо зменшення маси тіла та ІМТ залежно від хірургічної процедури наведені на наступному графіку. ІМТ можна було б знизити найбільше за допомогою мальабсорбційних методів.
Гіпертонія: Частота артеріальної гіпертензії зменшилася з 59,5% під час операції до 38,8% під час останнього спостереження. Загалом гіпертонія покращилась у 64,4% прооперованих пацієнтів, повністю у 36,7% (n = 5157) і частково зі зменшенням інтенсивності терапії на 27,7% (n = 3893).
Цукровий діабет: до операції 2800 пацієнтів мали інсулінозалежний діабет. Це повністю вирішилось у 37,0% пацієнтів. Про зниження потреби в інсуліні повідомляли у 26,4% пацієнтів. Загалом метаболічне захворювання покращилось у 2038 пацієнтів (72,8%).

До операції 4657 пацієнтів мали діабет 2 типу. У 55,3% він повністю вирішився, 15,9% змогли зменшити протидіабетичну дозу. Загальне поліпшення спостерігалось у 71,3% (n = 3318) пацієнтів.

Апное сну: До операції 5473 пацієнти мали апное сну, яке повністю регресувало у 2086 випадках (38,1%) протягом досліджуваного періоду, у 26,9% спостерігалося явне поліпшення симптомів.
Летальність: 30-денна летальність протягом усього періоду дослідження становила 0,21% (n = 93). Не було різниці між летальністю для первинних втручань, повторних та повторних операцій.

Пацієнти літнього віку з більшою кількістю супутніх захворювань

Дані дослідження показують, що вимірюється відповідно до рекомендацій DAG, чітке пом'якшення вікових обмежень для метаболічних хірургічних втручань. Це погіршує результати хірургічного втручання: пацієнти похилого віку зазвичай довше страждають ожирінням, мають більше супутніх захворювань і є більш патологічними. Це призводить до нижчого зниження ваги та гіршого регресу супутніх захворювань (10).

Хоча позитивні ефекти метаболічних втручань також були доведені після 65 років, реальні переваги та індивідуальні ризики для цих пацієнтів повинні бути оцінені. У цих випадках вибір хірургічного методу набагато важливіший (11). Однак на момент процедури німецькі пацієнти не лише старші. Порівняно з даними метааналізу, дослідження BOLD та Шведського реєстру ожиріння (SOReg), вони демонструють значно вищий ІМТ та більше супутніх захворювань (12, 13, 14).

На міжнародному рівні GB, RYGB, BPD та DS зарекомендували себе як стандартні процедури. Їх ефективність при ожирінні та цукровому діабеті добре задокументована, причому BPD та DS, за якими найефективнішими є RYGB. За всі процедури 78,1% пацієнтів з діабетом 2 типу показали повну ремісію. Однак у Німеччині високий ІМТ пацієнтів та тривалість переважно існуючого діабету більше п’яти років призводять до гірших умов, у GBSR можна досягти лише повної ремісії лише у 55% пацієнтів.

Що стосується вибору процедури, то кількість імплантацій шлункової смужки зменшується як у Німеччині, так і в міжнародному порівнянні, особливо через опубліковані довгострокові результати. У GBSR про значне зниження швидкості витоку в штапельному шві повідомляється при рукавній гастректомії з 2007 року; це відповідає частоті витоків у метааналізі (8). Однак у довгостроковій перспективі спостерігається також суттєве збільшення швидкості перегляду рукавного шлунка.

Міжнародні дані з досліджень з невеликою кількістю випадків повідомляють про таку ж високу частоту повторних операцій через п’ять-сім років, як після шлункової смуги. Тому залишається з’ясувати, чи у разі недостатнього зниження ваги або ремісії діабету має відбутися перетворення на RYGB, шунтування омега-петлі або DS. Знання хірурга тут є визначальним (16).

Численні дослідження показали, що різні хірургічні втручання, які спочатку були згруповані під терміном "баріатрична хірургія" або "баріатрична хірургія", не тільки зменшують вагу. Вони мають значний позитивний вплив на метаболізм глюкози та інші метаболічні параметри, а також на артеріальний тиск. Ось чому ми зараз говоримо про "баріатричну метаболічну хірургію".
Структуроване підтвердження якості та добре оцінені довгострокові результати є передумовою для подальшого визнання метаболічної хірургії в Німеччині.