Баріатрична хірургія у 2013 р. Принципи, переваги та недоліки доступних втручань
резюме
Баріатрична хірургія - єдине лікування важкого ожиріння (ІМТ> 35 кг/м2), яке на сьогодні визнано справді ефективним. У цій статті представлені доступні в даний час баріатричні втручання та пропонуються деякі думки щодо вибору типу втручання, що пропонується. Шлункове шунтування залишається еталоном щодо співвідношення ризик/користь. Шлунковий зв'язок втрачає позиції, частково через безліч ускладнень, які він спричиняє в довгостроковій перспективі. Втручання, основною метою яких є створення мальабсорбції, залишаються непопулярними, зокрема, через ризик харчових ускладнень, пов'язаних з ними. Рукавна резекція шлунка поступово набирає популярності завдяки своїм початковим результатам, порівнянним із результатами шунтування шлунка та очевидній простоті.
Вступ
Консервативне лікування ожиріння здебільшого неефективне, коли воно стає занадто важким. Тоді баріатрична хірургія є єдиним методом лікування, який дозволяє не тільки відчутну і тривалу втрату ваги, але й поліпшення, навіть повну ремісію супутніх захворювань, пов’язаних із ожирінням, таких як діабет 2 типу, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія та ін. 1-3 Ось чому ми все частіше говоримо про баріатричну та метаболічну хірургію.
В даний час в арсеналі баріатричного хірурга існує кілька видів хірургічних втручань. Метою цієї статті є опис цих втручань, їх ризиків, механізмів їх дії, їх середніх результатів, їх переваг та недоліків, а також їх наслідків для пацієнта.
Класифікація втручань
Традиційно баріатричні втручання поділяли на дві великі групи: обмежувальні втручання, основною метою яких є обмеження кількості їжі, яку може вживати пацієнт, та всмоктуючі втручання, які обмежують здатність засвоювати поживні речовини без обмеження споживання їжі. За останні двадцять років баріатрична хірургія значно змінилася, і ця класифікація зараз застаріла. Крім того, деякі втручання діють за різними механізмами, часто додатковими, і їх не можна просто віднести до тієї чи іншої категорії. Втручання в даний час диференційоване відповідно до механізмів їх дії, і тому деякі операції з багатьма діями класифікуються на кілька різних категорій. Розрізняють чисто обмежувальні втручання, втручання з метаболічним/гормональним впливом, втручання, що створюють порушення всмоктування певних мікроелементів, та ті, що спричиняють порушення всмоктування макроелементів (табл. 1).
Сучасна класифікація баріатричних втручань
Перев'язка шлунка (малюнок 1)
Хірургічна техніка: розміщення навколо проксимального відділу шлунка регульованого кільця, яке перетворює шлунок у свого роду асиметричний пісочний годинник, чия верхня кишеня, ємністю якої обмежується приблизно 10-15 мл, лише повільно спорожняється через кільце в дистальному відділі шлунка, що зменшує кількість їжа, яку пацієнт може вживати за певний час і дає обмежувальний ефект. Деякі автори вважають, що кільце також впливає на насичення, стимулюючи хвилю, коли болюс проходить крізь кільце через скорочення стравоходу. Кільце з'єднане з невеликим резервуаром, імплантованим під шкіру, ідентичним тому, що використовується в онкології для введення хіміотерапії, і за допомогою якого воно може бути підтягнуте або послаблене в залежності від розвитку кривої ваги та толерантності хворої їжі.
Оперативна смертність: 0,1%.
Хворобливість: 9
Втрата ваги: середня втрата ваги у 25 кг у пацієнтів, що спостерігалася через 10-15 років (приблизно 47% передопераційної надмірної ваги), що означає втрату приблизно 9 одиниць ІМТ, середній ІМТ (34,4 кг/м 2), що залишився в категорія ожиріння.
Розроблений в середині 1980-х років, шлунковий зв'язок (КГ), який став регульованим на початку 1990-х років, був першою баріатричною процедурою, яку можна було виконати за допомогою лапароскопії, яка відіграла важливу, але не унікальну роль у її швидкому розвитку з самого початку його введення. Дійсно, ця проста система стала революцією як для пацієнтів, так і для їхніх лікарів, оскільки вона була пов'язана з набагато нижчою операційною захворюваністю, ніж будь-що відоме раніше, водночас дозволяючи втратити задовільну вагу за 12-36 місяців у більшості пацієнтів. КГ досі вважається найменш ризикованим втручанням в баріатричний арсенал. 4 Через ці обмеження, але перш за все через численні ускладнення та довготривалі повторні операції, CG в даний час втрачає позиції, на що припадає лише близько 5% операцій, що виконуються в Європі. 5-7
Рукава гастректомія (малюнок 2)
Хірургічна техніка: резекція більшої частини шлунка, залишаючи лише вузьку трубку уздовж малого викривлення шлунка, створюючи обмежувальний ефект. SG працює за допомогою різних механізмів. Через обмежений об’єм шлункової трубки він має обмежувальну дію. Завдяки великій шлунковій резекції, яка вона включає, вона також значно зменшує секрецію греліну, гормону голоду, що виробляється переважно в шлунку. Нарешті, він також має ентеро-гуморальний ефект, подібний до ефекту шлункового шунтування.
Оперативна смертність: 0,2%.
Ранні ускладнення: вертикальна резекція залишає дуже довгу шовну лінію на решті шлунка, що відповідає за незначну частоту витоків (в середньому 2-4% у літературі), часто особливо важку та тривалу для лікування.
Пізні ускладнення: в даний час література включає дуже мало довгострокових результатів після ІЛІ. Частота пізніх ускладнень зростає, головним чином, включаючи поступове розширення всього або частини решти шлунка та початок інколи сильного шлунково-стравохідного рефлюксу, обидва вимагають повторної операції.
Втрата ваги: втрата ваги, яку вона дозволяє протягом перших 2-3 років, подібна до втрати шлункового шунтування. Хоча ця операція використовується вже більше десяти років, в даний час література включає дуже мало довгострокових результатів після ІЛІ, і кілька доступних досліджень демонструють тенденцію до відновлення ваги через 4-5 років.
Проксимальний шлунковий шунтування з петлею Y (рисунок 3)
Хірургічна техніка: створення невеликого шлункового мішечка на основі меншої кривизни, повністю відокремленого від решти шлунка, з гастроентероанастомозом на Y-подібній товстій кишці, довжина якої не повинна перевищувати 150 см. БПГ має кілька механізмів дії. Маленький мішечок і вузький анастомоз між ним і тонкою кишкою мають обмежувальну дію, яка, як правило, зменшується з часом, оскільки анастомоз дещо розширюється. Декілька досліджень також показали зміну секреції інкретинів, що сприяє зменшенню споживання їжі, втрати ваги та швидкому поліпшенню діабету 2 типу.
Оперативна смертність: 0,1-0,2%.
Загальна захворюваність: 10%.
Основна захворюваність (вимагає повторної операції): 2,5%.
Біопанкреатичний шунтування (малюнок 4)
БЛД є найбільш ризикованими баріатричними втручаннями як з точки зору періопераційної захворюваності/смертності, так і з точки зору довгострокових ускладнень, особливо харчових. Недавній огляд показує, що смертність становить близько 1%. З іншого боку, вони мають репутацію більш ефективних щодо втрати ваги, і особливо при тривалому підтримці останнього, оскільки вони включають "постійний" механізм контролю над споживанням енергії за рахунок їх мальабсорбційного компонента. У пацієнтів із надмірною ожирінням деякі дослідження показали його перевагу щодо втрати ваги, принаймні в короткостроковій перспективі, проте ціною більшої захворюваності.
BPD також є найбільш ефективними втручаннями на метаболічному рівні, дозволяючи, зокрема, ремісію діабету 2 типу майже до 95% пацієнтів та більш помітну корекцію дисліпідемії, ніж шлункове шунтування. Незважаючи на таку надзвичайну ефективність, особливо через їхні іноді неприємні побічні ефекти та ризик довгострокових метаболічних або харчових ускладнень, ці втручання в даний час становлять не більше ніж 2% усіх баріатричних втручань, що проводяться у всьому світі. Якщо рідкісні бригади регулярно практикують їх для більшості своїх пацієнтів, більшість хірургів зарезервують їх для пацієнтів з екстремальним ожирінням (ІМТ> 60), у яких біліо-панкреатичний шунтування з "дуоденальним перемикачем" (BPD-DS) може бути зроблено за два етапи, про що згадувалося вище. BPD також можна обговорювати у пацієнтів, яким раніше проводили обмежувальне втручання, наприклад, перев'язування шлунка (CG) або шлунково-кишкову резекцію шлунка (SG), у яких втрата ваги вважається явно недостатньою, або якщо спостерігається відновлення надмірної ваги, особливо в випадок рецидиву основних супутніх захворювань.
Біліо-панкреатичний шунтування (BPD) був розроблений Ніколою Скопінаро (рис. 4А) після спостереження численних ускладнень різного характеру після шунтування товстої кишки. Це останнє втручання, розроблене в 1950-1960 рр., Перше, яке було запропоновано як хірургічне лікування ожиріння, створило велику мальабсорбцію, виключивши майже всю тонку кишку з травного контуру, а решту кишечника залишила в місце і просто анастомозують над товстою кишкою, щоб дозволити потокам текти по потоку. Саме цей дуже довго виключаний сегмент був причиною більшості ускладнень.
Операція, розроблена Скопінаро, мала на меті спеціально зменшити поглинання складних цукрів та жирів шляхом відокремлення жовчі та секрецій підшлункової залози від харчового болюсу протягом довгого сегмента, одночасно використовуючи кишечник у цілому, оскільки один сегмент транспортує жовч і секрети підшлункової залози, тоді як інший несе їжу. Перехід між цими петлями відбувається лише дуже дистально (50 см від клапана Баугіна), щоб обмежити травлення і, отже, поглинання вищезазначених поживних речовин. Процедура також передбачає дистальну резекцію шлунка, в результаті якої залишковий шлунковий кишеню становить 200-500 мл залежно від випадку, що обмежує кількість виділеної кислоти і, отже, ризик анастомотичної виразки.
Біліо-панкреатичний шунтування з дванадцятипалої кишкою (BPD-DS) (малюнок 4B) було розроблено більше ніж через десять років після початкової операції, з метою збереження пілоричної функції, уникнення фактичної ваготомії та обмеження побічних ефектів його старшої сестри. 12,13 Тут резекція шлунка - це СГ, трохи ширша, ніж коли проводиться ізольовано, щоб не викликати занадто великих обмежень у харчуванні. Пілор збережений, а розріз зроблений на проксимальній частині дванадцятипалої кишки. Використовувана довжина петлі близька до тієї, що робиться для стандартного біліо-панкреатичного шунту, за винятком того, що загальний проток становить 100 см.
BPD, отже, індукує мальабсорбцію макроелементів, зокрема складних цукрів та жирів. Поглинання білка також частково порушено, що створює ризик білково-калорійного недоїдання у пацієнтів, які не можуть засвоїти достатню кількість (80-90 г/день) білка у своєму раціоні. Мальабсорбція асоціюється з більш частими, рідкими, іноді відверто діарейними, смердючими випорожненнями, що свідчить про порушення всмоктування та бактеріальне гниття залишків їжі бактеріями в товстій кишці. Це також стосується мікроелементів, що призводить до більш частих дефіцитів, більш різноманітних і іноді важчих для компенсації, ніж те, що ми спостерігаємо після БПГ. Варіант BPD-DS, як видається, викликає менший дискомфорт у травленні, ніж початкова операція.
Висновок
Навіть якщо деякі з них справляють враження протягом перших післяопераційних місяців, жодне баріатричне втручання не працює самостійно, і кожне вимагає співпраці пацієнта і, отже, його розуміння змін, які потрібно вносити в його життя щодня, та обмежень. пов'язані з втручанням, зокрема необхідність регулярних перевірок та необхідність приймати добавки, іноді довічно та частково парентерально. Найкращі результати спостерігаються у добровільних та дисциплінованих пацієнтів з хорошими навичками самоаналізу. Усі пацієнти потребують неодноразового заохочення з боку своєї команди, і всі повинні мати можливість скористатися подальшим консультуванням та відповідним лікуванням, якщо фактори, що сприяли розвитку ожиріння, повторюються.
Серед доступних в даний час втручань BPG все ще виділяється як еталонне втручання та являє собою найбільш часто використовувану операцію. Розвиток СГ відбувається стрімко, незважаючи на невизначеність щодо його довгострокової ефективності та значні ризики розвитку (або погіршення) важко піддається лікуванню рефлюксної хвороби, дві ситуації, які можуть призвести до повторних втручань . КГ в явному зниженні, тоді як БЛД зарезервовані лише для певних пацієнтів (таблиця 2).