Безалкогольна жирова хвороба печінки

Ми пропонуємо високоякісний журналістський контент у нашій онлайн-пропозиції. Хороша журналістика коштує грошей, і така пропозиція, як наша, повинна фінансуватися, щоб тривати. Щоб ви могли читати вміст на DAZ.online, не платячи за це безпосередньо, ми заробляємо свої гроші за допомогою рекламних партнерів та відстеження.

Засоби відстеження: за допомогою інформації, що зберігається на вашому пристрої, наприклад файлів cookie або ідентифікаторів пристроїв або подібного, реклама та вміст можуть бути адаптовані на основі вашого профілю використання. На основі цієї інформації можна отримати знання про цільову групу та використати їх для розробки продукту.

Детально про трекери, що використовуються в нашій пропозиції, можна знайти в нашій декларації про захист даних. Нашим веб-сайтом можна користуватися лише за згодою на використання файлів cookie.

Шановний користувач,
ми розуміємо, що конфіденційність є вашим пріоритетом. Будь ласка, зрозумійте нас теж, ми повинні заробляти гроші своєю роботою, щоб мати змогу підтримувати свою пропозицію.
Ми максимально чутливі при обробці даних наших клієнтів.

Заходи включають повне сучасне шифрування за допомогою HTTPS, використання найновішого програмного та апаратного забезпечення та ретельний підбір наших рекламних партнерів.

Тому нашу пропозицію наразі не можна переглянути без згоди на описані вище заходи щодо реклами та відстеження. Ми все ще працюємо над альтернативним рішенням для підписки на наш цифровий вміст. На цьому етапі ми хотіли б зазначити, що друковані підписки не є також цифровими підписками.

ліки

Печінковий прояв метаболічного синдрому

Якщо накопичення ліпідів, особливо тригліцеридів, у цитоплазмі гепатоцитів можна виявити за допомогою світлового мікроскопа, загалом говорять про жирові клітини печінки (стеатоз). Морфологічно можна виділити невелику краплю (мікровезикулярне) та велику краплю (макровезикулярне) відкладення ліпідів. У разі м'якого стеатозу гепатису відсоток жиру становить більше п'яти-десяти відсотків маси печінки або більше 50 відсотків гепатоцитів, що зберігають жир. Цей процес ініціюється різними причинами, завдяки чому з одного боку можливі змішані форми, з іншого боку, в окремих випадках не може бути встановлена достовірна причинність:

Алкоголь (вище визначеної порогової дози),
метаболічний синдром (є предметом цього допису) або
інші захворювання та фактори впливу (узагальнені як вторинний стеатоз, див. табл. 1).

Без підвищеного вживання алкоголю

Безалкогольна жирова хвороба печінки (NAFLD = неалкогольна жирова хвороба печінки) існує, за визначенням, якщо - на основі достовірної історії - стеатоз гепатиту не спричинений насамперед підвищеним споживанням алкоголю. Порогова доза для чоловіків становить 30 г, а для жінок 20 г алкоголю на день. Оскільки алкогольна та безалкогольна форми гістологічно однакові, їх можна диференціювати лише на основі анамнестичних, якщо відсутні інші ознаки алкоголізму.

Прогресія: НАЖХП> НАСГ> фіброз

Якщо запальні зміни також можна виявити при НАЖХП, це неалкогольний стеатогепатит (НАСГ = неалкогольний стеатогепатит). Характерними ознаками є запальні інфільтрати в часточках печінки та пошкодження клітин печінки у вигляді набряку клітин (балонізація), переважно поблизу жирових гепатоцитів. У 5–20 відсотків жирових хворих на печінку розвивається НАСГ.

Хоча чистий стеатоз в принципі оборотний і в більшості випадків демонструє безладне, несерйозне перебіг захворювання, стеатогепатит слід розглядати як прогресуючий процес. Залежно від зібраних даних про курс, NASH перетворюється на фіброз вищого ступеня в десяти - 20 відсотках випадків, і на момент діагностики ознаки цирозу вже є у десяти - 15 відсотків пацієнтів. На пізніх стадіях приблизно у двох відсотків уражених розвивається гепатоцелюлярна карцинома (HCC).

Причини обміну речовин

В Європі та США зараз безалкогольна жирова хвороба печінки є найчастіше виявленою причиною хронічних захворювань печінки. Наприклад, в Європі частота НАЖХП серед загальної популяції в середньому становить від 20 до 30 відсотків, причому поширеність не лише зростає серед чоловіків, але й серед хлопців із надмірною вагою. За даними Національного обстеження здоров’я та харчування США (NHANES), частка хронічних захворювань печінки, спричинених НАЖХП, зросла з 47 до 75 відсотків за 20 років з 1988 по 2008 рік.

На додаток до збільшення тривалості життя, основною причиною цього розвитку є збільшення факторів ризику метаболізму "способу життя" в промислово розвинутих країнах. Вважається певним, що існує позитивна кореляція між НАЖХП та різними метаболічними параметрами, такими як окружність живота, артеріальний кров'яний тиск, показники цукру в крові та тригліцеридів. Наприклад, неалкогольна жирова хвороба печінки розглядається як печінковий прояв метаболічного синдрому, навіть якщо він, залежно від причини, може також виникати незалежно від нього (див. Рамку «Метаболічний синдром»). Однак різке збільшення НАЖХП серед підлітків спостерігається також протягом останніх років; Дивно, але в австралійському дослідженні поширеність була вищою серед дівчат, ніж серед хлопців.

Інсулінорезистентність є найважливішим фактором, що впливає

Точний патогенез НАЖХП ще остаточно не з'ясований. Інсулінорезистентність є ключовим фактором. Вплив інсуліну в периферичних тканинах знижується, особливо в м’язах, жировій тканині та печінці. Це призводить до зменшення засвоєння глюкози в м’язових і жирових клітинах та зниження синтезу глікогену в клітинах печінки та м’язів. Для того, щоб знизити результуючий підвищений рівень цукру в крові, підшлункова залоза виділяє більше інсуліну, що призводить до гіперінсулінемії.

Незважаючи на підвищений рівень інсуліну, у разі інсулінорезистентності ліполіз у жировій та м’язовій тканинах збільшується (замість того, щоб нормально гальмуватися). Згідно з теорією багаторазового потрапляння, це призводить до великого припливу вільних жирних кислот у кров, які потім засвоюються печінкою. Крім того, гіперінсулінемія призводить до збільшення синтезу тригліцеридів у печінці за допомогою різних механізмів - водночас пригнічується його виведення, як "ліпопротеїдів дуже низької щільності" (ЛПНЩ) з гепатоцитів. Збільшення запасу жиру призводить до виникнення стеатозу гепатису.

Пошкодження клітин від запалення

Крім того, вільні жирні кислоти посилюють перекисне окислення ліпідів у печінці, вони генерують високоактивні форми кисню (АФК) і стимулюють експресію фактора некрозу пухлини α (TNF - α), наприклад. Серія складних взаємодій між гепатоцитами, клітинами Купфера (макрофаги печінкової тканини), медіаторами запалення, такими як TNF-α та інтерлейкіни, а також кисневими радикалами підтримує процес запалення та пошкодження клітин: виникає стеатогепатит (NASH).

Позапечінкові фактори, ймовірно, також відіграють певну роль у подальшому розвитку фіброзу, особливо продукти від кишкових бактерій та так звані адипокіни з клітин вісцеральної жирової тканини. Адипонектин, напр. Б. - протидіабетичний та протизапальний поліпептид, рівень якого знижений при НАЖХП та особливо НАСГ.

Підвищений серцево-судинний ризик

Ризик розвитку інших захворювань, пов'язаних з метаболічним синдромом, значно збільшується у пацієнтів з НАЖХП або НАСГ (ризик діабету, наприклад, у 2,5 рази). Крім того, кілька разів було доведено, що НАЖХП та НАСГ також є незалежними факторами ризику збільшення серцево-судинної захворюваності та смертності. У постраждалих пацієнтів удвічі вищий ризик смерті від серцево-судинних захворювань. У різних дослідженнях пацієнти з НАЖХП виявляли вищий ризик розвитку коронарного артеріосклерозу та збільшену товщину інтима-медіа сонної артерії.

Часто пов’язаний з діабетом 2 типу

Також було встановлено, що до 74 відсотків пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу мають стеатоз. Ризик того, що існуюча НАЖХП перейде до НАСГ, також підвищується наявним діабетом 2 типу. До 40 відсотків пацієнтів з ожирінням та діабетом 2 типу страждають на NASH. Крім того, рівень смертності зростає у пацієнтів з НАЖХП або НАСГ, якщо вони страждають на цукровий діабет 2 типу.

І навпаки, пацієнти з НАЖХП демонструють значно підвищений ризик розвитку переддіабету або цукрового діабету 2 типу. В даний час передбачається, що ожиріння гепатоцитів є важливим фактором, який також знижує чутливість до інсуліну в органах-мішенях печінки та м'язів за допомогою прозапальних механізмів.

Підвищений рівень трансаміназ

Клінічні симптоми НАЖХП зазвичай неспецифічні. На момент постановки діагнозу у більшості пацієнтів відсутні симптоми або ознаки захворювання печінки; дехто скаржиться на підвищену стомлюваність та дискомфорт у правосторонній області живота. Підвищений рівень печінкових ферментів аспартатамінотрансферази (AST; раніше глутамат-оксалацетат-трансаміназа, GOT) та аланінамінотрансферази (ALT; раніше глутамат-піруват-трансаміназа, GPT) є підозрілим, причому GPT зазвичай є підвищеним. Однак нормальний рівень трансаміназ не може виключити НАЖХП (або навіть цироз).

Трансабдомінальне УЗД на сьогодні є найбільш підходящим методом виявлення жирової хвороби печінки неінвазивним способом. Однак NAFLD та NASH неможливо розрізнити сонографічно, і точність знижується, якщо стеатоз менш виражений. Таким чином, золотим стандартом у діагностиці все ще є інвазивна біопсія печінки, за допомогою якої можна виявити окремі стадії між стеатозом, запальною активністю та фіброзом.

Від «живота процвітання» до метаболічного синдрому

Метаболічний синдром - також відомий як англо-американський термін "смертельний квартет" - це сузір'я чотирьох параметрів, які пов'язані з підвищеним серцево-судинним ризиком (незалежно від куріння). Останній загальний шлях - це артеріосклероз, який може призвести до інфарктів та інсультів.

Відповідно до нинішньої патогенетичної концепції, цей процес по суті заснований на інсулінорезистентності інсулінозалежної тканини. Найважливішим промотором їх є вісцеральна (внутрішньочеревна) жирова тканина при ожирінні. Різні дослідження показують, що окружність талії є кращим показником розшарування ризику, ніж індекс маси тіла.

На сьогоднішній день на міжнародному рівні встановлено кілька визначень метаболічного синдрому. Найбільш поширеним є визначення Американської асоціації серця (AHA) та Національного інституту серця, легенів та крові (NHLBI), де чотири фактори ризику мають такі межі:

Ожиріння, в якому домінує тулуб: талія ≥ 102 см (чоловіки) або ≥ 88 см (жінки)
Дисліпопротеїнемія: - тригліцериди ≥ 150 мг/дл та - холестерин ЛПВЩ ≤ 40 мг/дл (чоловіки) або ≤ 50 мг/дл (жінки)
Артеріальний тиск ≥ 130 мм рт.ст. систолічний або ≥ 85 мм рт.ст. діастолічний
Глюкоза натще ≥ 100 мг/дл (у капілярній венозній крові)

Якщо принаймні три з цих факторів ризику можна виявити, виникає метаболічний синдром. Явний цукровий діабет 2 типу може бути присутнім, а може і не бути.

Зараз відомо, що жирова тканина може також виробляти та виділяти гормонально та регуляторно-речовинні речовини. Якщо жир на животі збільшується, z. Наприклад, виділяється більше запальних речовин, таких як фактор некрозу пухлини альфа (TNF-α), інтерлейкін-6 (IL-6), лептин та С-реактивний білок (CRP). Тому зараз припускають, що метаболічний синдром, як і артеріосклероз, є запальним процесом.

Втрата ваги - це «все-все» і «все-кінець»

Як і раніше, немає довготривалих препаратів, які могли б запобігти переходу до фіброзу. Тому рекомендації щодо терапії в НАЖХП та НАСГ в даний час обмежуються лише сферами харчування та способу життя.

Першочерговим завданням є зниження ваги. Метою для пацієнтів із зайвою вагою та ожирінням є модифікація щоденного раціону таким чином, щоб вага їх тіла зменшувалася на 0,5-1 кг на тиждень. Тут має сенс обмежити загальне споживання вуглеводів приблизно до 50-55 відсотків енергії та вживати якомога менше моносахаридів фруктози та глюкози. Тому слід уникати лимонадів та напоїв кола, які містять багато фруктози та глюкози завдяки підсолоджувачам, таким як кукурудзяний сироп. Нещодавно кілька разів було доведено, що вживання фруктози сприяє розвитку інсулінорезистентності. Навпаки, висновки NAFLD та NASH можуть бути покращені в дослідженнях, якщо постраждалі - дієтичні та шляхом заміщення - споживають жир із вищим співвідношенням ω-3: ω-6.

Протягом семи років можна було б показати, що навіть помірної втрати ваги до чотирьох відсотків достатньо для того, щоб жирова печінка регресувала у 56 відсотків пацієнтів. Однак для того, щоб стримати запалення, вважається необхідним зниження ваги щонайменше на дев'ять відсотків.

Спирт: захисний або шкідливий?

Цікавими у цьому контексті є два дослідження 2012 року, згідно з якими споживання кави (але не еспресо) та (невелика) кількість алкоголю мають сприятливий ефект. Кава-фільтр, що містить кофеїн, виявився захисним від фіброзу у пацієнтів з НАСГ, а помірне вживання алкоголю (40) не відповідає встановленим заходам для схуднення, баріатричне втручання є крайнім варіантом. Це хірургічні або інтервенційні процедури на шлунково-кишковому тракті з метою зменшення споживання калорій.

При резекції шлунка з реконструкцією Ру-Y (рис. 1) мішечок відрізають на кілька сантиметрів нижче входу в шлунок, він вміщує лише 15-20 мл і «уповільнює» споживання їжі. Тонкий кишечник також переривається, після чого

нижній його кінець підтягується і підключається до мішечка (аліментарна петля) і
її верхній кінець (біліо-травна петля) з'єднаний на 100-150 см нижче з середньою тонкою кишкою (анастомоз).

Рис. 1: Шлунковий шунтування Roux-Y, найпоширеніший вид баріатричної хірургії. Мішок (невелика частина шлунка, 15-20 мл) з'єднаний безпосередньо із середньою тонкою кишкою, завдяки чому їжа обходить власне шлунок та дванадцятипалу кишку (байпас). В анастомозі обидва сегменти кишечника об’єднуються.

Як результат, їжа минає шлунок та прилеглу дванадцятипалу кишку (= «шунтування») і контактує лише з травними соками (також із жовчного міхура та підшлункової залози) під час анастомозу. Оскільки харчові компоненти можна розщеплювати лише з цього моменту, лише частина їх може засвоюватися.

У пацієнтів із сильним ожирінням із уже існуючим НАСГ баріатрична хірургія не тільки призвела до значної втрати ваги, але також покращила стеатоз та запалення. Тим не менше, з цього не слід виводити загальних рекомендацій, але зазначення слід робити індивідуально та ретельно. Наприклад, поширений цироз печінки (стадія В або С по Чайлд-П'ю), виключає цей варіант лікування. |

[1] Німецьке товариство гастроентерології, хвороб органів травлення та метаболізму. Керівництво S2k щодо неалкогольних жирових захворювань печінки. Реєстраційний номер AWMF No 021-025. Січень 2015 р

[2] Weiss J, Rau M, Geier A. Безалкогольна жирова хвороба печінки. Dtsch Ärztebl 2014; 111: 447-452

[3] Dancygier H. Патогенез та терапія неалкогольних жирових захворювань печінки. Dtsch Ärztebl 2006; 103: A1301-A1307

[4] Bernsmeier C, Heim MH. Безалкогольна жирова печінка та стеатогепатит. Швейцарський медичний форум 2011; 11 (4): 53-57

[5] Wirth A, Pfeiffer A, Steinmetz A, et al. Метаболічний синдром. Медицина серця 2006; 23 (3): 140-144

[6] Шаттенберг Дж. Безалкогольна жирова печінка (НАЖХП) та неалкогольний стеатогепатит (НАСГ): патофізіологія та харчові аспекти. Огляд харчування 2015; 62 (2): M92-M99

автор

Клеменс Білхарц є спеціалістом з анестезії та інтенсивної терапії, а також підготовлена як редактор наукового журналу. Він працює автором та консультантом у спеціалізованих видавництвах та агентствах.