Безалкогольна жирова хвороба печінки

Епідеміологія, курс, діагностика та терапія

Безалкогольна жирова хвороба печінки - епідеміологія, клінічний перебіг, дослідження та лікування

ВейЯ, Йоганнес; Рау, Моніка; Гейєр, Андреас

печінки

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Передумови: Через глобальну епідемію ожиріння також збільшуються жирові захворювання печінки. Поширеність безалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП) в даний час становить 14–27% серед нормальної популяції.

Метод: У PubMed було здійснено вибірковий пошук літератури для публікацій періоду 1995–2013 років.

Результати: Термін "неалкогольна жирова хвороба печінки" охоплює широкий спектр захворювань. Це коливається від м’якої жирової печінки без запалення з незначним прогресуванням або зовсім не до неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ) із запальними реакціями та пошкодженням гепатоцитів - із фіброзом або без нього. Приблизно у 5 - 20% пацієнтів з НАЖХП розвивається НАСГ, який у 10 - 20% випадків переростає у фіброз вищого ступеня. В Висновок: В принципі, хвороба оборотна, внаслідок чого потрібно зменшення ваги щонайменше на 3-5%.

Під терміном "неалкогольна жирова хвороба печінки" (НАЖХП) розуміють стеатоз печінки із вмістом жиру більше 5–10% від маси печінки або макростеатоз гепатоцитів однакової міри, що не пов’язано головним чином із збільшенням споживання алкоголю ( Жінки: ≤ 20 г/д, чоловіки ≤ 30 г/д) умовно. Можливі змішані форми між НАЖХП та алкогольною жировою хворобою печінки. Для постановки діагнозу стеатоз печінки повинен бути доведений за допомогою візуалізації або гістологічних досліджень, без будь-яких інших причин вторинного стеатозу (графа). Загальний термін NAFLD включає, з одного боку, просту або м'яку жирову печінку (NAFL, "неалкогольна жирова печінка"), в якій неможливо виявити запальних змін гістологічно, крім дрібних або великих крапель, а з іншого боку, неалкогольний стеатогепатит (NASH, "неалкогольний стеатогепатит") яка характеризується запальною реакцією з пошкодженням гепатоцитів, такою як балонізація та некроапоптоз з фіброзом або без нього (1).

Як в Європі, так і в США, безалкогольна жирова хвороба печінки стала найбільш часто діагностується причиною хронічних захворювань печінки, не в останню чергу навіть із підвищенням обізнаності про проблему (2, 3). Згідно з даними Національного обстеження здоров’я та харчування США (NHANES), частка хронічних захворювань печінки з НАЖХП зросла з 47% до 75% між 1988 і 2008 роками. Причиною цього, швидше за все, є збільшення факторів ризику метаболізму, також у зв'язку зі старінням населення. У той же період різко зросла поширеність факторів метаболічного синдрому:

  • Ожиріння від 21 до 33%
  • вісцеральне ожиріння від 35 до 51%
  • Діабет 2 типу від 5,6 до 9,1%
  • Інсулінорезистентність від 23 до 35%
  • артеріальна гіпертензія від 22 до 34% (2).

Відомо, що НАЖХП тісно пов'язана з цими факторами. У жирних хворих на печінку поширеність ожиріння становить від 30 до 100%, а цукрового діабету 2 типу - від 10 до 75% (4). За даними Організації економічного співробітництва та розвитку (ОЕСР, Організація економічного співробітництва та розвитку) у 2010 р. 14,7% дорослих у Німеччині страждали ожирінням (індекс маси тіла [ІМТ]> 30 кг/м 2) - один значне збільшення порівняно з 2000 роком (11,5%) (5).

В Європі поширеність НАЖХП серед населення оцінюється у 20–30% (3). Беручи до уваги ефекти спотворення навіть за останнім словом ультразвукової технології (чутливість 88%, специфічність 91%; [e1]), результатом є скоригована поширеність 13,9-26,6%, що свідчить про те, що фактична поширеність нижче, ніж спостерігається при ультразвуку міг. Якщо взяти до уваги особливі підгрупи загальної сукупності, то спостерігається поширеність коливається від 2% у невибраних дітей до 44% у вибраних групах ризику, таких як діабетики 2 типу (3). В даний час немає достовірних даних про поширеність поширених НАЖХП або цирозу.

Нещодавно спостерігається значне збільшення НАЖХП, особливо серед підлітків та людей похилого віку: В австралійській когорті поширеність серед підлітків становила 12,8%, а у дівчат явно вище, ніж у хлопців (16,3% проти 10, 1%) (6). Голландські дані показали 35% у пацієнтів старшого віку (середній вік 76 років) (7).

Поширеність залежить не тільки від обстеженої популяції, але й від використовуваного методу обстеження, з деякими суттєвими відмінностями. Два дослідження на потенційних живих донорах печінки показали гістологічно підтверджений НАЖХП у 20% та 51% випадків відповідно (8, е2). Сонографічно показник діагнозу коливався від 17 до 46% залежно від обстеженої сукупності (9, e3). В усьому світі поширеність НАЖХП серед загальної популяції становить від 6% до 33% із медіаною 20%, передбачувана поширеність НАСГ значно нижча у 3–5% (9).

Добре відомим фактором ризику розвитку НАЖХП є ожиріння, причому як високий ІМТ, так і вісцеральне ожиріння збільшують ризик. У пацієнтів із патологічним ожирінням (ІМТ> 40 кг/м 2), які перебувають на баріатричній операції, поширеність НАЖХП може перевищувати 90% (1). Однак останнім часом також стало ясно, що фізична структура і розподіл жиру відображають смертність краще, ніж чистий ІМТ (10, e4).

Частка НАЖХП вища, ніж серед нормальної популяції у пацієнтів з діабетом 2 типу (9). Дослідження на основі УЗД показало поширеність 69% серед діабетиків 2 типу (11). Здається, жировий обмін також має не незначний вплив. Наприклад, у цих пацієнтів спостерігається підвищення рівня тригліцеридів та зниження рівня холестерину ЛПВЩ. Поширеність НАЖХП у пацієнтів з дисліпідемією в клініці ліпідного обміну становила 50% (e5). Цікаво, що ризик НАЖХП зростає з кожним фактором метаболічного ризику, незалежно від наявності діабету (4). Існує також залежність від таких факторів, як вік, стать та етнічна приналежність. Чоловіча стать, старший вік та латиноамериканське походження несуть значно вищий ризик розвитку НАЖХП (9, e6).

Природний перебіг хвороби

Разом із результатами сонографії чи еластографії ці клінічні показники можуть допомогти ідентифікувати пацієнтів для уточнення біопсії печінки або ретельного клінічного та сонографічного спостереження (кожні шість місяців для NASH). Високий збіг діабету 2 типу та НАЖХП виправдовує плановий скринінг діабету (HBA1c, при необхідності, пероральний тест на толерантність до глюкози).

Варіанти терапії при НАЖХП та НАСГ в даний час обмежуються головним чином втручанням у дієту та спосіб життя. Поки що немає довготривалого препарату, який би сприятливо впливав на перебіг фіброзу. Найефективніше лікування полягає у зменшенні ваги та інтенсивній модифікації способу життя із збільшенням фізичних навантажень, що, як було показано, покращує гістологічні результати (1). Збільшення фізичної активності до приблизно 200 хвилин на тиждень при помірній інтенсивності призвело в рандомізованому контрольованому дослідженні до втрати ваги на 9% протягом 48 тижнів та значного поліпшення стеатозу та некро запалення в гістології печінки (34). Загалом, зниження ваги щонайменше на 3–5% видається необхідним, щоб мати позитивний вплив на стеатоз, а щодо некрозапалення необхідна більша втрата ваги щонайменше на 9% (1).

В останні роки різні підходи до наркотиків також досліджувались у рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях. Здається, метформін не має значного ефекту. Нещодавно мета-аналіз показав, що лікування шість-дванадцять місяців метформіном у поєднанні із втручанням у спосіб життя не покращило ані трансаміназ, ані гістологію печінки порівняно із втручанням лише у спосіб життя (9). Подальший мета-аналіз та дослідження "випадок-контроль" у поєднанні з дослідженням in vitro припускають, що метформін може мати сприятливий вплив на рівень ГКС (35, 36). Піоглітазон, здається, має позитивний ефект, який, як було показано, покращує як стеатоз, так і запалення в різних дослідженнях (37, 38). Вплив на фіброз суперечливий. Крім того, бракує даних про довгострокові наслідки та безпеку у цих пацієнтів (1, 9).

Оскільки, як видається, окислювальний стрес відіграє центральну роль у пошкодженні клітин печінки в контексті NASH, також досліджували вплив антиоксиданту вітаміну Е на захворювання. У рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні PIVENS у пацієнтів без діабету вітамін Е зміг знизити рівень трансаміназ через 2 роки і гістологічно також покращив стеатоз та запалення, але не ступінь фіброзу (38). Тому рекомендації США рекомендують вітамін Е пацієнтам, які не страждають на цукровий діабет із гістологічно підтвердженим НАСГ, але не рекомендує застосовувати діабетикам, відсутність гістології, цироз НАСГ або криптогенний цироз, поки не будуть отримані надійні дані (1).

У хворих на НАЖХП спостерігається дефіцит вітаміну D залежно від ступеня фіброзу та некро запалення (39). З огляду на сприятливі метаболічні та протизапальні ефекти, заміщення у цих пацієнтів, як видається, є в принципі розумним і в даний час досліджується в дослідженнях (40).

Зі збільшенням поширеності ожиріння НАЖХП стала найпоширенішим хронічним захворюванням печінки як в Європі, так і в США, з яким все частіше стикаються лікарі в клініках та практиках. Пацієнтів з високим ризиком можна визначити за допомогою комбінації клініки, сонографії (можливо, з еластографією) та перевірених оцінок ризику для пильного спостереження, завдяки чому колеги-резиденти виконують важливу контрольну функцію.

Конфлікт інтересів
Професор Гейєр отримав матеріальну підтримку від компанії Burgerstein Vitamine (досліджуваний препарат SASL34) та від Фонду Velux (незалежне дослідження SASL34)

Інші автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Дати рукопису
Взято: 27 грудня 2013 року, переглянута версія прийнята 15 квітня 2014 року

Звернення до автора
Професор доктор мед. Андреас Гаєр
Університетська клініка Вюрцбург, Медична клініка та поліклініка II
Зосередьтеся на гепатології, Oberdьrrbacher Strasse 6, 97080 Würzburg
[email protected]

Як цитувати
WeiЯ J, Rau M, Geier A: Безалкогольна жирова хвороба печінки - епідеміологія, клінічний перебіг, дослідження та лікування. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 447-52. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0447