Безсимптомний сечовий камінь - все одно лікуйте • терапевта в Інтернеті
Камені в сечі поширені в Німеччині і в основному через переїдання та відсутність фізичних вправ. Сімейний лікар також стикається з такою знахідкою, яку зазвичай збирають випадково під час ультразвукового обстеження. Але що робити, якщо пацієнт не проявляє жодних симптомів, таких як біль у шлунку або спині або коліки? Якщо ви все-таки негайно розпочали терапію або, ще краще, почекайте?
Чому немає іншого шляху? Після діагностики маленької чаші, яка, очевидно, не викликає дискомфорту у верхній частині живота, слід організувати урологічну амбулаторну допомогу. Подальші діагностичні та терапевтичні наслідки слід вводити лише тоді, коли вони дійсно необхідні (див. Таблицю 1).
До 30% усіх пацієнтів в урологічних клініках лікуються від проблем із сечокам’яною хворобою. Поточне дослідження поширеності з США, яке обстежило 121 110 пацієнтів з 2007 по 2010 рік, змогло продемонструвати підвищену поширеність каменів на 8,8% (чоловіків 10,6%, жінок 7,1%) і, таким чином, слідувало тенденції поточних опитувань. Люди з надмірною вагою показали захворюваність 11,2%, а людей із нормальною вагою 6,1%. Це означає: Одинадцята людина хворіє на сечокам’яну хворобу.
У німецькій медичній практиці - також через майже необмежену доступність діагностичних ультразвукових приладів - все більше діагностується сечокам’яна хвороба, яка до цього часу не викликала жодних суб’єктивних симптомів. Сечовий камінь "випадкового пошуку" є щоденною практикою. Коли діагноз знаходиться в кімнаті, лікар часто ініціює початкову діагностичну дію, яка не завжди необхідна. Чи має сенс і коли терапія має сенс, слід вирішувати в кожному конкретному випадку. Лікар та пацієнт повинні координувати це.
Зверніть увагу на побічні ефекти!
Урологи мають щасливе становище, використовуючи широкий спектр інструментів - екстракорпоральну літотрипсію ударних хвиль (ESWL), міні-черезшкірну нефролітолапаксію (міні-PCNL) або уретероскопію (URS) - для усунення навіть найменшого каменю з сечовивідних шляхів. Хоча і з відносно невеликою інвазивністю, але часто з великими витратами часу. Тим не менш, слід враховувати, що навіть найменше втручання може призвести до неприємних, іноді навіть тривалих побічних ефектів.
На додаток до медичної сумнівної природи активного підходу, існує також питання економічної доцільності лікування каменю в нирках, який не виявляв жодних симптомів, поки його не виявили. Впровадження системи DRG також мало тут побічний ефект: що стосується доходів клініки, складні, технічно складні процедури часто впливають на рішення про терапію.
Чітко визначене завдання лікаря полягає в тому, щоб розрізнити симптоматичні та несимптомні камені та, якщо це вказано, розпочати найкращу терапію. Перебільшений акціонізм та орієнтація на прибуток не повинні бути порадою.
У рекомендаціях щодо сечокам’яної хвороби S3 (AWMF № 043/025 від 2009 р.) - на додаток до рішення про ймовірність «мимовільної втрати» нещодавно виявленого каменю в нирках - згадується ряд важливих факторів, які допомагають визначити, чи необхідна терапія (Таблиця 1). Симптоми, розмір каменю, ріст та локалізація каменів, як правило, є вирішальними факторами, що визначають рішення щодо терапії або проти неї. Однак у повсякденній практиці часом важко визначити саме тому, що рекомендації в літературі часто сильно відрізняються.
Критерії терапії
Проспективне дослідження на 104 пацієнтах з "чашечками", що "відпочивають", повинно було з'ясувати, які критерії, крім типових симптомів, таких як біль, кольки, гематурія та інфекції сечовивідних шляхів, сприяють прийняттю рішення про терапію. За пацієнтами (57 чоловіків та 47 жінок, середній вік близько 65 років) спостерігали в середньому 25 місяців. Для оцінки необхідності терапії використовували анамнез, ультразвукові дослідження органів сечовиділення, рентгенодіагностику (IV урограма), сцинтиграфію функції нирок, включаючи секторний аналіз, а також аналізи сечі та крові. 28,8% пацієнтів мали надлишкову вагу, лише 2,1% жінок та 35% чоловіків пили достатню кількість рідини (> 2 л/день) щодня. Середній розмір каменів у нирках становив 7,7 мм, найчастішим місцем розташування була група нижньої чашечки (68,2%), 76 із 104 пацієнтів (61,5%) не мали патологічних результатів протягом досліджуваного періоду. Таким чином, у цих пацієнтів не було потреби в терапії.
64,1% пацієнтів були повністю безсимптомними протягом періоду дослідження. У 35,9% камненосних нирок були виявлені рентгенівські зміни, такі як деформації або згустки. Функція камненосного полюса нирки була знижена у 36,6% нирок, обстежених сцинтиграфією. Можна показати статистично значущу залежність між урографічними та сцинтиграфічними змінами в нирках. У постраждалих пацієнтів була розпочата відповідна терапія (із зменшенням частоти, ESWL, міні-PNL або URS). Цікаво, що чіткого зв'язку між розмірами каменю, інфекцією сечовивідних шляхів або гіпертонічною хворобою не вдається.
Результат: є безсимптомний камінь у нирках. Чи заслуговує він на це ім’я, можна визначити лише за допомогою регулярних оглядів, в ідеалі в урологічній практиці. Прийнявши правильне рішення, можна уникнути надмірного лікування, незручного для пацієнта, та заощадити економічні ресурси. Важливою є профілактика будь-якого утворення сечокам’яної хвороби. Лікар повинен ознайомити пацієнта з трьома основними правилами: пити достатньо (> 2 л/день), уникати ожиріння та регулярних фізичних вправ.
Дослідження Агентства з досліджень та якості охорони здоров’я розглядало в аналізі MEDLINE® корисність рандомізованих контрольованих досліджень, які досліджували стратегії запобігання сечокам’яній хворобі. Вони виявили загалом 28 більш-менш різних стратегій, вісім з рекомендаціями щодо дієти та 20 з ліками. Яка з рекомендацій на сьогодні є практичною?
Пацієнти з оксалатними каменями кальцію, напр. Наприклад, конкременти, які найчастіше трапляються в регіоні Хемніц, змогли зменшити ризик утворення каменів при підвищеному питті. Однак зменшення споживання тваринного білка та більшої кількості рослинної їжі не зменшило ризик сечових каменів. Чоловіки, які вживали багато безалкогольних напоїв, змогли зменшити ризик рецидиву, просто зменшивши ці солодкі напої. Мало тваринного білка, велика частка фруктів та овочів та зменшення вмісту пуринів навіть збільшили ризик порівняно з контрольною групою. Індивідуальна дієта, яка була призначена на основі розширеного аналізу сироватки та сечі, мала перевагу перед рекомендованою емпірично дієтою. Перевіреним найпростішим видом профілактики каменів є регулярне і достатнє споживання рідини. Загальновідомо, що в щоденній практиці це зустрічає перешкоди. Поясненням, як правило, є відсутність "відповідності пацієнта".
Висновок
Загальних показань для лікування безсимптомних каменів у нирках немає. У рамках компетентного регулярного урологічного моніторингу особливу увагу слід приділяти інфекціям сечовивідних шляхів, порушенням функції нирок та сечовивідних шляхів, розростанню каменів, гематурії та суб’єктивним симптомам пацієнта, таким як біль та кольки, а пацієнт повинен отримувати відповідну терапію. Тому, зокрема, молоді головні лікарі не повинні в першу чергу вибирати свою можливу перевагу щодо ендоскопічної діяльності чи ситуації з доходами урологічного відділення (див. Таблицю 2) як орієнтир для свого рішення щодо терапії.