Бічний вивих надколінка - Медичне життя
Вивих і підвивих колінної чашечки характеризуються повною та частковою втратою взаємозв’язку надколінка та стегнової трохлеї. Частота вивиху становить 43 випадки на 100 000 чоловік. Найвища частота спостерігається у віковій групі 10-14 років.
Патель вона стає нестабільною, коли відбуваються зміни конфігурації кістки та ураження м’яких тканин. Його зміщення відбувається найчастіше латерально (рис. 1), вкрай рідко медіально або медіально та латерально. Залежно від часу початку, бічний вивих може бути вродженим, розвиваючим - вторинним у порівнянні з диспластичними ураженнями, що виникають під час росту - і посттравматичним.
Стан зустрічається у 85% випадків у дівчаток і має сімейний характер. Таким чином, у дітей та підлітків кількох поколінь, які належали до однієї родини, був бічний вивих надколінка.
Вивих надколінка має кілька причин: з одного боку, змінюється кістка, а з іншого - множинні капсулолігаментарні ураження.
Бічний вивих надколінка
1). Патологічні поняття
Стаття продовжується після рекомендацій
Ars Medici
Серцева недостатність у гематологічного пацієнта: вартість протипухлинного лікування
Ars Medici
Кардіо-печінковий синдром
Ураження кісток стегнової, гомілкової і надколінка
Поразки стегнової кістки складаються з гіпоплазії зовнішнього виростка стегнової кістки, ослаблення міжсерцевої борозенки та наявності різного ступеня бічного або медіального завороту шляхом антеверсії шийки стегна .
Ураження великогомілкової кістки можуть бути менш очевидними і їх важче помітити. Під час росту може виникнути бічний перекрут гомілки, і бічне введення зв’язки надколінка повинно оцінюватися на основі бічного обертання стегнової кістки. Для цього на топограмі тазової кінцівки повинна бути вказана антеверсія шийки стегна, підтверджена розташуванням виростків стегна, великогомілкової кістки та положенням кісточок.
Надколінок гіпопластичний, а бічний край менш очевидний. Суглобове обличчя має більш тонку або сплюснуту опуклість, іноді присутня мікропателька.
Травми м’яких тканин
Ці ураження вражають сітківку, суглобову капсулу та сухожилля чотириголового м’яза. Сітківка ока та медіальна капсула пухкі, витягнуті та тонкі, а бічні короткі, потовщені та індукують латеральне зміщення надколінка при повторних, періодичних вивихах або фіксують це у хронічних, постійних. Ці анатомопатологічні ураження більш очевидні при вроджених постійних вивихах і менш помітні при повторних вивихах, при яких вивих відбувається в результаті гіпопластичного латерального виростка або часткового або повного розриву медіального сітківки внаслідок травми.
Ураження квадрицепсів часто включають міосклеротичні структурні зміни. При вродженому вивиху надколінка завжди відбувається ретракція чотириголового м’яза, що може вразити весь м’яз або лише латеральну простору.
2). Класифікація
Бічний вивих колінної чашечки включає кілька видів вивихів:
1. Одиночний вивих - пацієнт вперше представляє вивих ліжка. Зазвичай причина травматична. Фактично це перший вивих і в більшості випадків є травматичним. МРТ надає характерні дані: випоти, розрив медіальної зв’язки надколінково-стегнової кістки та забиття кісток, розташованих на медіальній поверхні надколінка та на латеральному виростку стегна.
2. Повторний вивих - може бути травматичним або нетравматичним.
3. Звичайний вивих - надколінок вивихається при кожному згинанні коліна.
4. Хронічний вивих - ніколи не зводиться до рухів колін. Він може бути вродженим або вторинним щодо інфекцій або хірургічного втручання.
Повторний бічний вивих надколінка
Клінічне обстеження
Після першого вивиху надколінка оцінюють коліно, щоб виконати редукцію. Гемартроз і сильний біль можуть бути спричинені переломами і потребують подальшого дослідження. Якщо це можливо, проводяться тести, щоб оцінити наявність уражень зв’язок або менісків.
Після зникнення болю та набряку аналізуються фактори ризику вивиху надколінка. Клінічні ознаки, які передбачають і є при повторному вивиху надколінка:
1. Genu valg (рис. 2), що збільшує ризик нестабільності надколінка.
2. Пов'язана з цим вальгусна плоскостопість збільшує ступінь відхилення в вальгусному суглобі коліна.
3. Ходьба з внутрішньо обертаною ногою (в ході пальців) присутня при надмірному внутрішньому обертанні стегнової кістки.
4. Надмірне внутрішнє обертання стегнової кістки.
5. "Надколінок у J" визначає раптову латералізацію надколінка у кінцевій фазі розгинання коліна.
6. Стегново-надколінні тріски, через пошкодження хондри.
7. Ослаблення м’язової сили косих волокон просторового простору.
8. Підшкірні вливання можуть виникати після нещодавно повторюваних вивихів або травматичних остеохондральних уражень.
9. Нахил надколінка - зазвичай надколінок має горизонтальне положення. Його нахил відбувається внаслідок втягування та укорочення бічного сітківки (рис. 3).
10. Кут Q утворений віссю бульбовідності великогомілкової кістки - центром надколінка і центральною віссю надколінка - вентрокраніальним клубовим відділом хребта; має верхню межу 10 градусів для хлопчиків та 15 градусів для дівчаток.
11. Спотворення стегнової і гомілкової кісток для оцінки антеверсії шийки стегнової кістки і зовнішнього перевертання великогомілкової кістки.
12. В’ялість зв’язок: пацієнт має принаймні три із п’яти критеріїв Вінна-Девіса або принаймні 6 із 9 згідно з оцінкою гіпермобільності Бейтона.
розслідування
Рентгенологічна оцінка застосовується з першого вивиху. Рентгенограма обличчя та профілю підтверджує зменшення вивиху та спростовує наявність перелому. Після зникнення болю та набряку роблять рентгенограми, щоб виявити положення надколінка, його нахил та дисплазію трохлеарної системи.
Ця рентгенограма показує вивих або підвивих колінної чашечки (рис. 1). Стандартна рентгенограма кінцівок тазу визначає genu valgum, фактор ризику повторного вивиху надколінка.
Профільна рентгенографія показує положення колінної чашечки щодо стегнової трохлеї та допомагає встановити діагноз іншої колінної чашечки після обчислення індексів Інсалла-Сальватті, Катона-Дешампа, Блекберна-Піла або проекції Блюменсаата (рис. 4). Розрахунок цих показників також можна проводити на ділянках КТ або МРТ.
Осьова рентгенографія ілюструє переклад колінної чашечки, нахил, дисплазію трохлеарної зони, аувулію та переломи кістково-стегнової кістки. Ці тангенціальні зображення надколінка красномовніші при згинанні коліна, коли надколінка розташована над трохлеєю і має вищий ступінь нестабільності, а зображення чітко виділяє надколінно-стегновий міжсуглобовий простір. Осьову рентгенографію можна зробити із згинанням коліна при 40 градусах (техніка Манкаба - у вентральному або спинному положенні), 45 градусах (техніка Мерканта), 20 градусів (техніка Лауріна - спинне положення) та 60 градусах (техніка Хьюгстона - черевне положення). Кожна з цих позицій має переваги та недоліки при інтерпретації отриманих зображень.
КТ-дослідження виявляє переломи. Зображення можуть бути використані для розрахунку TT-TC (TG), індексів для діагностики інших надколінок, трихлеарної дисплазії, осьових відхилень та спотворень.
МРТ практикується в більшості центрів візуалізації. У всіх випадках, коли вивих надколінка стався вторинно внаслідок високоінтенсивних травматичних агентів, а коліно болить і набрякає, необхідно провести МРТ. Ці зображення виявляють хондральну травму, розрив медіальної зв’язки підколінно-стегнової кістки та виключають розрив меніска або інших зв’язок.
Фактори ризику вивиху колінної чашечки найкраще виділяють послідовності МРТ: дисплазія трохлеарної системи, дисплазія колінної чашечки, антеверсія шийки стегнової кістки, підвивих надколінка, латеральний нахил колінної чашечки та дефіцит косих волокон медіального простору.
При одиночному вивиху МРТ виявляє гемартроз, забій кісток, переломи остеохондрального відділу, ураження медіального обличчя надколінка, бічного виростка стегнової кістки та може виявити ураження медіальної надколінно-стегнової зв’язки.
Етіопатогенні нозологічні утворення
Етіопатогенний діагноз є важливим для вибору терапевтичного підходу. У складних випадках основне втручання доповнюється іншими втручаннями, і іноді оператору потрібно одночасно від чотирьох до восьми втручань.
Дисплазія трохлеарної кістки стегна впливає на вентральну частину дистального епіфізу стегнової кістки і може бути причиною вивиху надколінка. Це можна виділити за допомогою КТ, КТ-3D та МРТ. Оцінка проводиться відповідно до кута трохлеарної борозенки, глибини трохлеарної борозенки, співвідношення між довжиною медіальної грані та довжиною бічної грані трохлеї та кутом нахилу трохлеї (рис. 5).
Дисплазія впливає на кісткову конфігурацію трохлеї, що забезпечує стабільність кісток. Диспластична трохлея має наслідком нестабільність надколінка та його бічне зміщення. Стійкість подовжувача забезпечується особливо сухожиллями та двома сітківками. При максимальному згинанні коліна надколінок має максимальну конгруентність з міжкондилярною ямкою, а стабільність забезпечується переважно кістковою. Стабільність надколінка зменшується при згинанні коліна приблизно на 30 градусів, а при звичних вивихах, коли згинання становить близько цієї величини, відбувається вивих.
Патель інший відповідає його високому положенню (рис. 6), коли анатомічні співвідношення змінюються, а нестабільність надколінка з’являється у багатьох випадках в результаті втрати опорних елементів. Спосіб дії квадрицепса в іншій надколінці ще не відомий. У цьому положенні надколінок більше не має відповідної, увігнутої поверхні кістки, щоб адаптуватися до її опуклої поверхні, і його нестабільність збільшується під час згинання. Його рух є або медіальним, або бічним.
Спотворення стегнової і гомілкової кісток або осьові відхилення у вальгусі визначають бічний результуючий вектор, який рухає надколінок у цьому напрямку.Квантифікація цих деформацій може бути здійснена шляхом визначення кута між віссю сухожилля чотириголового м’яза та продовженням осі, що відповідає сухожиллю надколінка. Цей кут не є повчальним, але може бути показовим.
Квадриципітальний дисбаланс м’язів це порушення динамічного балансу квадрицепсів. Роль цього м’яза в бічному русі надколінка недостатньо відома. Існують суперечливі уявлення щодо ролі кожного м’язового компонента квадрицепса у русі надколінка. Кожен з них у різній мірі бере участь у русі розгинання коліна, який передається гомілці через надколінок: латеральний простор бере участь у частці 40%, медіальний простор - 25%, а правий стегновий і проміжний простори - 25%. Медіальна судинна система найбільш активна під час розгинання коліна від 30 до 0 градусів. Фарахманд Ф. показав, що в ізометричному тесті електрична активність медіального простору вдвічі вища, ніж у інших компонентів. Маріані та Карузо, після дослідження, в якому вони проаналізували електроміографічну активність медіального простору, показали, що у пацієнта з рецидивуючим вивихом надколінка активність медіального простору зменшилася після того, як пацієнту прооперували і надколінник перемістили нормально.
В’ялість медіальної стегново-надколінній зв’язки: важливу роль у стабілізації надколінка відіграють стегново-надколінні зв’язки, розташовані екстракапсулярно. Вони фіксують надколінок, як у гамаку, ходячи по надколінковій стороні стегнової кістки при згинальних та розгинальних рухах коліна. Після Риги ці зв’язки є парапателлярним розширенням сухожилля чотириголового м’яза, яке охоплює надколінок і продовжується надколінковим сухожиллям. Це розширення утворює сітківки надколінка, медіально і латерально, з трьома частинами; їх поздовжня частина прикріплена на відповідних виростках великогомілкової кістки, поперечна частина - на виростках стегнової кістки, а коса частина - джгутикові зв’язки - на м’язових волокнах передових місць. Кадаверичні дослідження та численні результати, отримані при обстеженні МРТ, показують, що в’ялість медіальної зв’язки призводить до бічного вивиху надколінка. Відновлення поперечної та косої частини стегново-надколінкової зв’язки відновлює нормальне положення надколінка. Якщо також відновлюється поздовжня частина, пателотибіальна зв’язка, стабільність не підвищується.
Розрив медіальної сітківки - хоча він і більший, він частіше ламається і викликає посттравматичний бічний вивих надколінка. Розрив сітківки найчастіше виникає через розкритий назовні стегновий кут. Точні розміри цього кута можна виміряти, оцінивши кут Q, який має нормальні значення від 10 до 30 градусів (рис. 2). Ці значення відповідають куту 170 градусів для хлопчиків та 150 градусів для дівчаток.
Медіальна сітківка або медіальний плавець надколінка виникає з медіальної сторони надколінка і є більш чітким і довшим. Він поширюється на медіальний виросток стегнової кістки і прикріплюється до горбка великого аддуктора, бульбовидності виростка і бічної колатеральної зв’язки.
Бічна ретракція стегново-надколінній зв’язки це також супроводжується втягуванням і контрактурою просторового простору і виникає посттравматично або може мати ятрогенну причину в квадрицепсах. Ця зв’язка має ті самі компоненти, що і медіальна, коротша і міцніша і зміцнена фіброзними пучками, що надходять від тензора фасції лати та клубово-тибіального тракту. Втягування набагато сильніше, і за підвивихом надколінка іноді може спостерігатися вивих, з різними інтервалами.
Втягнення та вкорочення колінних чашечок клубово-тибіального тракту: патологія клубово-тибіального тракту менш відома. Цей тракт є сильним волокнистим утворенням, яке поширюється на бульбу Герді. Він проходить через тазостегновий і колінний суглоб і виконує роль їх зміцнення в ортостатизмі та ході. На рівні надколінка вона посилає поверхневі та глибокі пучки. Втягнення цих пучків може бути ідіопатичним, травматичним або ятрогенним - у жорсткості чотириголового м’яза, спричиненою внутрішньом’язовими ін’єкціями, - і спричиняє підвивих або вивих надколінка.
Медіальна в'ялість сітківки при деяких синдромах: цілий ряд синдромічних станів може бути пов'язаний з вивихом надколінка, наприклад, синдром Дауна, Тернера, Рубінштейна Тайбі, Кабукі та ін. При синдромі Дауна в'ялість іноді може бути дуже важкою. При синдромних захворюваннях бічний вивих надколінка викликаний кількома причинами; часто дисплазія стегнової стегна пов'язана з кутовими та крутильними деформаціями або в'ялістю зв'язок. У п’яти випадках латерального вивиху надколінка, що стався у дітей із синдромом Дауна, ми виявили такі етіопатогенні утворення: трохлеарна дисплазія, спотворення стегнової кістки і ходьба всередині, перекрут великогомілкової кістки з латеральним введенням сухожилля надколінка та в’ялість медіальної сітківки.
Церебральний параліч: у спастичних осіб вивих надколінка трапляється частіше у вигляді іншої надколінка або рецидивуючого бічного вивиху. При дитячому церебральному паралічі найпоширеніші етіопатогенні утворення представлені дисплазією надколінка надхвостової кістки, стегново-великогомілковими спотвореннями та порушенням дисгармонійного балансу складових чотириголового м’яза.
діагностика ці організації базуються на анамнестичних та клінічних даних, але особливо на основі рентгенологічних та візуалізаційних досліджень. Залежно від виявлення одного або декількох порушень, пов’язаних з одним і тим же пацієнтом, будуть обрані певні оперативні втручання для виправлення дефектів конформації або послаблення дії деяких м’язових або капсулолігаментарних компонентів, що відповідають за вивих надколінка.
Теги: вивих надколінок колінної чашечки