Бікарбонат натрію до повільного прогресування хронічної хвороби нирок - медичний огляд
резюме
Метаболічний ацидоз є неминучим ускладненням запущеної хронічної хвороби нирок (ХХН). Добре відомо, що корекція метаболічного ацидозу покращує ниркову остеодистрофію та деградацію білка скелетних м’язів - два ускладнення, характерні для запущеної ХХН. Три нещодавні рандомізовані контрольовані дослідження показують, що його корекція також може уповільнити прогресування ХХН і, отже, представляти нове нефропротекторне лікування. Ці дані демонструють, що бікарбонат натрію (NaHCO3), просте та недороге лікування, подовжує виживання нирок, уповільнюючи зниження клубочкової фільтрації, усуваючи таким чином необхідність у замісній терапії, такі як діаліз або трансплантація нирки.
Вступ
Хронічна хвороба нирок (ХХН) вражає близько 10% дорослого населення в промислово розвинутих країнах. Класифікація стадій тяжкості ХХН та їх поширеність зведені в Таблицю 1. Хоча менш поширені, ніж на ранніх стадіях, стадії 4 та 5 (тяжка та термінальна ХХН) становлять головну проблему громадського здоров'я через свій негативний вплив як на пацієнта та на витрати на охорону здоров'я. 1,2 Згідно з цією поширеністю, ХХН зацікавить близько 700 000 осіб у Швейцарії, у тому числі 28 000 з важкими захворюваннями та 7 000, які потребують лікування діалізом та/або трансплантації нирки.
Стадії хронічної хвороби нирок (ХХН) за даними NHANES
Розпізнати метаболічний ацидоз
У людини рН позаклітинної рідини становить 7,4 ± 0,04. Кислотно-лужний баланс жорстко регулюється двома ефекторними органами: легені та нирками, здатними змінювати концентрацію Н +, діючи на параметри наступної формули:
Ацидемія визначається рН нижче 7,36 і бікарбонатів плазми (HCO3 -) нижче 23 ммоль/л. У клінічній практиці термін ацидоз часто використовують замість ацидемії; але в строгому розумінні ацидоз являє собою патофізіологічний процес, що лежить в основі ацидемії. При ацидемії посилена легенева вентиляція знижує концентрацію CO2 для видалення кислотності, тоді як нирка здатна виділяти кислотне навантаження і реабсорбувати HCO3 -. У сучасній практиці у пацієнта з хронічною нирковою недостатністю, який не має дихальної недостатності, зниження концентрації HCO3 у венозній плазмі є достатнім для діагностики метаболічного ацидозу.
Патофізіологія метаболічного ацидозу при хронічних захворюваннях нирок
У здорових суб'єктів нормальне харчування та його метаболізм створюють щоденне кислотне навантаження, еквівалентне 50-100 ммоль протонів, яке організм повинен усунути, щоб підтримувати рН позаклітинної рідини на рівні 7,4. Нирки усувають це навантаження, підкислюючи сечу до рН, як правило, від 5 до 6. Виведення кислоти з сечею в основному здійснюється у формі амонію (NH4 +). До цього додається ниркова екскреція органічних кислот, таких як фосфат, сульфат, урат та гіппурат, які становлять титрувану кислотність. HCO3 - відфільтрований клубочками майже повністю реабсорбується на рівні труб.
Коли ХХН слабо виражена (стадія 2), зменшення кількості функціонуючих нефронів компенсується збільшенням виведення Н + нефроном, що допомагає підтримувати кислотно-лужний баланс. Коли ХХН переходить до ШКФ (швидкість клубочкової фільтрації) +. Накопичений надлишок Н + споживає HCO3 - концентрація якого падає і зазвичай стабілізується від 12 до 20 ммоль/л на стадії 5.
Три основні наслідки метаболічного ацидозу при хронічних захворюваннях нирок
Демінералізація кісток
Залучення кісток від хронічного метаболічного ацидозу включає кілька патофізіологічних механізмів, проілюстрованих на рисунку 1. Ацидоз викликає фізико-хімічний остеоліз. Кістка діє як буфер, зв'язуючи Н + і виділяючи кальцій і фосфор. Він індукує резорбцію кістки, активуючи остеокласти та інгібуючи остеобласти. Це знижує чутливість паращитовидних залоз до кальцію, що сприяє гіперпаратиреозу. Підвищення рівня паратиреоїдного гормону (ПТГ) відповідає за демінералізацію та прискорений кістковий обмін, що призводить до фіброзного остеїту, головного компонента ниркової остеодистрофії. Нарешті, ацидоз побічно зменшує вироблення активного вітаміну D.
Недоїдання і втрата сухої маси
Більшість досліджень, що вивчають вплив хронічного метаболічного ацидозу на білковий баланс, показали, що ацидоз має тенденцію зменшувати синтез білка 5 та сприяти протеолізу. 6-8 Наслідком є втрата м’язової маси та слабкість. На кінцевій стадії нирок метаболічний ацидоз поєднується з уремією для прискорення недоїдання та м’язового катаболізму. На 5 стадії ХХН недоїдання є одним із показань до початку замісної терапії, такої як діаліз.
Корекція метаболічного ацидозу лугами призводить до зниження деградації білка та подальшого поліпшення функції м’язів. Це було продемонстровано як у тварин 9, так і у пацієнтів, які перебувають на діалізі або на переддіалізі. 10-12
Прискорене зниження функції нирок
Попередні дослідження на щурах показали, що метаболічний ацидоз, породжений хронічною хворобою нирок, асоціюється з погіршенням протеїнурії, тубулоінтерстиціальним фіброзом та прискореним зниженням ШКФ. 13 У когорти когортне дослідження, представлене у 2005 р., Також передбачало прискорення хронічної ниркової недостатності за наявності метаболічного ацидозу. 14 Це спостереження зараз підтверджено трьома проспективними рандомізованими контрольованими дослідженнями: у дослідженні, в якому брали участь 134 пацієнти із ХХН 4 стадії, пов’язані з метаболічним ацидозом, Бріто-Ашурст продемонстрував, що корекція ацидозу NaHCO3 з цільовою концентрацією> 23 ммоль/л, уповільнив річний спад ШКФ до 1,88 мл/хв у інтервенційній групі порівняно з 5,93 мл/хв у контрольній групі, ацидоз якої не був виправлений. 15 Протягом дворічного спостереження чотири пацієнти, які отримували NaHCO3 проти 22 у контрольній групі, повинні були пройти діаліз (с. 16
Нарешті, Махаджанет вивчив 120 пацієнтів з легкою гіпертонічною хворобою ХХН (стадія 2), які ще не мали метаболічного ацидозу. Пацієнтів, рандомізованих за трьома групами - NaHCO3, плацебо та NaCl - спостерігали протягом п’яти років. ШКФ знижувався значно менш швидко у групі NaHCO3, ніж в інших групах. Це цікаве дослідження показує, що введення лугів покращує прогноз нирок ще до виникнення ацидозу, коли механізми боротьби з нирками все ще підтримують концентрацію HCO3 - у межах норми. Автори роблять висновок, що саме канальцеві механізми адаптації, активовані на початку зменшення маси нефрону, є основою прискореного зниження функції нирок. 17
Як виправити хронічний метаболічний ацидоз і у якого пацієнта ?
Першим кроком є виявлення метаболічного ацидозу у будь-якого пацієнта, який, як відомо, має ХХН, навіть на ранній стадії. Для цього рекомендується щорічно вимірювати HCO3 - плазму у випадку легкого ступеня ІХС. Коли ШКФ опускається нижче порогу 60 мл/хв, тобто з етапу 3, показано виконувати дозування 2 х/рік і, нижче порогу 30 мл/хв, 4 х/рік.
Які пацієнти ?
На ранніх стадіях ХХН дані про нефропротекцію лугів обмежуються гіпертонічною нефропатією і базуються лише на одному клінічному дослідженні. Перш ніж пропонувати узагальнений рецепт лугів у цій ситуації, подальші клінічні випробування повинні підтвердити цей ефект у інших пацієнтів з легким порушенням функції нирок без метаболічного ацидозу. На стадіях 3 - 5 ХХН корекція метаболічного ацидозу виправдана, якщо концентрація HCO3 - ест - або цитрату натрію добре переноситься, а затримка води та натрію у пацієнтів, які отримують NaHCO3, є навіть менш вираженою, ніж у пацієнтів. NaCl. 18 Однак корекція ацидозу може бути причиною симптоматичного зниження іонізованого кальцію. Тому важливо заздалегідь виправити гіпокальціємію, яка часто буває при запущеній ХХН. Нарешті, можливий легкий дискомфорт, пов’язаний зі смаком або виникненням травних симптомів, таких як здуття живота, стримується зміною дозування або дозування.
Вартість та оплата лікування
У порівнянні із звичайними методами нефропротекції, такими як сартани або інгібітори АПФ, корекція метаболічного ацидозу недорога. Нефротранс 500 мг: 100 капсул коштує 40,65 швейцарських франків або, при дозуванні 2 г на день, 593,50 швейцарських франків на рік. Оскільки "Нефротранс" відсутній у списку спеціальностей, на нього не поширюються медичні страхові компанії. Тому вигідно призначити майстерний препарат NaHCO3 у формі 1 грамових капсул. Вартість близько 219 швейцарських франків на рік, як і у випадку з усіма магістратськими препаратами, покривається основним страхуванням. Цитрат натрію, недоступний на швейцарському ринку лікарських засобів, можна отримати лише у вигляді складного препарату. Його річна ціна близько 475 швейцарських франків - менш вигідна, ніж на NaHCO3.
Практичні наслідки
> Прогресивне зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) залежить, серед іншого, від наявності або відсутності пов'язаного з цим метаболічного ацидозу
> Скринінг на метаболічний ацидоз повинен бути частиною додаткової оцінки будь-якої хронічної ниркової недостатності, починаючи з ранньої стадії
> Корекція ацидозу виправдана, якщо концентрація бікарбонату в плазмі менше 22 ммоль/л
> Корекція метаболічного ацидозу пероральним прийомом бікарбонату уповільнює прогресування хронічної ниркової недостатності, зменшує демінералізацію кісток і покращує харчовий статус