Біль у спині - які ліки допомагають • лікар загальної практики в Інтернеті
У переважної більшості пацієнтів, які звертаються до терапевта з приводу болю в спині, конкретної причини виявити не вдається. Проте, залежно від індивідуальних факторів ризику, слід шукати конкретні фактори. Що стосується симптоматичної медикаментозної терапії, застосовують парацетамол, НПЗЗ, опіоїди та, можливо, міорелаксанти та психотропні препарати.
Болі в спині можуть мати різні причини і супроводжуватися іншими скаргами. На додаток до соматичних факторів (схильність, функціональні здібності), психологічний (наприклад, навички вирішення проблем, очікування самоефективності) та соціальні фактори (наприклад, соціальні мережі, статус догляду, робота) також повинні враховуватися при розвитку та продовженні захворювання.
Біль у попереку - один із найпоширеніших симптомів у практиці загальної практики. Поширеність упродовж життя становить від 50 до 70%, залежно від обстежень, а точкова поширеність - від 12 до 30% серед дорослих людей у Європі чи США [7, 10]. Через пов'язаний з цим лікарняний лист та введені терапевтичні заходи глибокий біль у спині є одним із захворювань з найбільшими витратами на систему охорони здоров’я [8].
Фактори ризику специфічного болю в спині
Приблизно у 85% пацієнтів, які звертаються до загальної практики, конкретної причини хронічного болю в спині не виявлено. Для того, щоб довести або виключити таку конкретну причину (див. Таблицю), важливо виявити пацієнтів із ризиком. Це залежить від конкретного анамнезу. Слід задати питання щодо вже наявного раку, незрозумілої втрати ваги, віку> 50 та відсутності поліпшення стану через місяць.
Факторами ризику зараження хребта є лихоманка, внутрішньовенне зловживання наркотиками або недавня інфекція. Фактори ризику компресійного перелому включають наявний остеопороз, вживання глюкокортикоїдів, літній вік та жіночу стать. Анкілозуючий спондиліт слід враховувати у пацієнтів молодшого віку з типовими симптомами запального болю в спині (пробудження у другій половині ночі, поліпшення фізичних вправ, ранкова скутість ) [3].
Виходячи з цих міркувань, діагностика візуалізації необхідна лише за наявності відповідних факторів ризику, оскільки в іншому випадку анатомічні зміни у візуалізації не показують кореляції з клінічними скаргами [6].
Управління терапією
Метою терапії неспецифічного болю в спині є максимально безболісне лікування пацієнта та уникнення хронізації. Сюди також належать методи немедикаментозної терапії, такі як фізіотерапія, фізичне тренування, поведінкова терапія, ерготерапія та детальні поради, що, однак, не є предметом цієї статті. Цей внесок у медикаментозну терапію базується на національних рекомендаціях щодо лікування болю в попереку.
Парацетамол
Парацетамол, як і нестероїдні протизапальні препарати, пригнічує утворення простагландинів, хоча протизапальний ефект тут відсутній. Навіть якщо знеболюючий ефект відносно низький, його рекомендується застосовувати при неспецифічних болях у попереку, особливо з міркувань безпеки. Не існує систематичного, плацебо-контрольованого дослідження парацетамолу при неспецифічних болях у попереку, тому про ефективність парацетамолу можна зробити лише побічно [4]. Рекомендується робити спроби лікування легкого та помірного гострого болю в попереку з максимальною добовою дозою до 3 г. Однак успіх лікування слід перевіряти в короткі терміни, щоб ви могли вчасно перейти на більш сильні ліки. У разі підгострого та хронічного болю в попереку парацетамол слід застосовувати лише після детальної історії хвороби та для лікування коротких загострень хронічного болю в попереку.
Нестероїдні протизапальні препарати
Кілька досліджень доводять ефективність нестероїдних протизапальних препаратів при лікуванні гострого болю в попереку без корінцевих симптомів, а також при хронічному болі в попереку. Результати показують перевагу традиційних НПЗЗ (tNSAID) над плацебо. Суттєвих відмінностей у ефективності в групі tNSAR не було, але речовини відрізняються з точки зору фармакологічних властивостей та профілю ризику [9].
Так само z. B. Піроксикам більше не можна призначати при гострих хворобливих станах через порівняно високий ризик шлунково-кишкових розладів та ризик серйозних шкірних реакцій. Середні дози tNSAR слід застосовувати при гострих та хронічних болях у попереку. Наприклад, дається доза 1,2 г/добу для ібупрофену або 100 мг/добу для диклофенаку. Щоденну максимальну дозу 2,4 г ібупрофену або 150 мг диклофенаку слід застосовувати лише короткий час, якщо ефект недостатній. Через потенційні побічні ефекти рекомендується профілактичне введення інгібітора протонної помпи залежно від супутніх захворювань. Рекомендацій щодо парентерального введення НПЗЗ не надано через потенційні побічні ефекти, включаючи анафілаксію.
В даний час селективні інгібітори Cox-II не схвалені для лікування неспецифічного болю в спині, але в інструкції з догляду зазначено, що інгібітори Cox-II можуть використовуватися "поза метками" для протипоказань для НПЗЗ.
Опіоїди
Перед початком лікування опіоїдами слід провести міждисциплінарне дослідження причини. Особливу увагу слід приділити психологічним супутнім захворюванням. Крім того, повинна бути встановлена реалістична мета терапії із зменшенням болю приблизно на 50%. Регулярні презентації мають важливе значення. Слід уникати самолікування опіоїдами.
Опіоїди показані при неспецифічних болях у спині та відсутності реакції на парацетамол або традиційні НПЗЗ, хоча спочатку рекомендуються слабкі опіоїди [2, 5]. У разі гострого болю в попереку, опіоїдну терапію слід переоцінити не пізніше ніж через чотири тижні та найпізніше через три місяці на хронічні та специфічні болі в попереку. Сильні опіоїди мають своє місце в концепції мультимодальної терапії. В цілому ситуація дослідження щодо використання опіоїдів при неспецифічних болях у попереку є відносно хорошою, але немає даних про тривале застосування понад три місяці. Тому тривалу терапію слід оцінювати знову і знову та індивідуально пристосовувати для відповідного пацієнта.
Міорелаксанти
Застосування міорелаксантів можна розглянути, якщо немедикаментозні заходи недостатні для неспецифічного болю в попереку або неопіоїдних анальгетиків [11]. Однак слід враховувати, що можуть виникати такі побічні ефекти, як сонливість та запаморочення або алергія та порушення функції печінки. Особливо у випадку тетразепаму також слід враховувати залежність, саме тому бензодіазепіни не слід застосовувати. В принципі, використання міорелаксантів більше двох тижнів не рекомендується. Так само, у національних рекомендаціях щодо догляду, флупіртин при неспецифічних болях у попереку не отримує жодної рекомендації у випадку поганих досліджень та потенційних побічних ефектів аж до печінкової недостатності.
Антидепресанти та інші психотропні препарати
Антидепресанти можуть застосовуватися особливо при хронічних болях у попереку, хоча найкращі дані існують щодо селективних інгібіторів зворотного захоплення норадреналіну (SNRI) та трициклічних антидепресантів (неселективних інгібіторів зворотного захоплення моноамінів). Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (SSNRI) слід застосовувати лише у випадку відповідних супутніх захворювань, таких як важка депресія або тривожний розлад [1]. З іншого боку, протиепілептичні препарати, такі як габапентин, прегабалін та карбамазепін, не рекомендуються.
Інші заходи медикаментозної терапії
Подальші заходи щодо медикаментозної терапії не рекомендуються у настановах з догляду. Це були б напр. B. фітотерапевтичні засоби, кортикостероїди, змішані інфузії та інші парентерально введені препарати, а також зовнішні засоби. Інвазивні методи терапії, такі як Б. Ін’єкції також не рекомендуються.
В принципі, у випадку більш тривалої медикаментозної терапії з періоду чотири тижні слід перевірити, чи потрібно продовжувати терапію, чи можна зменшити дозу. Зокрема, слід звернути увагу на побічні ефекти, такі як скарги на шлунково-кишковий тракт при застосуванні tNSAR.
Висновок
Загалом, рекомендації слід поширювати. Порівняння міжнародних рекомендацій нещодавно показало, що короткочасний парацетамол або tNSAR та навчання пацієнтів найчастіше застосовуються при гострих болях у спині. При хронічних болях у попереку також рекомендуються зміцнення спини, стратегії подолання та короткочасні опіоїди.
Опубліковано у: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (4) сторінки 12-14