Біль у животі - систематично уточнюйте • лікар загальної практики в Інтернеті

Виявити причину болю в животі не завжди легко. Перше враження часто вводить в оману. Ось декілька порад сімейному лікареві, щоб уникнути неправильних слідів та спрямувати подальшу діагностику у правильному напрямку.

Діагностика основного симптому болю в животі на практиці часто буває непростою. Починається з класифікації: на основі органів чи анатомічно, соматично або функціонально, поза- або внутрішньочеревно? Для гастроентеролога доктора Паскаль Фрей із спільної практики Gas-troenterologie Bethanien в Цюріху, розподіл на квадранти (наприклад, біль у правій верхній частині живота) (див. Рис. 1) разом із оцінкою терміновості (гострої або хронічної) [1].

Гостра або хронічна?

Звичайно, на практиці для подальшого курсу дій важливо, чи це гостра, потенційно небезпечна подія, яку потрібно негайно з’ясувати, або більш хронічний перебіг. Тут допомагають анамнестичні питання про характеристики запальних та злоякісних захворювань (див. Таблицю 1). У своєму огляді Фрей диференціює незрозуміле від гострого живота. Останній в основному характеризується гострим, сильним спонтанним болем, імунною напругою, нудотою та поганим загальним станом.

У разі перегодної події слід враховувати розрив аневризми аорти, порожнисту перфорацію органу або сечокам’яну хворобу. Окрім цих драматичних процесів, найпоширенішими причинами гострого живота є перитоніт (наприклад, викликаний апендицитом або холециститом) або обструкція (наприклад, сірчаста кишка, стенозуюча пухлина).

Остерігайтеся старих пацієнтів!

Загальновідомо, що захворювання черевної порожнини часто є нетиповими та менш симптоматичними у людей похилого віку. «Старі животи - це холодні животи, - говорить Фрей. Дві третини старих хворих на холецистит не болять з правого боку, 5% - зовсім не болять. До речі, стероїдна терапія також може маскувати симптоми живота.

Кишкова непрохідність також часто може бути присутнім, особливо у раніше прооперованих пацієнтів - характеризується дифузним, колікальним болем, нудотою, блювотою, патологічними шумами в кишечнику, зневодненням і роздуттям живота. Найпоширенішими причинами розвитку кишкової кишки є стенозуюча карцинома, дивертикуліт та вульва.

Псевдообструкція також може бути присутнім у пацієнтів літнього віку: безліч різних препаратів, які часто призначають цій групі пацієнтів, можуть призвести до порушення електролітного балансу, що призводить до симптомів, подібних до ілеусу. Біль у животі також може мати ішемічне походження, особливо у пацієнтів старшого віку. При стенокардії черевної порожнини біль виникає переважно після їжі, тоді як ішемічний коліт може призвести до кривавої діареї. Рідкісна гостра брижова ішемія загрожує життю. Зазвичай уражається верхня брижова артерія. Миготлива аритмія тут є найважливішим фактором ризику. Якщо старий курець повідомляє про сильні болі в животі, а можливо і про болі в спині, слід враховувати аневризму черевної аорти.

Біліарна або гастродуоденальна?

Диференціальна діагностика болю у верхній частині живота також може бути складною. Здається, це стосується жовчних кольок, холедохолітіазу, який, як відомо, пов’язаний із сильним болем, особливо після їжі. За лабораторними показниками спочатку підвищуються трансамінази, а лише пізніше параметри холестазу зростають. Однак біль стихає після того, як камінь пройшов.

Інакше йде справа з явним холециститом. Симптомами тут є тривала нудота та блювота. Ознаки запалення можуть проявитися лише після затримки. Ніжність до тиску і ознака Мерфі забезпечують діагностичні підказки щодо запалення жовчного міхура. І нічний біль, що іррадіює в плече, також може свідчити про холецистит. У разі досить неспецифічних скарг слід чітко розмежувати, чи це - навіть при перевірених каменях у жовчному міхурі - це справді подія в жовчному міхурі чи шлунок або дванадцятипала кишка можуть бути початковою точкою болю.

Якщо у вас є шлункові симптоми, слідкуйте за наявністю тривожних ознак: кровотечі, анемії, раннього насичення, втрати ваги, дисфагії, багаторазового блювоти, особистого чи сімейного анамнезу, позитивного щодо раку шлунка. Якщо таких ознак тривоги у пацієнтів віком до 50 років немає, ще можна почекати гастроскопію. Неінвазивний пошук хелікобактерів із відповідним лікуванням має тут більше сенсу.

ВЗК або синдром подразненого кишечника? - запальний проти функціонального

У разі тривалого неспецифічного болю в животі, можливо, при діареї, виникає питання - як при болях в епігастральній ділянці - це запальна або функціональна подія. На практиці це означає розмежування виразкового коліту із запальною хворобою кишечника (ВЗК) від хвороби Крона та синдрому подразненого кишечника.

Хвороба Крона набагато частіше спричиняє біль у животі через звуження просвіту або абсцеси, ніж виразковий коліт, який в основному має симптоми позивів до стільця, діарею, тенезми та крововтрату. Анамнестичні запитання щодо позачеревних проявів (артралгія, проблеми зі шкірою чи очима) також можуть бути використані для виявлення проблеми. На УЗД черевної порожнини потовщення стінки свідчить про запальний процес. Що стосується лабораторних показників, анемія та тромбоцитоз свідчать про ВЗК. Крім того, дефіцит заліза, вітаміну В12 та вітаміну D та збільшення СРБ часто трапляються при ВЗК. Але: звичайний СРБ не виключає ВЗК.

Іншим корисним маркером у діагностиці хронічного болю в животі є кальпротектин у калі. Білок цитоплазми в лейкоцитах підвищений при запаленні кишечника. Однак він не є специфічним маркером IBD; він також збільшується при інфекціях (бактеріальних, вірусних, паразитарних), ішемії або пухлинах. У разі синдрому подразненого кишечника, з іншого боку, значення кальпротектину знаходиться в межах норми. Подальшими діагностичними етапами при підозрі на ВЗК є ендоскопія або рентгеноконтрастне дослідження або КТ.

У разі повторних болів у животі з метеоризмом та діареєю, спру також слід розглядати як диференціальний діагноз, особливо якщо є негастроентерологічні симптоми. Тут варто спочатку провести відповідну серологію.

Позачеревні причини

Біль у животі не означає автоматично, що причина болю також у шлунку. Позачеревні причини можуть походити з легенів (пневмонія, плеврит, легенева емболія), серця (інфаркт міокарда, перикардит) або хребта (переломи тіла хребців, спондилогенний біль). Біль також може локалізуватися в черевній стінці. Про це свідчать постійні болі, положення, навантаження або залежність від рухів, відсутність зв'язку з харчуванням та дефекацією, а також відсутність внутрішньочеревної причини. Якщо чутливість до тиску залишається незмінною або підвищується при напрузі черевної стінки, це вказує на біль у черевній стінці - знак Карнета: Якщо черевна стінка добровільно напружена, напружена черевна стінка захищає нутрощі знизу, що має зменшити внутрішньочеревний біль, спричинений пальпацією (табл. 2).

Нефрологічні причини

Сечостатеві процеси також можуть викликати біль у животі. Загальновідомо, що сечокам’яна хвороба викликає сильний біль при проходженні. Залежно від їх розташування, камені в сечоводах можуть викликати сильний біль у попереку або біль, що іррадіює на геніталії при коліках. Дистальні камені часто викликають полакіурію або дизурію, як при циститі або простатиті. Якщо біль не колючий, а досить тривалий, слід розглянути можливість зараження. Симптоми блювоти та болю під реберною дугою, які часто пов’язані з інфекцією сечовивідних шляхів, можуть неправильно поставити діагноз. Останні, однак, залежать від рухів і не нагадують коліки. Частота важлива для призначення підозрюваного діагнозу. Абсцеси нирок - рідкість, а камені в нирках рідше, ніж інфекції сечовивідних шляхів.

Біль у промежині, аноректальній області тазу також можна віднести до простатиту, який легко сплутати з дивертикулітом.

Гінекологічна диференціальна діагностика

У жінок з болями в животі, особливо внизу живота, також слід враховувати гінекологічні причини. Перш за все, важливо виключити гінекологічні надзвичайні ситуації:

розрив позаматкової вагітності,
Тубо-яєчниковий абсцес і сактосальпінкс,
розрив кісти яєчника та обертання стебла.

Якщо є біль і вагінальні кровотечі, вагітність завжди слід розглядати у жінок дітородного віку.

На додаток до звичайної історії хвороби з питаннями про попередні операції та вагітність, історія менструального циклу у жінок також є однією з основ діагностики. Також варто запитати пацієнта про характер болю: дифузний, спазматичний біль, що іррадіює в стегна, вказує на матку як місце, де це сталося. Біль у придатку локалізується над паховою зв’язкою. Овуляційний біль виникає раптово до середини циклу і часто має ножовий характер. Коли черенок обертається (яєчник, придатки, міома) - часто після ривкових рухів - виникає також однобічний біль, схожий на бритву.

Хронічний або періодичний біль часто асоціюється з ендометріозом, патологіями придатків, спайками, міомою або випаданням.