Blastocystis hominis - небажаний приймаючий швейцарський медичний огляд
На початку серпня 28-річний чоловік терміново проконсультувався через важку астенію, диспепсію та зниження загального стану після епізоду гастроентериту чотирма тижнями раніше. З тих пір він оголошує себе "неміцним кишечником" і повідомляє про втрату ваги на 3-4 кг з останніх місяців.
За день до консультації він займався спортом і виявляв блювоту в результаті зусиль. Протягом останніх півроку він провів кілька днів в Англії та Барселоні. Він також згадує ретростернальне печіння в положенні лежачи.
Клінічне обстеження не виявляє жовтяниці або блідості склер. Не спостерігається ураження шкіри, латероцервікальної лімфаденопатії або гепатоспленомегалії. Серцево-легенева аускультація є нормальним явищем, як і огляд живота.
Проведена біологічна оцінка не виявляє жодної аномалії, крім збільшення АЛТ до 82 Од/л. Він доповнюється феритином і ТТГ (тиреотропним гормоном), які є нормальними. Через тиждень пацієнт втратив ще 1,6 кг (вага: 62,4 кг при зрості 189 см), тоді його ІМТ становив 17,5 кг/м 2. Статус можна накласти на статус попереднього тижня. Тест на паразитів та посів калу проводять через постійні порушення травлення з щоденною діареєю.
Через значну втрату ваги та порушення АЛТ необхідна візуалізація травної системи. КТ не виявляє масової або заочеревинної лімфаденопатії, а УЗД черевної порожнини - це нормально.
Пацієнт продовжує худнути (приблизно 1 кг на тиждень). Наприкінці серпня результати повернулись позитивними щодо Blastocystis hominis, виявленого у великих кількостях на одній з трьох проведених проб стільця. Результати серологічних досліджень, проведених для підвищення рівня АЛТ, зі свого боку, виявляють можливу нещодавню інфекцію вірусом Епштейна-Барра. Потім пацієнт отримує лікування Флагілом 3 × 500 мг/добу протягом десяти днів. Потім симптоми різко змінюються із зменшенням симптомів протягом тижня: зникнення діареї, повторна поява сформованого стільця, поліпшення апетиту та швидкий набір ваги.
Пацієнт залишається безсимптомним до березня наступного року, коли він знову консультується через чергування діареї та сформованого стільця. В історії це вказує на прискорення транзиту з іноді знебарвленими стільцями. Її вага стабільно становить 67 кг, а симптоми досить добре контролюються прийомом Імодіуму. Також повідомляється про стрес на роботі через нову роботу.
Потім проводиться новий пошук паразитів, який знову покаже присутність бластоцистичної гомініси у великій кількості. Через кілька днів, під час обговорення результатів, пацієнт згадує чітке зменшення симптомів, саме тому цього разу вирішено терапевтичне утримання. У жовтні він знову пішов до нього через чергуються діарею та запор, що супроводжуються смердючими газами. Подальший іспит на стілець знову показує наявність Blastocystis hominis у супроводі Entamoeba hartmanni. З огляду на ці результати, терапевтичний утриманий зберігається. Відтоді пацієнт більше не консультується з приводу проблем з травленням.
Запитання до фахівця
Що таке Blastocystis hominis і які проблеми він може викликати у людини? Чи пов’язана аномалія АЛТ у цього пацієнта з інвазією B. hominis ?
Blastocystis hominis - космополітичний кишковий найпростіший (одноклітинний паразит) суперечливої патогенності. Його цикл передачі недостатньо зрозумілий, але ми знаємо, що резервуар для тварин є дуже важливим і що він найчастіше колонізує сліпу кишку і дистальний відділ товстої кишки, де не завдає інвазивного пошкодження слизової. Цей найпростіший був пов’язаний з різними скаргами на травлення (біль у животі, нудота, гази, діарея), часто постійними та періодичними. Вважаючись неінвазивним, Blastocystis hominis не може бути причетним до підвищення рівня АЛТ у цього пацієнта.
Чи виправдано перевіряти наявність паразитарних інфекцій у пацієнтів, які не перебували за межами Європи? Які паразитарні інфекції є ендемічними в Європі ?
Пошук паразитів виправданий, навіть за відсутності анамнезу подорожей до тропіків, у пацієнтів з постійними або хронічними скаргами на травлення, особливо за наявності певних симптомів, таких як діарея або неповноцінний стілець. Багато кишкових паразитозів є ендемічними в Швейцарії чи деінде в Європі, включаючи Giardia intestinalis, Diphyllobothrium latum ("рибна тенія"), Strongyloides stercoralis (у середземноморському регіоні) і, звичайно, Blastocystis hominis.
Чи достатньо пошуку «стандартних» паразитів для виявлення кишкових збудників у цій ситуації ?
Пошук “стандартних” паразитів у калі зазвичай достатній для виявлення більшості найпростіших та гельмінтів. Однак необхідно повторювати обстеження до трьох разів з мінімальним інтервалом у 72 години через періодичне виведення найпростіших та яєць гельмінтів. За певних клінічних обставин для виявлення певних кишкових паразитів на зразках калу слід проводити плями або спеціальні методи. Наприклад, у пацієнтів із пригніченим імунітетом, у яких спостерігається стійка діарея, наприклад, слід вимагати пошуку кишкових спорозоїв (наприклад: Cryptosporidium sp) за допомогою спеціальних плям. У пацієнта з еозинофілією, який проживав у Середземноморському регіоні, обстеження Баермана підвищить чутливість виявлення Strongyloides stercoralis у калі. В останньому випадку (еозинофілія) дуже корисна серологія гельмінтозів, не забуваючи, однак, що більшість кишкових гельмінтів неможливо виявити серологічно. Важливо донести до цих конкретних ситуацій лабораторію паразитології.
Чи підходить лікування метронідазолом для цієї ситуації? Клінічна реакція була драматичною, але наполегливість паразита ставить під сумнів причинно-наслідковий зв'язок із симптомами та втратою ваги.
Бластоцисти можуть бути виявлені у багатьох людей, не маючи симптомів. Чи є деякі види більш патогенними для людини, ніж інші ?
Поширеність перевезень Blastocystis hominis варіюється між країнами та між громадами в межах однієї країни. Він може досягти 60% серед сільського населення в країнах, що розвиваються. Існує дев’ять підтипів (або генотипів) Blastocystis hominis (нещодавно перейменованого в Blastocystis sp), які можна ідентифікувати методами молекулярної діагностики. Хоча більшість досліджень показали зв'язок між наявністю абдомінальних симптомів та Blastocystis sp, зв'язок з одним або кількома підтипами є більш двозначною. Тому в даний час у клінічній практиці немає діагностичного інструменту для диференціації патогенних штамів Blastocystis від переважної більшості непатогенних штамів.
Чи може існування іншої інфекції, наприклад, гастроентериту, представленого цим пацієнтом, збільшити ризик розвитку симптоматичного захворювання у людини, колонізованої Blastocystis hominis? ?
Чітко показано, що пацієнти з гострим гастроентеритом згодом можуть мати постійні функціональні розлади травлення або роздратований кишечник після гастроентериту, що є дуже частою причиною відвідувань амбулаторій. Відкриття Blastocystis hominis у цій ситуації найчастіше є випадковим і, схоже, не пов'язане з іншими патогенами, відповідальними за гостру симптоматику. Тому варто пам’ятати, що лікування бластоцистисом слід призначати лише за відсутності спонтанного поліпшення симптомів травлення та після того, як було продемонстровано відсутність інших патогенів у калі.
Подати справу
Запитайте спеціаліста на ваш вибір. Задавайте їй питання, безпосередньо пов’язані з первинною медичною проблемою, з якою ви зіткнулися.
Додаткова інформація про цей розділ доступна на веб-сайті Revue Médicale Suisse (http://rms.medhyg.ch/court-circuit.pdf)
Надсилання текстів на адресу: [email protected] (із зазначенням "розділ короткого замикання")
Комітет з читання:
Д-р Гілберт Абетель, Орбе; Д-р Патрік Бов'є, Лозанна; Д-р Вінсент Гуджі, Пайерн; Д-р Філіпп Хангербюлер, Івердон-ле-Бен; Д-р Іван Неміц, Еставайер-ле-Лак; План доктора П’єра-Алена, онук