Близнюкова вагітність

Близнюкова вагітність його визначають як вагітність, при якій у порожнині матки одночасно з’являються, розвиваються і ростуть два плоди. Близнюкова вагітність є рецесивною через моно-овулярний характер циклу. Через ускладнення, яким піддаються і мати, і дочка, вагітність близнюків включена в вагітність з підвищеним акушерським ризиком.

Частота: становить 1-1,5%, але може зростати після запліднення in vitro.

Класифікація вагітності двійнятами

1. Монозиготний (однояйцевий, моновітеллін, одноплацентарний)

Монозиготна вагітність виникає в результаті розщеплення яйцеклітини на кілька ембріональних мас. Ідентичні генотипу та фенотипу, дівчата завжди мають одну стать і виглядають ідеально фізично.

Плацента унікальна, але з численними анастомозами, і обмін між двома дівчатами здійснюється в одному напрямку, що призводить до диференційованого зростання дівчат: одна має анасарку і гідрамніоз, а інша олігоамніоз і гіпотрофію.
Характеризується монозиготна близнюкова вагітність через:

або унікальний.
поодинока плацента, наявність судинних анастомозів.
одинарна або подвійна амніотична порожнина.
фенотипова та генотипова ідентичність.
трансфузійний синдром.
багатоводдя.
народження.

З анатомічної точки зору, залежно від того, коли відбувається повний поділ, розщеплюються трофобласт, мішечки яєчників або навіть ембріональна брунька, існує три варіанти:

біамніотична бікориальна плацента: відповідає поділу клітин у перші 3 дні міграції з частотою 32%.
біамніотична монохоріальна плацента: у перші 3-7 днів 66%.
моноамніотична плацента: на 7-9 день, коли відбувається поділ зародкової бруньки, 2%.

Згодом підрозділи визначили зовнішність сіамських дівчат.
Загальна кількість монохоричних вагітностей становить приблизно 1/3 загальної вагітності близнюків.

2. Дисиготична вагітність близнюками (біовулярна, бівітеллінова)

На дисиготичну вагітність припадає 80% вагітностей двійнятами та є результатом багатоплідної овуляції, як правило, плюріфокальної. Головна особливість - наявність різних трофобластичних оболонок для кожного яйцеклітини. У порожнині матки є дві яйцеклітини, окремі, з чітко вираженими плацентами і незалежним кровообігом, без судинних анастомозів. Таким чином, дівчата мають однаковий розвиток за вагою та зростом, можуть мати та не мати одну стать.
Характеризується дізиготична вагітність через:

окремі яйця.
відсутність судинних анастомозів.
нормальні навколоплідні води.
дівчата без фенотипової та генотипової ідентичності.
одностатеві дівчата чи ні.

Дізиготична близнюкова вагітність буває одного типу: бікоріала і biamniotica.

етіологія

Патогенез

У випадку дизиготичної вагітності існують дві незалежні яйцеклітини, і вагітність завжди є бікоріальною та біамніотичною, позбавленою судинних анастомозів.

При монозиготних вагітностях у перші 14 днів після запліднення відбувається розщеплення зиготи:

на 1-3 дні: результати бікориальної - біамніотичної вагітності.
на 3-4 дні: результати монохоріальної - біамніотичної вагітності.
на 8-13 день: монохоріальна - результати моноамніотичної вагітності.

У разі монохоріонально-біамніотичної вагітності судинні анастомози зустрічаються приблизно в 90% випадків, тоді як при монохоріально-монамніотичній вагітності частота вад розвитку збільшується.

Позитивний клінічний діагноз

Загальне або акушерське обстеження

Перевірка: наявність побічного колатерального кровообігу, акцентуація розтяжок, сплощення пупка, набряк надлобкової області, акцентуація варикозного розширення вен на рівні нижніх кінцівок. Живіт значно збільшений порівняно з гестаційним віком.

Пальпація: висота очного дна матки збільшена, диспропорція між розмірами матки та віком терміну вагітності, а також виявлення двох полюсів плода одного виду, ставить діагноз двійні саціни.

прослуховування: два різних фокуси серцебиття плода з різною топографією та частотою, розділені порцією слухняної тиші.

На місцевому іспиті:
Вагінальне дослідження клапанами та пальцеве вагінальне дослідження в поєднанні з пальпацією живота: шия розкрита, відкрита, іноді на останніх тижнях вагітності, погано сформований нижній сегмент, а передлежання розміщується в нижньому сегменті в більшості випадків.

Позитивний параклінічний діагноз

1. Електрокардіограма (ЕКГ): можна проводити з другого семестру вагітності та виділяє два чітких фокуси.

2. УЗД черевної порожнини це найбільш корисний і застосовуваний метод діагностики. З 11 тижня можна виділити два гестаційні мішечки, проводиться діагностика передлежання, розташування плаценти, що робить одночасно диференціальний діагноз.
УЗД дозволяє наближено оцінити вагу плода та керувати поведінкою у разі неминучих передчасних пологів.
Завдяки ультразвуковому обстеженню можна діагностувати можливі вади розвитку, які з’являються особливо у випадку монозиготної вагітності, що дозволяє діагностувати вагітність із сіамськими двійнятами з несприятливим прогнозом як при народженні, так і пізніше.

3. Дослідження кислотно-лужного балансу дозволяє діагностувати еволюцію дисгравідії, що випромінює.

4. Вимірювання артеріального тиску, оцінка функції нирок, печінки та гематологічного статусу контролює виникнення гестаційної гіпертензії.

Диференціальна діагностика

Унікальний жир, макросома у матері з цукровим діабетом: пальпується лише один полюс плоду, і є єдиний фокус прослуховування серцебиття плода.
Полігідрамніосул: диференціальний діагноз ставиться з працею через можливість співіснування близнюкової вагітності з багатоводдям. Однак за наявності багатоводдя спостерігається надмірне тюкування, і пальпація полюсів плода утруднена.
Mola hydatiforma (у перші місяці): матка має великі розміри, м’яку консистенцію, а анамнез та клінічне обстеження виявляють наявність метрорагії.
Дівчата з вродженими вадами розвитку: гідроцефалія.
Пухлини статевих органів:кіста яєчника, міома матки, при наявності вагітності. Кісту яєчника можна диференціювати через наявність делімітаційної борозенки порівняно з маткою, а міому - відсутністю скоротливості.
Фетально-плацентарний анасарка: співіснує в більшості випадків з резус-негативною вагітністю, із збільшеним титром анти-D антитіл.

Окрім клінічного обстеження, диференціація цих сутностей подвійної вагітності може бути правильно проведена за допомогою ультразвукового обстеження, що вносить важливий внесок у діагностику.

Діагностика типу зиготи: проводитиметься після народження, якщо це можливо, шляхом макроскопічного та мікроскопічного дослідження плаценти, оболонок та характерів плода (стать, група крові, резус, папілярна відбиток).

Ускладнення при вагітності близнюками

1. Під час вагітності

- аборти і передчасні пологи частіше. Аборт (4-10% випадків) відбувається на четвертому місяці, коли відбувається багатоводдя, що виявляє дисбаланс кровообігу. Частота передчасних пологів становить 48%, і його основними причинами є перерозтягнення матки, передчасний розрив оболонок, низьке введення плаценти.

Зупинка одного з плодів в процесі еволюції є можливим ускладненням, особливо в першому триместрі вагітності, є дослідження, які стверджують, що до 40% вагітностей двійнятами зменшується внаслідок подальшої резорбції померлого плоду. Вагітності, припинені розвиватися у другому та третьому триместрах, можуть спровокувати несвоєчасну скорочувальну активність через продукти, що генеруються мертвим плодом, що призводить до гострої ішемії.

важка залізодефіцитна анемія.
передчасний розрив оболонок.
плацента praevia.
ізоімунізація матері.
гіпотрофія плода.
пізня вагітність: гіпертонія, еклампсія.
гостре гідрамніоз.
інфекції: спричинені спонтанним передчасним розривом оболонок.
вади розвитку можуть виникати внаслідок дефектів розділення ембріональної кнопки і можуть відповідати або не відповідати обом дівчатам.
зав'язування пуповини зі смертю обох дівчаток через вільний контакт двох дівчат в одній амніотичній порожнині.

2. Під час пологів

пологи зі збільшеною тривалістю, з порушеннями динаміки.
презентації дистока.
кесарів розтин частіше.

3. Під час змагань

крововиливи через маточну гіпотонію, через перерозтягнення матки та великий простір вставки плаценти.

На додаток до цих можливих ускладнень існує ряд ускладнення, характерні для кожного плоду:

у першого плода: ризик пошкодження канатика.
у другого плода: дистрес плода, травма плода, аноксія. Аноксія є наслідком відшарування плаценти після народження першого плоду.

прогноз

Прогноз матері це взагалі добре.
Прогноз плода зарезервовано через патологічні елементи, які можуть відбутися: аборти, передчасні пологи, гіпотрофія, вади розвитку, синдром трансфузії, внутрішньоутробна смерть, велярне введення шнура, працента плаценти, багатоводдя, самовільний передчасний розрив оболонок, патологія пуповини, патологічні прояви, характерна дистоція.

Презентації при вагітності близнюками

1. Відносини між двома дівчатами можуть бути:

зіставлення (найпоширеніше): поруч.
перекриття: одне на інше.
прийменник: один перед іншим.

2. Презентації можуть бути:

обидві дівчини в черепі: найпоширеніші.
одна в черепі, а друга в малому тазу: 25%.
одна в малому тазу, друга в черепі: 13%
обидва в тазу: 10%.

3. Двоїнна дистоція:

акроз дівчаток: перший плід в малому тазу, другий в черепі, ситуація, коли один або обидва плоди гинуть.
подвійні монстри: дуже рідко.

Проводити при вагітності двійнятами

Оскільки вагітність близнюками - це вагітність із підвищеним акушерським ризиком, диспансер вагітної проводиться за особливим режимом, а консультація перед пологами матиме певний ритм та зміст. Тому діагноз подвійної вагітності буде встановлений рано і правильно, рекомендується відпочинок після 30-го тижня гестації, дієта буде доповнена кальцієм, залізом, фолієвою кислотою, білком, вітамінами, а вагітну госпіталізують до у віці 34-35 тижнів.

Кримінальні консультації повинні бути частішими, щоб мати можливість вчасно вловити появу таких ускладнень, як гестаційна гіпертонія, аборти або передчасні пологи.

У разі неминучих передчасних пологів необхідно стежити за змінами та скороченнями шиї, а також за агресивною поведінкою за допомогою бетаміметиків та кортикостероїдної терапії для запобігання дихальної недостатності.

Такі ускладнення, як наявність суперечливих вад розвитку у однієї з дівчат, вимагають селективного зменшення плода, а за наявності сильного синдрому, що переливається через переливання крові, потрібна внутрішньоутробна лазерна коагуляція анастомотичних судин.

Народження при вагітності близнюками

Пологи відбуватимуться лише в спеціалізованому середовищі, у присутності акушера, анестезіолога та неонатолога. Кардіотокографічне спостереження є обов’язковим.

Елементи, пов’язані з природним народженням:

вводяться кисень, глюкоза, спазмолітики.
слід якомога більше уникати утворення канатів і розривів судин превії.
інтервал між вигнанням першого плоду і другого не повинен перевищувати 20 хвилин
вживаються заходи щодо профілактики крововиливів з третього періоду народження або негайної пожадливості.

Показання до «холодного» кесаревого розтину:

рубцева матка.
плацента praevia.
патологія шнура.
негативний тест на народження для першого плоду.