Боала Іценко-Кушинг

Боала Іценко-Кушинг є гіпоталамо-гіпофізарною патологією з гіперсекрецією АКТГ та морфофункціональною гіперстимуляцією кори надниркових залоз.

Коротка історія. У 1924 р. Російський невролог Н. М. Іценко вперше описав клінічну картину захворювання, спричиненого пошкодженням гіпоталамічних центрів. У 1932 році американський хірург Харві Кушинг вперше описав синдром, який називається "базофілізм гіпофіза", викликаний аденомою гіпофіза.

Частота Захворювання становить 70% у дорослих та 20-30% у дітей з гіперкортицизмом ендогенної етіології. Внутрішньоклітинні мікроаденоми, базофіл-хромофоби або базофіли присутні приблизно в 80% випадків.

Етіопатогенез хвороби Іценко-Кушинга

Струс мозку, нейроінфекції, психічні травми, інтоксикації, вагітність, народження впливають на гіпоталамус (особливо паравентруклеарні та супраоптичні ядра), знижують гальмівну дофамінергічну активність, супроводжуючись гіпертонією та автономністю секреторних центрів ХНН, СТГ, пролактину, ТТГ, ФСГ. Вегетативна аденома гіпофіза кортикотропних клітин утворюється в результаті первинного пошкодження гіпоталамуса.

Відновлення секреторного ритму ACTFI та кортизолу після аденомектомії гіпофіза у більшості пацієнтів підтверджує гіпотезу про первинне ураження гіпофіза. Наслідком надмірної секреції АКТГ є морфофункціональна модифікація кори надниркових залоз: дифузна аденоматозна гіперплазія, особливо фасцикулярної області з підвищеною секрецією глюкокортикоїдів, що породжує гіперкортицизм.

Гіпоталамо-гіпофізарно-надниркові розлади часто пов'язані зі зниженням рівня СТГ, ФСГ, ЛГ, ТТГ та підвищенням рівня пролактину в сироватці крові.

Порушення центральних механізмів регуляції судинного тонусу, гіперсекреції надниркових залоз та мінералокортикозу, зміни системи ренінангіотензину призводять до встановлення гіпертонії.

Зміни метаболізму

Обмін білків. Білковий катаболізм проявляється:

м’язова гіпоатрофія при проксимальній міопатії;
розкладання кісткових білків при остеопорозі, гіперкальціурії, сечокам’яній хворобі;
катаболізм судинної стінки з крихкістю судин, крововиливи;
розкладання шкірних білків червоно-фіолетовими розтяжками.

Обмін вуглеводів. Підвищує рівень цукру в крові за допомогою таких механізмів:

збільшення всмоктування глюкози в кишечнику;
блокування проходження глюкози в клітину шляхом інгібування гексокінази;
стимуляція печінкового неоглюкогенезу та активація глюкозо-6 фосфатази;
зниження використання глюкози в тканинах у циклі Кребса;
поступове виснаження ендокринної підшлункової залози з установкою діабет.

Ліпідний обмін:

розкладання ліпідів на кінцівках та їх доцентровий перерозподіл, можливо через пошкодження периферичних нервів;
гіперхолестеринемія, спричинена атеросклерозом.

Обмін гідросаліну. Мінералокортикоїдний ефект виникає:

затримка натрію та води при гіпертонії;
склеротична дегенерація судин;
гіпокаліємія з астенією;
метаболічний алкалоз з набряками.

Зміни імунітету: лімфоцитопенія, еозинопенія, нейтрофілія, зниження стійкості до інфекції, гарячкова реакція та здатність до регенерації ран.

Зміни кровотворення: посилює еритропоез, фактори згортання крові V і VIII, протромбін, викликаючи тромбоз і тромбоемболію.

класифікація

За ступенем прояву: легкий, середній, важкий.

Після еволюції: прогресуючий (швидкий, через кілька місяців, частіше зустрічається при пухлинних формах) і торпідний (при повільному розвитку, при гіперпластичних формах).

Клінічна картина хвороби Іценко-Кушинга

Клінічні ознаки ураження гіпоталамо-гіпофіза: головний біль, нудота, запаморочення, блювота, порушення зору, смак, нюх, слух, пам’ять, психічні, поведінкові.

Зміни, спричинені гіперкортикемією (метаболічний, віддалений):

Центрипетальне ожиріння: округлі фації "повний місяць"; шия товста, циліндрична, здається вкороченою; куляста грудна клітка, зі стертими кістковими рельєфами; локальне ожиріння в проекції шийного хребця VII (“клімактеричний горбатий”, “шийка зубрів”, “горб дромада”); об’ємний живіт, «батрацький», з твердим жировим шаром, не складається; тонкі кінцівки з отворами в стегні та в лопатковому поясі.

Тонка шкіра, сухі, з червоно-фіолетовими смужками (білковий катаболізм), розташовані переважно на флангах живота, грудей, медіальних відділах рук, стегнах, глибокі на дотик, більш інтенсивно забарвлені, ширше і більш дифузне поширення із загостренням захворювання, і навпаки. леза і менші - до ефективного лікування. Часто шкіра має мармуровий відтінок, прищі, екхімотичні плями, фурункули, себорея, трофічні розлади, іноді гіперпігментація, акроціаноз, гіперемія щік метелика.

Волосся рідковона посилюється у чоловіків, а у жінок - чоловічих, з темними, густими хвилястими волосками, часто алопецією.

Тонкі нігті з трофічними змінами, часто з інфекціями або грибковими інфекціями.

Остеоартикулярні розлади - результат генералізованого остеопорозу: біль у кістках, зміни викривлення та довжини хребта, зменшення висоти, просідання та переломи хребців, остеопороз, інші переломи кісток із повільним відновленням та псевдосуглоби.

Зміни м’язів: м’язова гіпоатрофія, головним чином кінцівок, грудної клітки, яка разом із перерозподілом жиру досягає аспекту “картоплі на зубочистках”. Зниження м’язової сили, фізична астенія.

Легеневі розлади - наслідки низької реактивності: бронхіт, пневмонія, кавернозний туберкульоз, кровохаркання.

Судинні розлади: синці, петехії, ясна, епістаксис, кровохаркання, тромбофлебіт, гематурія, мелена, іноді летальні.

Серцеві зміни: часто серцеві шуми на верхівці та аорті, тахіаритмії, систолічна та діастолічна гіпертензія, стенокардія, інсульти, серцева недостатність.

Розлади травлення: іноді гепатит, ерозивний гастрит, гастродуоденальна виразка з кровотечами, мелена.

Зміни нирок: камені в нирках, видалені камені, ниркова коліка, іноді гематурія, інфекції нирок, сепсис, нефросклероз.

Нейро-психічні розлади: неврит, радикуліт, зміни чутливості, зниження концентрації уваги, пам’яті, інтелекту, емоційної лабільності, тривоги, депресії, ейфорії, самогубств, маніакальних та епілептичних.

Ендокринні зміни:

щитоподібна залоза - гіпотиреоз, часто м’який, із сухою, шорсткою, лускатою шкірою.
паращитовидний - парестезії, збудливість через втрату кальцію.
підшлункова залоза - іноді стероїдний діабет, в перші роки з запасом підшлункової залози, потім з виснаженням ендокринна підшлункова залоза.
статеві залози: у жінок - олігоспаніоменорея до аменореї, вторинна стерильність, зниження лібідо, гіпертрофія клітора, гіпотрофія матки, яєчників, молочної залози, гіперваскуляризація та ламкість вульво-вагінальних судин.

у чоловіків - знижується лібідо, потенція, ерекція, еякуляція, гіпотрофія яєчок, зменшується сперматогенез, гінекомастія, витончення волосся на обличчі.

Лабораторна діагностика

еритроцитоз, нейтрофільний лейкоцитоз через лімфоцити та еозинопенію;
підвищує фібриноген, холестерин, Na, CI та зменшує сироватку P, K (остеопороз).

підвищує сироваткову концентрацію АКТГ, кортизолу, тестостерону та метаболітів - 17 - OHCS та 17 - KS, іноді PRL. Рівень ФСГ, ЛГ, ТТГ, СТГ може бути знижений;

EKG - ознаки гіпокаліємії - укорочений PQ, подовжений QT, збільшена амплітуда QRS, сегмент ST на підрівні, сплющений або негативний T, хвиля U - видно.

Розслідування зображень

Рентгенографія черепа з центрацією турецького сідла, КТ, МРТ часто показує збільшення входу в сідло, здуття живота, деформацію, остеопороз сідла.

УЗД, пневмосупраренографія, КТ, МРТ дозволяють виявити двобічну гіперплазію наднирники, іноді аденоматозні.

Рентгенографія кісток засвідчує остеопороз, важкі переломи псевдосуглобів.

Тест на дексаметазон

Приймати по 2 мг кожні 6 годин протягом 2 днів. При хворобі Іценко-Кушинга виведення 17-OHCS та 17-K.S зменшується більш ніж на 50%, а при синдромі Кушинга залишається незмінним. Диференціальний діагноз проводиться за допомогою:

Синдром Кушинга;
позаматкова секреція АКТГ при бронхолегеневих пухлинах, рідше тимусу, шлунку, підшлункової, медулярної, щитовидної залози, феохромоцитоми;
неповнолітній базофільність;
гіпертонічний діабет;
гіперкортицизм, спричинений передозуванням кортикостероїдів та адренокортикотропіну;
функціональний гіперкортицизм (ожиріння, спортсмени, вагітність, алкоголізм);
психоз, депресія, нервова анорексія.

Цілі лікування та методи досягнення

блокування гіпоталамо-гіпофізарна гіпертензія за допомогою нейромодулюючої терапії:

Ципрогептадин (очеревина, периактин), таблетки по 4 мг, блокує секрецію ХНН та рецептори серотоніну, інгібуючи секрецію АКТГ. Почніть лікування з 12 мг/добу, поступово збільшуючи дозу протягом 2 тижнів до 24 мг/добу, іноді підтримуючи її до 5 років;
бромокриптин. Він ефективний у випадках гіперпролактинемії (див. Лікування гіперпролактинового синдрому);
резерпіну, 1 мг/добу. Забезпечує пригнічення гіпоталамо-гіпофіза та знижує артеріальний тиск.

Скасування пухлини гіпофіза та ендокринофункціональний синдром шляхом:

аденомектомія, переважно трансфеноїдна, оскільки переважають внутрішньогіпофізарні мікроаденоми. Абляція утруднена (аденома не інкапсульована), можливі гіпофізарна недостатність, нецукровий діабет, рецидиви;
Променева терапія - це зазвичай рекомендований спосіб розваг, враховуючи невеликі розміри секреторних аденом АКТГ. Згадані методологія та дози застосовуються для лікування аденоми гіпофіза, чергуючи опромінення з медикаментозною терапією. Деякі автори віддають перевагу протонотерапії в один сеанс, причому її повторюють у 90% випадків через 12 місяців.

скасування гіпер функція надниркових залоз рекомендується пацієнтам з важкими, стійкими формами катаболізму білка, остеопорозом та гіпертонією: субтотальна адреналектомія, комбіновані. Більший і деформованіший наднирник видаляють, потім, за необхідності, через місяць і більше видаляють частину другого наднирника. Таким чином, уникнути різкої недостатності надниркових залоз.

Профілактика появи синдрому Нельсон це проводиться за допомогою променевої терапії гіпофіза більше ніж через місяць після адреналектомії.

Хімічне руйнування кори надниркових залоз може бути рекомендована до і після адреналектомії і отримується шляхом введення:

лізодрен (мітотан, хлодітан, орімітен), таблетки по 500 мг, з дозою нападу 8-10 г/добу з подальшою підтримуючою дозою 3-5 г/добу протягом декількох років.

Блокування біосинтезу гормонів КСВ скасуванням дії деяких ферментів:

цитадрен, 250 мг - 2 г/добу;
метирапон (метопірон), 250 мг - 1,5 г/добу;
кетоконазол (нізорал), 400 мг/добу.

Блокування стероїдних рецепторів:

мефіпрістон (RU-486), антагоніст рецепторів прогестерону, глюкокортикоїди.

Усунення метаболічних порушень можна досягти шляхом введення: