Больовий терапевт про небезпеку ібупрофену
Пане Готчлінг, мільйони німців страждають від хронічного болю. Чому ми не маємо цього під контролем?
Нас, професіоналів, досі нехтують болем, хоча він і мучить стільки людей.
Чому так?
Багато колег-медиків посміхаються цій темі і вважають біль занадто банальним. І коли вони щось роблять, вони часто роблять не те.
Наприклад?
Класика така: Багато ліків, які також відпускаються без рецепта, таких як ібупрофен або диклофенак, іноді годують пацієнтів тижнями. Ми знаємо, що ці речовини поїдають величезні діри в шлунку та стінках кишечника. Кілька тисяч людей щороку помирають від кровотеч, спричинених лише цим. Ми також знаємо, що ібупрофен потроює ризик серцевого нападу - тому цей препарат фактично заборонений з певного віку. Але вони як і раніше є найбільш широко призначеними препаратами.
Яка альтернатива?
Перш за все, ви повинні розуміти, що біль - це щось дуже складне. Навіть коли я б’ю молотком по пальці, те, що я тоді сприймаю, виникає в моїй голові. Лікування кореневих каналів у стоматолога дуже різне, залежно від того, дізнався я за півгодини до того, що моя хатина згоріла вдома, чи я виграв у лотерею. Одного разу мені буде боліти набагато більше, ніж мені насправді потрібно, а інший раз я, мабуть, нічого не помічу, бо я налаштовую свою яхту з блаженною посмішкою в думках. Психологічні та соціальні фактори впливають на біль, тому однієї таблетки дуже часто дуже мало.
Але коли я б’юся молотком, мені просто боляче, і я хочу, щоб він зупинився.
Правильно, і це дуже просто. Тоді вам може знадобитися приймати протизастійний засіб для знеболення протягом двох днів. Це є більш проблематичним для багатьох людей з хронічними головними болями напруги, синдромом подразненого кишечника або болями в спині. Здебільшого з ними нічого не порушується. Вони часто мають легкі функціональні розлади, що призводять, наприклад, до закупорки та напруги. Вони часто походять від напруги, від стресу, будь то професійний чи приватний.
Тобто терапевт болю повинен бути психотерапевтом?
Це обов’язково. Страждаючі хронічним болем вже давно минули фазу, коли я кидаю їм таблетки на кілька днів. Я маю показати їм техніки розслаблення, переконати їх час від часу рухатися і звикати не піднімати футляр з содою зі спини, а з колін. Деяким, можливо, доведеться знайти іншу роботу, бо їх болить біль кожного разу, коли вони бачать свого начальника.
Мені важко уявити, що люди особливо терплячі, коли йдеться про позбавлення від болю.
Я відчуваю багатьох, кого цілком дратує, коли я пояснюю їм модель психосоціального болю і кажу, що моя терапевтична частина менша від тієї, яка лежить на них.
Приклад: підліток, якому 16 років, завжди болить голова. Тоді що робити, якщо ти не призначив таблетки?
Звичайно, я даю їм короткочасні ліки, але завжди з натяком на те, що їм потрібно змінити у своєму житті, щоб воно в довгостроковій перспективі залишалося хорошим.
Коли ібупрофен поганий: який ваш препарат на вибір?
Якщо це не запальний біль, я вибираю метамізол. Це правда, що саме цей препарат і досі є найбільш заляканим препаратом серед колег. Але останній задокументований випадок, коли метамізол призвів до смерті, був більше 25 років тому - і це, за оцінками, щонайменше 4000 смертей від кровотеч від інших речовин на рік лише в Німеччині.
Але метамізол вимагає рецепта, ібупрофен - ні.
Це річ коварна. Факти про наркотики відомі давно. Ми, терапевти болю, повністю згодні - нас занадто мало. У нас у Німеччині менше 1000 лікарів, які справді працюють терапевтами з болю - насмішка серед 23 мільйонів хворих на біль.
Чому так?
Той факт, що знеболююча медицина є обов'язковою як окрема тема з 2016 року. Це означає: жоден з лікарів, які перебувають у цій галузі, зараз не навчився ліків від болю під час навчання. Я сподіваюся, що лікарі вранці будуть по-різному і обережніше поводитися з речовинами.
У своїй книзі ви не тільки застерігаєте від ібупрофену, але й намагаєтеся полегшити страх перед опіоїдами.
Я остання скажу: зробіть морфін у вільному доступі замість ібупрофену. Це речовини з побічними ефектами, які належать професіоналам. Але це єдині знеболюючі засоби, які не пошкоджують органи навіть при тривалому застосуванні. Я можу прописати це трирічній дитині щодня, і ця дитина може з нею виповнити 103 роки. Не може бути, якщо я годую його ібупрофеном щодня з трьох і далі. Друга перевага: всі інші засоби, тобто ібупрофен, парацетамол, включаючи метамізол, діють через ферментні блокади, щось на зразок вимикача світла. Ви даєте певну кількість залежно від ваги вашого тіла, і тоді біль усувається. Давати менше не має сенсу, а більше також марно. Опіоїди, навпаки, діють через рецептори, багато з яких є в нашому тілі. Тож я можу дати дуже мало речовини, тоді я отримую невеликий ефект. Але я також можу по-справжньому обдурити, коли мені це потрібно.
Кількість смертей від наркотиків у Європі різко зросла. Опіоїди брали участь у 79 відсотках часу.
Той факт, що на форумах ви можете дізнатись, як кип’ятити пластир для болю і що аптеки завжди розбиваються - це, звичайно, проблема. Але при больовій терапії ми, як правило, не маємо справу з ампулами, якими легко скористатися, а з таблетками, наприклад, які лише поступово вивільняють діючу речовину. Тут також відповідальність лікаря полягає в тому, щоб бабусі не виписували крапельки, які також популярні на чорному ринку, а скоріше таблетки. І це абсолютно нецікаво, тому що не вибухає. У будь-якому випадку, я не надто думаю робити будь-які знеболюючі препарати без рецепта, вони насправді занадто ризиковані.
А що я роблю, коли вранці прокидаюся з головним болем?
Тоді візьміть таблетку, і з вами нічого не станеться. Навіть якщо ви приймаєте ібупрофен протягом трьох-семи днів з неприємною фебрильною інфекцією, це нормально. Справа навіть не в тому, що не кожному дозволено мати десять таблеток вдома. Мене турбує те, що деякі люди вкидають такі речі, як «Смартс», - щасливо, їх 200 таблеток на місяць. Я чітко обмежую кількість днів, протягом яких я можу брати ці кошти на місяць. Багато колег встановлюють ліміт у десять, що для мене занадто високо. Я поставив їх на п’ять.
Вони скаржаться, що багато людей в кінцевому підсумку закінчують терапію болем. Хіба це не пов’язано з тим, що ви, природно, хочете, щоб причина чогось, а не симптом боролася?
В принципі, це теж правильно. Біль є життєво важливим попереджувальним знаком. Він повинен захистити нас від завершення марафону на зламаній плесновій кістці. Але те, що відчувають люди з хронічним болем, інакше. Якщо хтось втратив ногу десять років тому, і нога все ще болить щодня - тоді всі знають, що це не має нічого спільного з ногою.
Завдяки нашій больовій пам’яті - область мозку, яка відповідає за цю стопу, все ще надсилає і радіосигнали. Те саме відбувається з багатьма болями в спині. Для самих пацієнтів не помітно, що їх біль давно перестає походити зі спини, лише десять масажів і двадцять упаковок фанго не приносять користі. Іноді існує навіть органічна причина болю, але зовсім інша, ніж очікувалося. У моєму році подальшого навчання в больовій клініці було досить багато чоловіків із болями в попереку. Вони змогли позбутися цього за допомогою терапії еректильної дисфункції.
Як це може бути?
Набагато соціальніше прийнятно сказати: я не можу, бо мені боляче тут. Замість того, щоб сказати: я просто не можу. Після того, як пацієнти змогли знову, це також не повинно було боліти. Болі в спині, звичайно, справді реальні - чоловіки не вигадували болі в спині через їх еректильні проблеми. Наш керівник може самостійно впоратися з цією ефективністю передачі.
Інша тема: Коли я йду до стоматолога, я завжди відчуваю себе слабком, коли прошу анестетика для пломби - багато стоматологів, схоже, не хочуть цього робити.
Як пацієнт, я теж знаю щось подібне. Маленька гастроскопія, це лише коротко. Або лікування кореневих каналів, яке можна зробити за десять хвилин. У нас є чудові методи усунення болю або оніміння. Для нас, лікарів, це може бути трохи трудомісткіше, нам може знадобитися трохи більше часу, якого у всіх нас немає - на мою думку, це все ще є частиною хорошої терапії. Занадто багато людей бояться лікарів, і це пов’язано з таким негативним досвідом. У гіршому випадку це може призвести до хвороб, за якими ми могли б звертатися до лікаря раніше.
Після операції навіть пацієнти часто дотримуються думки, що біль є частиною цього.
Це нонсенс і справжня проблема. У Німеччині, залежно від лікарні, до 80 відсотків усіх пацієнтів абсолютно неадекватні з точки зору післяопераційної больової терапії. І це самий банальний біль із усіх - якщо я щось ріжу, то згодом болить. Це дуже легко виправити.
Чому це справжня проблема, якщо цього не відбувається?
Це призводить до хронічного болю, людей не можна мобілізувати вчасно, а реабілітація триває довше. Коли боляче вдихати, люди неправильно дихають, і тоді вони хворіють на пневмонію. Або серцевий напад.
Від болю?
Так, це може трапитися з людьми з пошкодженим серцем. Оскільки серце забезпечується киснем ще гірше, ніж було раніше, через реакцію стресу на біль. Такі речі абсолютно непотрібні і яких можна уникнути. Вони навіть мають право на адекватне лікування болю. Якщо ви кілька разів говорили в лікарні, що вам боляче, і нічого не сталося, ви можете подати в суд на власника лікарні потім.
Опіоїдний метадон вже кілька тижнів продається як "чудо-препарат від раку". Відчуйте ажіотаж?
Тільки сьогодні мені було сім дзвінків від пацієнтів із запитаннями про метадон. Згідно з телевізійними повідомленнями за останні кілька місяців, я чую від сімейних лікарів та онкологів, що цим займається кожен третій хворий на пухлину. Люди вірять, що метадон легко призначати поряд із хіміотерапією, не має побічних ефектів, а також лікує рак.
І це неправильно?
Ми використовуємо метадон як знеболюючий засіб, тому це корисно. Вплив на пухлини недостатньо доведений, щоб я міг виправдати таку прихильність до себе.
Що говорить проти того, щоб просто спробувати?
Щоб ми, лікарі, не мали насамперед шкоди своїм пацієнтам. З початку ажіотажу в Німеччині сталася щонайменше одна смерть, оскільки метадон використовувався неправильно. Через це нам самим доводилося лікувати пацієнтів з ускладненнями, що загрожують життю.
Що робить препарат таким небезпечним?
Індивідуальний період напіввиведення. Він розбивається з різною швидкістю у кожної людини. Іноді це займає кілька годин, іноді майже три дні. Це ускладнює дозування - і тому передозування трапляється так часто.
Що станеться тоді?
Те саме, що відбувається з наркоманом, який вводив занадто багато героїну. У гіршому випадку він втрачає свідомість і помирає від паралічу дихання. Інші попереджувальні сигнали, такі як нудота або труднощі з концентрацією уваги, не відрізняються від сигналів захворювання, особливо у пацієнтів з пухлинами головного мозку, які особливо часто запитують про метадон.
Чи означає це, що ви ніколи не призначаєте метадон як протираковий засіб?
Є клініки, які з цим справляються. Ми намагаємось знайти золоту середину - не тому, що ми сподіваємось, що метадон зменшить пухлини, а тому, що ми поважаємо надію та потребу пацієнта. Тим не менше, я призначаю препарат однозначно як знеболювальний засіб і лише за двох умов: якщо пацієнт прямо цього хоче, і якщо у нього болить пухлина, що вимагає опіоїдів. Навіть якщо комусь до цього часу давали морфій, зміни не є простими. Метадон є родичем морфіну, але зі значно більш суковими властивостями. Іноді пацієнти страждають тижнями, перш ніж вони навіть почуваються так само, як і раніше. У гіршому випадку ми забираємо цінний час і якість життя у важкохворої людини.
Прихильники метадону кажуть, що єдина причина, через яку препарат не виписують і не досліджують, - це так дешево, і ніхто не може заробляти на ньому.
Іноді я чую таке від пацієнтів: «Ви просто не даєте мені цього, тому що хочете заробляти гроші на більш дорогих препаратах». Помилкова думка, що чим дорожчий препарат, тим більше лікар вливає в пацієнта, лікар щось заробляє. Клініцисти заробляють незалежно від того, скільки грошей вони потопають. А лікарі в приватній практиці раді дешевим лікам, оскільки вони менше тягарять на бюджет.
І дослідження?
Це, звичайно, правда: метадон є надзвичайно дешевим і роками не має патентного захисту, саме тому в галузі немає підтримки для досліджень. Але ми, лікарі, не просто слухаємо галузь. У нас є своя думка і наш власний великий інтерес з’ясувати, що стосується метадону. Плануються дослідження. Але потрібен час, щоб отримати знання з медицини. Ми матимемо справді достовірні дані не раніше як через півтора року.
Книга Свена Готтчлінга «Втрата болю» видана С. Фішером Верлагом.