Брахітерапія постійними імплантатами йоду-125 при результатах локалізованого раку простати
В даний час рак передміхурової залози є найпоширенішим видом раку та другою причиною смертності від раку у чоловіків у західних країнах, настільки, що є основною проблемою охорони здоров’я. Захворюваність у цих країнах зростає, зокрема, через старіння населення та прогрес, досягнутий у скринінгу та діагностиці [1, 2]. Збільшення рівня виявлення раку передміхурової залози до п’ятого десятиліття пов’язане із широким використанням аналізу PSA, збільшенням кількості рутинних біоптатів передміхурової залози та розповсюдженням скринінгу та ранньої діагностики на людей похилого віку [3]. . Таким чином, все частіше виділяють рак, приурочений до передміхурової залози і доступний для лікувального лікування.
У цих локалізованих формах терапевтичні рішення залишаються обговореними і залежать від кількох параметрів, таких як прогностичні параметри (початковий PSA, бал за шкалою Глісона, кількість позитивних біопсій.), Вік пацієнта, вибір пацієнта, наявні терапевтичні можливості. . Таким чином, валідовані варіанти, які можуть бути запропоновані, такі ж різноманітні, як: ретельний моніторинг [4, 5], опромінення [6] або радикальна простатектомія [7]. Курс та наслідки цих методів лікування дуже різні, тоді як ефективність здається порівнянною в довгостроковій перспективі [7]. Хоча визнаються певні критерії терапевтичної орієнтації (наприклад, опромінення або моніторинг рекомендується у літніх чоловіків), пацієнтам часто пропонують вибір терапевтичних варіантів. Далі інформація про пацієнта набуває всієї важливості, зокрема щодо очікуваних наслідків та наслідків кожного лікування, з метою інформування про їх вибір.
В останні роки, завдяки одночасному розвитку медичного візуалізаційного та дозиметрійного програмного забезпечення, простатична інтерстиціальна брахітерапія з постійними імплантатами з’явилася як підтверджена терапевтична альтернатива при локалізованих ракових захворюваннях. Перші результати, опубліковані після 10 років спостереження, здаються еквівалентними інших стандартних методів лікування з низькою токсичністю [8]. Обмежена захворюваність на брахітерапію, особливо з точки зору порушень ерекції та спустошення, лежить в основі її сучасного розвитку [9-10]. Перші групи, які пропагують це лікування, з Північної Америки, а кілька команд розпочали програму брахітерапії простати з використанням постійних імплантатів у Європі.
Ми повідомляємо про досвід роботи за 4 роки однієї з перших французьких програм брахітерапії з постійними імплантатами йоду 125.
ПАЦІЄНТИ ТА МЕТОДИ
З вересня 1998 р. По вересень 2002 р. 260 пацієнтів проходили брахітерапію з використанням йоду-125 імплантатів як монотерапії локалізованого раку передміхурової залози в Інституті Паолі-Кальметеса. Терапевтичний вибір був висловлений пацієнтом після інформування про різні можливі терапевтичні варіанти в його випадку та побічні ефекти та ускладнення кожного варіанту. Перші 90 пацієнтів взяли участь у техніко-економічному обґрунтуванні з позитивною думкою від місцевого CCPPRB та після підписання інформованої згоди.
Техніка брахітерапії
До групи брахітерапії простати входять уролог, променевий терапевт, фізик та рентгенолог. Метод застосовувався для всіх пацієнтів, які описували та навчались у професора Джона Бласко у Сіетлі [11]. Це інтерстиціальна брахітерапія з постійними імплантатами йоду-125 під контролем УЗД та з попередньою дозиметрією. Проведення попереднього дослідження планування лікування: прогностична дозиметрія
Параметри дозиметрії відповідають параметрам, рекомендованим цільовою групою 43 (TG43) Американського товариства брахітерапії [12]. Дозиметрія, проведена фізиком і схвалена радіотерапевтом, повинна дозволяти, завдяки розміщенню імплантатів, подавати однорідну дозу опромінення на всю ПТВ (так звану рецептурну дозу або ПД) 144 сірих для йоду 125 і це з урахуванням стану уретри, сечового міхура та прямої кишки. Наші сучасні дозиметричні критерії для проведення прогностичної дозиметрії такі: 98-100% ПТВ повинні отримувати принаймні 100% ПД, 75% обсягу простати повинні отримувати 150% ПД. Передня стінка прямої кишки не повинна отримувати більше 100% від PD. Об’єм уретри повинен отримувати від 125 до 175% ФД, і максимум 20% об’єму уретри отримує 150% ФД [13].
У кінці цього обсягу наведено план імплантації із зазначенням розташування імплантатів у передміхуровій залозі, кількості векторних голок, необхідних з ортонормальними координатами, та кількості імплантатів на голку. З нашого досвіду, використовувані імплантати йоду-125 пов’язані між собою розсмоктується вікриловою ниткою, що забезпечує регулярний інтервал між імплантатами на кожен сантиметр і обмежує ризик міграції імплантатів в організм (RAPID-STRAND®, ONCURA, Amersham UK) . Необхідна кількість RAPID-STRAND® замовляється для кожного пацієнта із середньою активністю 0,36 мКі на імплантат у день пологів. Імплантація насіння
Імплантація проводиться під загальним наркозом, за тих самих умов установки, що і під час попередньої обсягу. За день до операції пацієнт отримує травний препарат з 3 літрами CLEAN-PREP® та 2 ректальними клізмами. Першим важливим кроком для ідеального курсу імплантації є відтворення ультразвукових зображень передміхурової залози, що дозволило провести прогностичну дозиметрію. Голки для векторів готують операційні медсестри, закупорюючи дистальний кінець кожної голки (ACCUNEEDLE® 18G, MFR, Європа), змочуючи її у супозиторії розплавленого ANUSOL®. Закріплюючись, ANUSOL® дозволяє отримати пробку висотою від 1,5 до 2 см, що дозволяє завантажувати та фіксувати RAPID-STRAND® в голці. Кожна голка відповідає координатам на ортонормальній сітці з визначеною кількістю імплантатів та визначеною площиною втягування відносно базової площини, яка відповідає підставі простати. Всі ці дані вказані в термінах прогнозної дозиметрії. Всі голки готують перед імплантацією і зберігають на радіаційно-захисному ящику, який містить ті самі позначення ортонормальної сітки.
Голки імплантують одна за одною уролог та радіотерапевт, від базової площини до верхівки. Ехографічний контроль імплантації дозволяє розташувати кожну голку на заздалегідь визначених координатах у сагітальній та поздовжній площині завдяки ідентифікації дистального кінця голки відносно базової площини. Імплантати звільняються від голки після виштовхування пробки ANUSOL®, яка плавиться при температурі тіла, та втягування голки на міцно утримувану оправку. У разі виникнення кісткової перешкоди на шляху голки, зокрема для передньо-бічних імплантатів, новий кут проникнення голки та/або ультразвукового зонда, як правило, дає можливість правильно вводити імплантати. В кінці імплантації радіологічний контроль за допомогою підсилювача зображення дозволяє перевірити розподіл імплантатів та виправити, якщо необхідно, помилку позиціонування, помістивши 1 або 2 додаткових імплантата в недостатньо покриту ділянку.
Цистоскопія проводиться лише в тому випадку, якщо в кінці імплантації є гематурія. Пацієнт залишається госпіталізованим протягом 48 годин, катетер сечового міхура видаляється через 12 годин після імплантації. Протизапальне та антибіотичне лікування призначається систематично протягом 8 днів, а лікування альфа-адреноблокатором - протягом 3 місяців. Дозиметрія після брахітерапії
Остаточний дозиметричний результат оцінюється приблизно через місяць після брахітерапії, щоб врахувати набряк, пов'язаний з імплантацією, і час, необхідний для його розсмоктування. Таким чином, ця дозиметрія після брахітерапії дозволяє перевірити фактично доставлену дозу до простати. Проводиться на КТ-зображеннях простати (розрізи через кожні 3 мм від основи до верхівки простати). Під час цього аналізу дозиметричні параметри, пов’язані з опроміненням передміхурової залози (D90, V100, V150), уретри (Dmax) і прямої кишки (Vr100), перевіряються відповідно до рекомендацій наукових товариств, таких як ABS/AUA та EORTC/EAU [14] . У разі значного недодозування простати може бути запропоновано додаткове опромінення або під час нової імплантації, або за допомогою зовнішньої променевої терапії.
Пацієнтів відвідують на консультації для клінічного обстеження з аналізом PSA кожні 3 місяці протягом першого року, кожні 6 місяців протягом 5 років, а потім щороку. У разі підозри на біологічне або клінічне прогресування проводили біопсію простати, сканування кісток та черевно-тазового сканування.
Пацієнти
Пацієнти, які отримували лікування за початковим протоколом, мали такі критерії включення: гістологічно доведена аденокарцинома передміхурової залози, стадії Т1 і Т2, з PSA менше 20 нг/мл та/або оцінка Глісона 10 нг/мл або Глісона> 6), що складає 28,4% пацієнтів та група високого ризику (стадії T1-T2, PSA> 10 нг/мл та показник Глісона> 6) з 3% пацієнтів.
Середній об'єм простати, оцінений на об'ємному УЗД, становив 31,5 мл (+/-7,9, діапазон: 10-51).
Середнє спостереження становило 37,5 місяців (діапазон: 15-63 місяці).
Результати
Середня тривалість госпіталізації становила 2 дні (2-6). Відразу після імплантації у 3 пацієнтів (1,1%) спостерігалося згортання сечового міхура, що вимагало промивання сечового міхура холодною сироваткою; у пацієнта з невідомою тромбопатією необхідна трансфузія 3 концентратів еритроцитів (0,3%).
Клінічні результати з точки зору захворюваності
Гострий аноректит із тенезмами та помилковим потягом з’явився у тижні після імплантації у 57 пацієнтів (21,9%), І стадії RTOG у 53 пацієнтів (20,3%) та ІІ стадії у 4 випадках (1,5%), що вимагало симптоматичного лікування з реституцією ad integrum у усі випадки від 3 до 9 місяців.
Під час спостереження принаймні 1 рік після імплантації 89 пацієнтів (34,2%) мали еректильну дисфункцію з початку лікування, такі як проблеми з отриманням та/або підтриманням ерекції у 77 пацієнтів (29,6%) та імпотенція у 12 пацієнтів ( 4,6%). Ці пацієнти отримували лікування для поліпшення ерекції відповідно до наступного терапевтичного алгоритму: перший рецепт: йохімбін® протягом 3 місяців, якщо це не вдалося, рецепт
Віагра®, а якщо це не вдається, призначення внутрішньокавернозних ін’єкцій. Рецепти були такими: 36 пацієнтів збалансовано застосовували йохімбін®, 41 пацієнт отримував Віагру® та 12 пацієнтів отримував внутрішньокавернозну ін’єкцію.
Тридцять дев'ять із 89 пацієнтів (43,8%), які мали еректильну дисфункцію, мали андрогенну блокаду до імплантації.
Результати щодо дозиметрії після імплантації
Біологічні результати як функція часу
Аналіз PSA в сироватці крові проводили у всіх пацієнтів через 1, 3, 6, 9 та 12 місяців перший рік після імплантації, а потім кожні 6 місяців. Систематичний аналіз проводився цією ж лабораторією Інституту в день прогнозного обсягу та в день контрольного сканера через 1 місяць після імплантації. Інші аналізи проводились різними лабораторіями для кожного пацієнта. На малюнку 2 показано зміну середнього рівня PSA як функцію часу після імплантації. На кривій спостерігається тимчасове підвищення середнього рівня ПСА, що відповідає артефакту, описаному в англосаксонській літературі під терміном „удар або спайк ПСА” [17]. Цей тимчасовий підйом спостерігається приблизно в 30% випадків з піком частоти між першим і другим роком після лікування і не має пейоративного значення.
Біологічне прогресування було відзначено у 16 випадках під час спостереження (6,1%), у тому числі 15 випадків серед перших 100 пацієнтів, які отримували лікування. У 4 пацієнтів рівень PSA стабільно прогресував без значного зниження, що припускає початкову метастатичну хворобу та блокування андрогенної блокади. У 12 пацієнтів підйом відбувся рано після досягнення найнижчого рівня PSA в середньому 7,7 місяця. Рецидив траплявся у 4 пацієнтів у групі низького ризику (4/178 = 2,2%), 11 пацієнтів у групі проміжного ризику (11/74 = 14,8%) та 1 пацієнта у групі високого ризику (1/8 = 12,5%) . Біопсія передміхурової залози підтвердила стійкість пухлинних клітин у 10 випадках із негативною обробкою. Лікувальне лікування пропонувалось радикальною простатектомією в 1 випадку, зовнішньою променевою терапією в 3 випадках та сфокусованим ультразвуком в 1 випадку. Пацієнт після операції залишався в біологічному рецидиві і був введений в андрогенну блокаду. Інші 4 пацієнти наразі контролювали ПСА (ПСА