BTS-асоційований гострий артрит

Є два прояви гострого артриту, що спостерігаються у сексуально активних молодих людей:

гострий

  • артрит-гонококовий дерматиновий синдром і
  • Синдром Рейтера (реактивний артрит, що виникає після ентеральних інфекцій, пов’язаних з уретритом, цервіцитом, ураженням очей та слизової шкіри).

Інші причини артриту у молодих дорослих: менінгококовий, саркоїдоз, інфекція ієрсинії та сифіліс.

Як тільки інфекція Н. гонореї трапляється, вона може поширюватися по всьому тілу, локалізуючись у синовіальній рідині (у суглобах) і навіть у лікворі (лікворі). Випадки гонококової інфекції, проявлені чи ні гонококовим артритом, будуть негайно лікуватися антибіотикотерапією (цефтріаксон-антибіотик, дуже ефективний проти гонококів).

Синдром Рейтера це може статися в результаті зараження хламідіозом, що передається статевим шляхом, але також може статися в результаті кишкової інфекції Yersinia, Campylobacter або Shigella (дизентерія).

BTS-асоційований гострий артрит (захворювання, що передається статевим шляхом) - це аутоімунний стан, який розвивається у відповідь на інфекцію в іншій частині тіла (перехресна реактивність). Цей тип артриту також відомий як реактивний артрит або Синдром Рейтера. Контакт з бактерією та розвиток інфекції може спровокувати захворювання. Коли у пацієнта спостерігаються суглобові симптоми, тригерна інфекція часто заживає або перебуває в стадії ремісії в хронічних випадках, що ускладнює визначення першопричини.

Клінічна модель ЗПСШ-асоційованого артриту складається із запалення менш ніж п’яти суглобів, часто включаючи колінний або крижово-клубовий суглоб. Артрит може бути:

  • добавка (більше суглобів запалюється на додаток до первинного) або
  • перелітний (нові суглоби запалюються після того, як спочатку уражена область вже покращилася).

Артрит часто поєднується з іншими характерними симптомами, які називаються синдромом Рейтера або артритом Рейтера. Прояви включають наступну тріаду симптомів:

  • запальний артрит великих суглобів
  • запалення очей у вигляді кон’юнктивіту або увеїту
  • уретрит у чоловіків або цервіцит у жінок.

У пацієнтів можуть бути ураження слизової шкіри, а також подібні до псоріазу ураження, такі як циркадний баланіт та кератодерма бленорагікум.

BTS-асоційований артрит - це RF-серонегативний артрит (ревматоїдний фактор), зв’язаний з HLA-B27, який часто осідає сечостатевими та шлунково-кишковими інфекціями. Найпоширенішими тригерами є:

  • кишкові інфекції (з шигелами, сальмонелами, кампілобактерами)
  • інфекції, що передаються статевим шляхом (Chlamydia trachomatis та Neisseria gonorrhoeae).

Клінічних симптомів небагато, але в клінічній картині переважає артрит, що спричиняє:

  • біль
  • набряк
  • висип
  • місцеве тепло в зоні ураження.

Уретру, шийку матки та глотку досліджують, намагаючись культивувати патогенний організм. Можна проводити посіви урокультури або рідини артроцентезу.

Метою лікування є виявити та викорінити джерело зараження з відповідними антибіотиками. Лікування є симптоматичним для кожної проблеми. Анальгетики, сульфасалазин, стероїди та імунодепресанти можуть знадобитися пацієнтам з важкими симптомами, які не реагують на лікування.

BTS-асоційований артрит може бути:

  • самообмежений
  • часто повторювані
  • хронічний
  • прогресивний.

У більшості пацієнтів спостерігаються важкі симптоми, які тривають від декількох тижнів до 6 місяців. У 50% випадків є періодичні епізоди артриту. Хронічний артрит або сакроілеїт зустрічається в 15-30% випадків. Повторювані напади протягом багатьох років є загальним явищем, і іноді у пацієнтів залишається:

  • хронічний та інвалідизуючий артрит
  • хвороба серця
  • амілоїдні відкладення
  • Хвороба Марі-Штрюмпеля
  • імуноглобулін A нефропатія
  • порушення серцевої або аортальної провідності.

Однак більшість пацієнтів з гострим BTS-асоційованим артритом можуть мати нормальний термін життя та підтримувати нормальний спосіб життя зі скромними корекціями для захисту уражених органів.

Патофізіологічний механізм

BTS вторинний гострий артрит розвивається через 2-6 тижнів після сечостатевої або шлунково-кишкової інфекції. Дослідження показують, що нещодавно заражена респіраторна інфекція хламідіозом може спровокувати артрит. Близько 10% пацієнтів не мають симптоматичної інфекції, що передує артриту. Може виникати запалення суглобів, ентезів, осьового скелета, слизових оболонок, шлунково-кишкового тракту та окулярів. Результати щодо HLA-B27 позитивні у 65-95% пацієнтів з гострим вторинним артритом BTS. Схильність до розвитку артриту зростає у 50 разів у пацієнтів з позитивним станом HLA-B27, але стан може спостерігатися і у негативних осіб.

Механізм взаємодії збудника з господарем, що призводить до розвитку артриту, не відомий. Неясно, чи взаємодіють мікробні антигени з білками людини, стимулюючи молекулярну імітацію та викликаючи аутоімунну відповідь, опосередковану хелперними Т-лімфоцитами.

Культури синовіальної рідини негативні для кишкових організмів або видів хламідій. Однак виявлена ​​системна та інтрасоновіальна імунна відповідь в організмах за допомогою внутрішньосуглобових антитіл та бактеріально-реактивних Т-лімфоцитів. У суглобах також виявили бактеріальний антиген. Таким чином, присутні елементи імуно-опосередкованого синовіту. Молекулярне виявлення бактеріальної ДНК за допомогою ПЛР у синовіальній рідині було позитивним лише щодо хламідіозу.

Гострий вторинний артрит BTS та синдром Рейтера можуть виникати у ВІЛ-інфікованих або хворих на СНІД, оскільки обидва стани можуть бути придбані статевим шляхом. Еволюція артриту у цих пацієнтів, як правило, важка, з генералізованими висипами, подібними до псоріазу, глибокого артриту та СНІДу. Частота HLA-B27 подібна до частоти пацієнтів, які не страждають на СНІД. Ця кореляція підкреслює важливість цитотоксичних Т-лімфоцитів порівняно з допоміжними в патогенезі артриту.

Причини та фактори ризику

Вторинний гострий артрит BTS викликається сечостатевими або шлунково-кишковими інфекціями. До інкримінованих бактерій належать Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, бета-гемолітичні стрептококи та Mycobacterium tuberculosis. Також повідомлялося про випадки гострого артриту після вакцинації живими вакцинами та після внутрішньоміхурової терапії Bacillus Calmette-Guerin.

Ознаки та симптоми

Епідеміологія

Як і інші спондилоартропатії, HLA-B27 та гострий вторинний артрит BTS частіше зустрічаються у кавказької раси. Артрит, викликаний кишковими інфекціями, має рівне співвідношення статей. Співвідношення чоловіків і жінок щодо захворювання, пов'язаного з венеричними інфекціями, становить 9: 1. Більшість пацієнтів з реактивним артритом мають вік від 20 до 40 років.

Медична історія

Гострий артрит зазвичай розвивається через 2-4 тижні після урогенітальної або травної інфекції. Поственерична та посттентерійна хвороба спочатку проявляється як негонококовий уретрит. Інші можливі прояви - легка дизурія, слизово-гнійні виділення, простатит та епідидиміт у чоловіків, вагінальні виділення та/або цервіцит у жінок.

Початок артриту гострий і характеризується загальним нездужанням, втомою та гарячкою. Основним симптомом звернення до лікаря є асиметричний олігоартрит, переважно нижніх кінцівок. Біль у попереку виникає у 50% пацієнтів. Біль у п’яті поширений через ентезопатію ахіллового сухожилля або вставки підошовного апоневрозу на п’ятку. Повна тріада Рейтера з уретритом, кон'юнктивітом та артритом також може мати місце.

Медичний огляд

Суглоби, осьовий каркас, суглоби:
Пошкодження периферичних суглобів, пов'язане з гострим вторинним артритом BTS, як правило, є асиметричним і включає суглоби, які підтримують вагу тіла (коліна, щиколотки, стегна), але також можуть бути уражені плечі, зап'ястя або лікоть.
У хронічних і більш важких випадках можуть бути уражені дрібні суглоби кистей і стоп. Як і при інших спондилоартропатіях, може розвинутися дактиліт (палець на грижі).
У той час як у 50% пацієнтів може розвиватися біль у попереку, більшість оглядів при гострій хворобі є мінімальними, за винятком зменшення згинання попереку. У пацієнтів з важкими та хронічними осьовими захворюваннями можуть розвинутися фізичні ознаки, подібні до хвороби Бехтерева.
Як і інші спондилоартропатії, ентезопатія гострого вторинного артриту BTS може бути пов'язана з ознаками запалення (біль, болючість, набряк) при введенні Ахілла. Інші локації включають введення підошовної фасції на п’яткову кістку, бульбоподібні клубочки, гребені клубової кістки, бульбочкові гомілки та ребра.
Шкіра та нігті:

  • гонорейна кератодермія долонь і підошов не може бути диференційована від псоріатичного пустульозу, і це дуже сугестивно щодо хронічного вторинного артриту BTS
  • вузлова еритема може розвиватися, але є незвичною
  • нігті можуть стати товстими і розсипчастими, схожими на грибкову інфекцію або псоріатичну оніходістрофію, але без ямок на кістках
  • може розвинутися цицинатний баланіт.

Інші ознаки та симптоми слизових оболонок: безболісні світяться плями на небі, язиці, губах та слизовій оболонці щоки.
Офтальмологічне обстеження:

  • кон'юнктивіт є частиною класичної тріади синдрому Рейтера
  • це може статися до або на початку артриту
  • інші ураження очей включають гострий увеїт (20% пацієнтів), епісклерит, кератит та виразки рогівки
  • ураження мають тенденцію до рецидивів.

Кишково-кишкові інфекції:
Кишково-кишкові інфекції можуть спровокувати гострий артрит, до патогенних мікроорганізмів належать види сальмонел, шигел, ієрсіній та кампілобактерів

  • частота гострого артриту після цих кишкових інфекцій становить 1-4%
  • інші кишкові бактерії, пов’язані з гострим артритом, включають Clostridium difficile, Escherichia coli, Helycobacter pylori
  • у деяких пацієнтів продовжує спостерігатися періодична діарея та болі в животі, пов’язані з гострим артритом
  • ураження, схожі на виразковий коліт або хворобу Крона, були описані при ілеоколоноскопії.

Інші прояви

  • легка патологія нирок з протеїнурією та мікрогематурією
  • Повідомлялося про відкладення амілоїду та імуноглобуліну А у важких хронічних випадках
  • можуть розвинутися порушення серцевої провідності
  • аортит з аортальною регургітацією зустрічається в 1-2% випадків.

У 20-40% постраждалих чоловіків розвиваються ураження статевого члена, які називаються цицинатним баланітом. У невеликого відсотка чоловіків і жінок на підошвах і ногах і рідше на руках розвиваються невеликі тверді вузлики, які називаються гонорейною кератодермією. У деяких людей може розвинутися виразка в роті. У деяких випадках ці виразки безболісні і можуть бути невпізнанними. Деякі пацієнти страждають на шлунково-кишкові проблеми, подібні до хвороби Крона.
Майже у 10% пацієнтів з гострим вторинним артритом BTS, особливо у тих, хто має тривале захворювання, розвинуться серцеві прояви, включаючи аортальну регургітацію та перикардит. Синдром Рейтера був описаний як попередник інших суглобових захворювань, включаючи хворобу Бехтерева.

Захворюваність та смертність

Артрит має самообмежувальний перебіг, з розв'язанням симптомів через 3-12 місяців навіть у пацієнтів з гострою інвалідністю. Однак хвороба має тенденцію до повернення, особливо при запаленні очей та сечостатевих органів. Особи з HLA-B27 мають вищий ризик рецидиву. Нова інфекція або інші стресові фактори можуть призвести до відновлення захворювання. У 15% пацієнтів розвивається деструктивний артрит або ентезит, тривалий спондиліт.

Діагностичний

Діагностичні критерії

Хоча немає чітких критеріїв для діагностики існування гострого вторинного артриту BTS, Американський коледж ревматологів опублікував керівництво щодо специфічності та чутливості синдрому Рейтера:

  • одномісячний епізод артриту з уретритом та/або цервіцитом, чутливість 84%, специфічність 98%
  • одномісячний епізод артриту з уретритом або цервіцитом або двостороннім кон’юнктивітом, чутливість 96%, специфічність 85%
  • епізод артриту, кон'юнктивіту та уретриту, діагностична чутливість 50%, специфічність 98%
  • епізод артриту, що триває більше місяця, кон’юнктивіт та уретрит, чутливість 48%, специфічність 98%.

Лабораторні дослідження

  • реагенти гострої фази: ШОЕ, С-реактивний білок помітно підвищені, згодом повертаються до норми, коли запалення зменшується
  • нормохромна нормоцитарна анемія з лейкоцитозом та тромбоцитозом під час гострої фази
  • антитіла до імуноглобуліну А, специфічні для бактеріального антигену
  • аналіз сечі може показати піурію
  • Аналіз синовіальної рідини показує збільшення лейкоцитів з відхиленням вліво
  • Посіви грамів та фарбування є негативними, що необхідно для виключення септичного артриту
  • Мікробні компоненти та антигени були виявлені в суглобовій рідині за допомогою різних сучасних лабораторних методик
  • Для спроби ізолювати організм можна провести посів глотки, калу та сечостатевих органів
  • можуть бути розглянуті інші методи виявлення видів халмідії, включаючи ПЛР
  • результати щодо ревматоїдного фактора та антинуклеарних антитіл є негативними.

Візуалізація

Лікування

Лікувальна терапія

Лікування гострого артриту залежить від тяжкості симптомів.
Нестероїдні протизапальні засоби:

  • НПЗЗ є основою терапії, ці засоби слід регулярно застосовувати, щоб мати хороший протизапальний ефект
  • вибір конкретного засобу залежить від реакції людини на лікування
  • загальне враження полягає в тому, що індометацин має найбільшу ефективність
  • Слід розпочати фізіотерапію, яка допоможе зменшити біль та запобігти атрофії м’язів у важких випадках гострого артриту.

кортикотерапія

  • ці агенти можна використовувати як внутрішньосуглобову ін’єкцію, так і як системну терапію
  • спільні ін’єкції можуть спричинити довгострокове полегшення симптомів та допомогти уникнути використання системної терапії
  • крижово-клубові суглоби можна вводити під флюороскопічним керівництвом
  • можуть застосовуватися системні кортикостероїди, особливо у пацієнтів, у яких НПЗЗ не реагували належним чином, або у тих, хто мав явні побічні ефекти
  • на початкову дозу впливають симптоми пацієнта та наявність запалення
  • може використовуватися спочатку преднізон 0,5-1 мг/кг маси тіла на добу, низький залежно від реакції.

Антибіотикотерапія

  • Антибіотики не змінюють перебіг захворювання суглобів, навіть якщо виділений мікроорганізм
  • антибіотики застосовують при травній або сечостатевій інфекції
  • При інфікованій хламідіозом інфекції дослідження показують, що антибіотики можуть запобігти гострому артриту
  • тетрациклін, лімециклін, азитроміцин рекомендуються протягом 3 місяців.

DMARDS (антиревматичні препарати, що модифікують захворювання) - протиревматичні препарати, що модифікують патологічний процес

  • у пацієнтів з хронічними симптомами або стійким запаленням, незважаючи на використання вищезазначених методів лікування, можуть застосовуватися препарати другої лінії
  • DMARDS застосовують переважно при ревматичних захворюваннях та псоріатичному артриті
  • також використовувались при вторинному гострому артриті BTS, але з невизначеними результатами
  • сульфасалазин може бути корисним для деяких пацієнтів, особливо тих, хто має клінічне або субклінічне запалення кишечника
  • метотрексат можна застосовувати пацієнтам із ревматоїдною хворобою
  • також використовували бромокриптин та азатіоприн
  • Хворі на ВІЛ/СНІД не повинні отримувати метотрексат або інші імунодепресанти
  • Хоча анти-TNF альфа-агенти виявилися корисними та схваленими для псоріатичного артриту та анкілозуючого спондиліту, жодного дослідження щодо реактивного артриту не проводилось.

Хірургічне лікування вторинного гострого артриту BTS не рекомендується.

Профілактика

При гострому артриті, викликаному хламідіозом, дослідження показують, що належне лікування антибіотиками гострої сечостатевої інфекції може запобігти гострому артриту, а лікування гострого артриту антибіотиками протягом 3 місяців може скоротити тривалість захворювання. Не показано, що антибіотикотерапія запобігає гострому кишковому або хронічному артриту будь-якої етіології.