Целіакія - недостатньо діагностована хвороба • Лікар загальної практики в Інтернеті

За сучасними даними, целіакія, мабуть, не така рідкісна, як вважалося раніше. Крім того, перші симптоми з’являються не лише у дітей, але здебільшого лише у зрілому віці. Лікар загальної практики також повинен розраховувати на те, що першим діагностує хворого на целіакію. Однак моно- або олігосимптомні курси ускладнюють це завдання.

целіакія

При целіакії (раніше також відомій як рідна спру) кишкова імунна система виробляє імунну відповідь на пептидні послідовності глютену, що містяться в певних типах зерна. Це призводить до пошкодження слизової оболонки кишечника - особливо дванадцятипалої кишки - з атрофією ворсинок та гіперплазією крипти (рис. 1), а також збільшення внутрішньоепітеліальних лімфоцитів. Це призводить до синдрому мальабсорбції, як це виявляється в класичному клінічному сузір’ї при целіакії [1]. Устояною терапією є сувора дієта без глютену (GFD), за якої нормалізація симптомів може очікуватися через тижні до кількох місяців.

Епідеміологічні дослідження з різних європейських країн за останні 15 років показали поширеність целіакії, яка, приблизно, становить 1%, значно вища, ніж передбачалося раніше [3]. У цих дослідженнях стратегія виявлення випадків целіакії базувалася, без винятку, на скринінгу популяцій, які були клінічно в основному нормальними. Отже, у лікаря, який працює в галузі базової клінічної допомоги, є ряд питань, на які слід відповісти нижче:

  1. Чи є в Німеччині відповідний номер, який не повідомляється про целіакію?
  2. Целіакія - це переважно дитяча хвороба?
  3. Які основні симптоми целіакії?
  4. Важливо виявити олігосимптомний або субклінічний перебіг целіакії?
  5. Які надійні діагностичні тести дозволять встановити діагноз целіакії?

1. Чи існує в Німеччині відповідний номер, який не повідомляється про целіакію?

Тим часом були опубліковані скринінгові дослідження з декількох європейських країн (включаючи Фінляндію, Італію, Великобританію, Чехію, Швейцарію), які підтверджують поширеність целіакії близько 1%. Зокрема, в Німеччині, найбільш густонаселеній країні зони ЄС, достовірні епідеміологічні дані про целіакію зустрічаються рідко. Цікаво, що два менші колективи з Дрездена та Аугсбурга продемонстрували меншу поширеність (0,2–0,3%) [3, 4]. Тому важко оцінити кількість людей, хворих на целіакію у Німеччині. Однак очевидно, що незалежно від точної поширеності целіакії у Німеччині кількість невиявлених випадків у кілька разів перевищує кількість встановлених діагнозів целіакії.

2. Целіакія є переважно дитячою хворобою?

Зі збільшенням кількості діагнозів целіакії середній вік пацієнтів на момент первинного діагнозу також суттєво зріс (рис. 2). До 1980-х років майже 40% випадків целіакії, вперше діагностованих, були дітьми, частка, яка зараз зменшилась лише до 10% [2]. Цей факт нам здається особливо важливим для практики загальної практики, оскільки концептуальна асоціація целіакії з дитинством є, мабуть, важливим фактором великої кількості випадків целіакії, про які не повідомляється, серед дорослих із целіакією.

3. Які основні симптоми целіакії?

Класично целіакія пов’язана з хронічною, некровною діареєю та синдромом мальабсорбції із втратою маси тіла, стеатореєю та різними гіповітамінозами. Це може призвести до остеомаляції (дефіциту вітаміну D), залізодефіцитної анемії, порушень згортання крові (дефіциту вітаміну К), нічної сліпоти (дефіциту вітаміну А), дефіциту магнію, а також до змін шкіри через дефіцит цинку. Характерним є також виникнення вторинної лактазної недостатності внаслідок атрофії ворсинок, що призводить до непереносимості лактози.

Згідно з сучасними даними, на момент первинного діагнозу значна частина пацієнтів є дорослими. Однак зараз ми знаємо, що на момент клінічного прояву (так званий олігосимптомний перебіг) зазвичай присутній лише декілька, іноді навіть лише один із зазначених вище симптомів. Нехарактерні скарги на черевну порожнину, які в диференціальному діагнозі вказують на синдром подразненого кишечника, також можуть бути єдиним клінічним вираженням целіакії. Також важливо включити целіакію в розширений алгоритм для уточнення підвищених трансаміназ. Крім того, серед іншого За допомогою серії досліджень з виявлення випадків буде з’ясовано важливість супутніх аутоімунних захворювань для діагностики целіакії. Близько 10% пацієнтів з діабетом 1 типу також страждають на целіакію. Те саме стосується тиреоїдиту Хашимото і, в меншій мірі, ряду інших аутоімунних захворювань. Найвірогіднішою причиною вражаючої стохастичної асоціації згаданих аутоімунних захворювань є загальний імунопатогенез цих захворювань, який був виявлений у великих генетичних дослідженнях людини.

Через недооцінку частоти целіакії, з одного боку, та відносну відсутність симптомів, з іншого, у цьому контексті часто малюється картина целіакічного айсберга, в якому більшість випадків певною мірою приховані. У таблиці 1 узагальнено клінічні сузір’я, пов’язані з целіакією.

4. Чи важливо діагностувати олігосимптомний або субклінічний перебіг целіакії?

Однозначно доведено, що пацієнти з целіакією з явним синдромом мальабсорбції однозначно виграють від безглютенової дієти з урахуванням захворюваності та смертності. Частими ускладненнями недолікованої целіакії є патологічні переломи остеомаляції та залізодефіцитна анемія. Смертність при недолікованій целіакії в шість разів вища, ніж у здорових людей, яка зазвичай повністю нівелюється після введення безглютенової дієти [5]. Збільшення смертності є серед іншого. через помірно підвищений ризик раку та лімфоми.

Інтерпретація даних про клінічно безшумну целіакію є складнішою. Дослідження, в якому сироватки пацієнтів могли досліджувати на целіакію через десятиліття після взяття проби крові, показало суттєво підвищену смертність у групі ретроспективно вперше діагностованих і, імовірно, тихих хворих на целіакію [6]. Друге дослідження, однак, не могло продемонструвати жодної підвищеної смертності у людей, що страждають на безсимптомну целіакію, але знову виявило високий рівень остеомаляції [7].

З огляду на опубліковані результати, ми вважаємо, що в даний час доцільно рекомендувати суворий GFD дорослим пацієнтам із доведеною клінічно оліго- до безсимптомною целіакією.

5. Що таке надійні діагностичні тести, що встановлюють діагноз целіакії?

Найважливішим тестом для першої клінічної підозри на целіакію є серологія. Тим часом у розпорядженні клініциста є цілий арсенал серологічних досліджень антитіл до целіакії (переважно антитіла IgA), які, однак, можна класифікувати дуже по-різному за їх значенням. Зараз серологію, що базується на звичайних антитілах до гліадину, слід вважати застарілою, оскільки кількість як хибнонегативних, так і хибнопозитивних результатів є неприпустимо високою. Тест на ендомізіальний IgA, який також є більш старим і більш трудомістким, перевершує в цьому плані. Оскільки ідентифікація аутоантигену, який розпізнається ендомізіальним антитілом, тести на основі ІФА для виявлення антитіл IgA до тканинної трансглутамінази є якісно якісними та менш трудомісткими для проведення. Нещодавно були додані серології для дезамінованого гліадину, які в початкових дослідженнях досягають діагностичної точності, подібної до серології IgA трансглутамінази. Однак клінічний досвід роботи з цими серологіями в даний час все ще обмежений, так що до цих пір вони не давали жодного впевненого прибутку.

На наш погляд, езофаго-гастро-дуоденоскопія продовжує залишатися важливою частиною діагностики целіакії у дорослих. Кілька (> 4) біоптатів слизової беруть з дванадцятипалої кишки. Гістопатологічне дослідження цих зразків може як уточнити важливі диференціальні діагнози целіакії, так і стати цінною відправною точкою у пацієнтів, які погано реагують на ШКТ.