Целіакія, загальні аспекти та терапевтичні досягнення - Galenus Magazine
Захворювання, поширеність якого значно зросла за останні десятиліття - целіакія або непереносимість глютену. При багатофакторному етіопатогенезі захворювання залишається важливою проблемою здоров’я, що вимагає дотримання обмежувальної дієти протягом усього життя. У статті розглядаються деякі елементи, пов'язані з етіологією, поширеністю та терапевтичними досягненнями, пов'язаними з целіакією.
Захворюванням, яке в останні десятиліття зростає, є целіакія, яку також називають непереносимістю глютену. При багатофакторному етіопатогенезі непереносимість залишається важливою проблемою здоров’я, що змушує пацієнтів дотримуватися суворої дієти протягом усього життя. У цій статті ми обговоримо деякі аспекти щодо його етіології, поширеності та нових методів лікування.
Целіакія - це чітко визначений та описаний стан у медицині протягом багатьох років. Однак я вирішив присвятити цю статтю йому, тому що все більше і більше звучить голос, який аргументує корисність безглютенової дієти.
Серед великої групи харчових непереносимостей даний стан є найбільш поширеним в Європі та Північній Америці. Аспекти, пов’язані з целіакією, можна знайти в документах І та ІІ століть н. Е. і Самуель Гі описує в 1887 р. типові симптоми у дітей із хронічною діареєю, дратівливістю та застійним ростом. (1) Згодом етіологія, патофізіологія та діагностика хвороби були досліджені в численних дослідженнях, які дали нам відомості про целіакію.
1. Визначення
Целіакія - це хронічна ентеропатія тонкої кишки, що викликається клейковиною пшениці та жита у генетично сприйнятливих людей. Характеризується появою аутоімунної відповіді, що спричинює пошкодження слизової оболонки кишечника. Отже, явища мальабсорбенту розвиваються з великими наслідками (анемія, авітаміноз, неврологічні розлади та ураження скелета). Загалом, відмова від глютену супроводжується швидким вирішенням уражень кишечника, а потім мальабсорбцією та її наслідками.
Оскільки, Безглютенова дієта необхідна для ведення цих пацієнтів, після якої настає повна ремісія через кілька тижнів. Але існує також спеціальна форма, яка не так швидко реагує на дієту (рефрактерна целіакія), частіше зустрічається у пацієнтів старше 50 років. На жаль, ця форма захворювання іноді ускладнюється Т-клітинною лімфомою, яка є причиною смерті цих пацієнтів (2). Але навіть при рефрактерній хворобі можливе значне зменшення супутньої захворюваності та смертності, якщо пацієнтів виявляють на ранніх стадіях та отримують належне лікування. (3)
2. Епідеміологія целіакії
Поширеність захворювання у всьому світі оцінюється приблизно в 1%, мінімуми становлять 0,5%, а максимуми - 1,26% населення Північної Америки та Європи. Існує тенденція до зростання поширеності, мотивована різними факторами (фактори навколишнього середовища, вдосконалення діагностичних та скринінгових методів тощо). Однак вважається, що стан залишається недостатньо діагностованим і що багато випадків із збитими симптомами "втікають" із статистики.
3. Екологічні фактори ризику:
Це правда, що важливий прогрес у діагностиці може принаймні частково мотивувати різке збільшення поширеності хвороби за останні десятиліття. Однак сигнали тривоги піднімалися кілька разів. Таким чином, дослідження серед населення Фінляндії показало подвоєння поширеності між 1980 і 2001 роками. (4) Серед факторів навколишнього середовища, які, здається, стимулюють появу хвороби, ми зупинимося на кількох:
- харчування немовлят Європейське товариство гастроентерології, гепатології та дитячого харчування (ESPGHAN) рекомендує і з висновками, зробленими на підставі "епідемії" целіакії у Швеції у 1984-1996 рр. (7) Це явище відбулося через раптове введення безглютенової їжі у віці 6 місяців, коли дітей відлучили від грудей. Поширеність целіакії була майже в 3 рази вищою у цій когорті порівняно з такою серед дітей, яким глютен поступово вводили паралельно з продовженням грудного вигодовування. Поки невідомо, наскільки грудне вигодовування постійно захищає або лише затримує початок клінічних подій, але доведено, що вплив глютену до двох років є фактором ризику порівняно з впливом у старшому віці;
- інфекції: внесок аденовірусу типу 12 залишається суперечливим, проте зв'язок між целіакією та вірусом гепатиту С. добре задокументований. (8) Найбільш поширеною причиною гастроентериту у дітей є ротавірусна інфекція, яка є незалежним фактором ризику у осіб з генетичною сприйнятливістю. на целіакію. (9) Це відбувається завдяки модифікації ротавірусом проникності слизової оболонки та балансу цитокінів, тим самим посилюючи проникнення пептидів глютену.
- соціально-економічні фактори: популяційне дослідження порівнювало частоту захворювання у фінських дітей, які проживають у дуже економічно благополучному середовищі, та російських дітей у сусідній території з дуже низьким соціально-економічним рівнем. (10) Загальний генетичний фонд, а також географічне сусідство показує, що вплив глютену та генетична сприйнятливість до глютену схожі. Результати показали, що нижчий рівень життя може захистити від захворювання.
- генетичні фактори ризику: целіакія - мультигенний стан, де домінуючими генетичними факторами ризику є генотипи, що кодують молекули HLA-DQ 2 та HLA-DQ8. Приблизно 90% людей з целіакією мають кодований гетеродимер DQ2, і практично всі інші пацієнти експресують форму DQ8 8. Сучасні дослідження також виявили гени, не пов'язані з HLA, пов'язані з целіакією, але лише незначною мірою.
4. Розподіл населення за статтю та віком
Варіації поширеності хвороби в різних географічних районах засновані на різноманітності генетичних факторів та факторів навколишнього середовища, включаючи особливості харчування. Гетеродимер HLA-DQ2 часто зустрічається в популяціях Західної Європи (20-30%), Північної та Західної Африки, Близького Сходу та Центральної Азії, а HLA-DQ8 поширений у Латинській Америці та Північній Європі. (11) Області споживання препаратів клейковини надзвичайно великі. Продукти, що містять глютен, споживаються в Північній Африці, Південній Америці, районах північної Індії, Європі та Північній Америці.
У населення Сахараві берберського походження в Алжирі найбільша поширеність целіакії (5,6%). (12) Поясненнями будуть: інбридинг, висока частота HLA-DQ2 та продукти, що не містять глютену, що використовуються як поживна основа. Целіакія рідко зустрічається у осіб китайського або японського походження, де частота HLA-DQ2 незначна. У Румунії поширеність захворювання становить близько 2%. Очевидно, що серед груп ризику поширеність захворювання вища, ніж серед загальної популяції.
Багатоцентрове дослідження в США показало, що поширеність серотипів, пов’язаних із ризиком захворювання, становила 1:56 серед осіб з клінічними ознаками целіакії або позакишковими розладами, що співіснують із целіакією.. (13) Поширеність серотипів ризику у родичів 1 та 2 ступеня цих пацієнтів становила 1:22 та 1:39 відповідно. У дітей та дорослих із симптомами, що свідчать про захворювання, спостерігали показники поширеності відповідно 1:25 та 1:68. З точки зору статі, целіакія частіше зустрічається у жінок, як і інші аутоімунні захворювання (співвідношення до чоловіків становить 2: 1 і 3: 1). Гени можуть бути пов'язані зі статтю, яка завдяки специфічним гормонам також модулює імунорегуляцію. Однак пацієнтами старше 60 років з діагнозом целіакія є переважно чоловіки.
Вік, у якому можна діагностувати целіакію, різноманітний, з піком у дітей та через 4 та 5 років. Глобальна поширеність дітей у цей час розподіляється між 0,31% та 0,9%, а у дорослих 1-2% у Європі 6 та 0,4-0,95% у США. Щодо віку існує суперечка щодо випадків, виявлених у людей похилого віку: одні стверджують, що мова йде про пропуск діагнозу на ранніх стадіях, інші - про те, що хвороба може розпочатися у старшому віці.
5. Лікування целіакії
Для звичайних випадків целіакії єдиним дійсним методом лікування є дієта без глютену та з підтримкою поживних речовин, у разі пов'язаних з цим дефіцитів. (14) Слід підкреслити, що у пацієнтів з мінімальними симптомами дієта без глютену, якої дотримуються протягом усього життя, покращує здоров'я та якість життя. (15)
На жаль, практичне застосування безглютенової дієти, золотого стандарту лікування, є місією, якщо не неможливою, у будь-якому випадку надзвичайно складною. Низький рівень глютену може забруднити практично будь-який продукт, що переробляється, витрати на продукти, що не містять глютену, високі, а їх доступність на ринку низька. В одному дослідженні спостерігалося понад 300 пацієнтів з целіакією. Всі були готові розглянути нові варіанти лікування, найпопулярнішим з яких є вакцинація. (16)
Хоча очевидно, що пшениця та жито не повинні застосовуватися при целіакії, проте в останні роки під впливом вівсяних пластівців гостро дискутують, оскільки похідні злакових культур на основі вівса є органолептично приємними та багатими мінералами, вітамінами та клітковиною. (16) Існує спосіб ідентифікації сортів, що містять токсичний пептид G12, тому нешкідливі сорти можуть бути включені в дієту пацієнтів. Подібним чином ячмінь без орд C і D в 20 разів менше імунотоксичний, ніж інші сорти. (17) Також докладаються зусилля для мінімізації гліадину в білому хлібі перед його споживанням. Генетичні методи зменшили вміст гліадину до 85%. Отримана трансгенна пшениця визначає нижчу реакцію Т-лімфоцитів, зберігаючи при цьому свої ситні якості в межах допустимості. (17)
В даний час робляться спроби знайти нові способи лікування хворих на целіакію, так що потреба суворо дотримуватися дієти може бути послаблена. Основними напрямками, які слід врахувати, є: модифікація їжі, зменшення впливу глютену через його швидку ферментативну деградацію, гальмування проникності тонкої кишки або модуляція імунної відповіді. (18) Клінічні випробування тривають після введення рифаміксину, пероральної добавки ферментів (ALVOO3, AN-PEP) вакцинацією Nexvax2, модуляції парацелюлярної проникності ларазотидом ацетатом, інокуляції нематоди Necator americanus (19) або використання HLA- Рекомбінантний DQ2. У випадках рефрактерної целіакії були випробувані різні типи більш агресивної терапії, починаючи від використання аналога синтетичного пуринового нуклеозиду (кладрибіну) (20) до аутологічної аутотрансплантації стовбурових клітин. Проводяться різні дослідження, включаючи клінічні випробування, з добрими перспективами для хворих на цю форму целіакії.