Центр жіночого здоров’я та освіти - лікування ускладнень раку молочної залози

Практичний бюлетень WHEC та Керівні принципи клінічного управління для медичних працівників. Грант на освіту, наданий Центром жіночого здоров’я та освіти (WHEC).

Метою даної роботи є огляд загальновживаних підходів до лікування рани після мастектомії та вирішення ускладнень, що виникають у цих пацієнтів. Реабілітація пацієнтів після мастектомії викликає проблеми різної складності. Також обговорюються патофізіологія, профілактика та лікування лімфедеми. Мастектомія - це безпечна операція з низьким рівнем захворюваності та смертності. Хоча частота післяопераційних ускладнень низька, лікарі повинні пам’ятати про захворюваність, пов’язану з мастектомією та пахвовою дисекцією. Ризик розвитку лімфедеми з часом не зменшується, але це ризик протягом усього життя. Прогресуюча лімфедема ускладнюється рецидивуючими інфекціями, незагоєними ранами, дискомфортом або болем, труднощами з повсякденними завданнями, емоційними та соціальними переживаннями.

Догляд за раною після мастектомії

Техніка функціонування та закриття рани є важливою частиною відновлення рани. Ретельний гемостаз повинен бути підтверджений перед закриттям. Закриті всмоктувальні дренажі слід розміщувати на місці рани мастектомії, оскільки у більшості пацієнтів з’являється серома. Ми віддаємо перевагу закритому відсмоктувальному катетерному дренуванню мастектомічної рани, комерційно доступному як труби Блейка (Ethicon) або Джексона-Пратта (Бакстер), і кожна система повинна бути розташована належним чином під час роботи, щоб забезпечити позиціонування, а нижній-зовнішній супермедіал забезпечити серйозний, всмоктуюча залежність. Після закриття травми шланг підключають, щоб забезпечити видалення всього вмісту рани (наприклад, згустків, сироватки). Дренаж всмоктувального катетера, як правило, необхідний протягом 5-10 днів після операції. Регулярно катетери видаляють лише тоді, коли протягом двох послідовних періодів з інтервалом у 24 години виявляється менше 30 мл серйозного або сероскривного дренажу.

Ускладнення мастектомії

Лімфедема

За підрахунками, приблизно у 30% -50% усіх пацієнтів, які проходять дисекцію пахвової западини, продовжують розвивати певну форму лімфедеми (10). Варіативність повідомленої частоти лімфедеми частково пов’язана з відсутністю стандартизованого визначення (14). Крім того, хоча більшість пацієнтів, у яких розвивається лімфедема, роблять це протягом 3 років після операції, початок лімфедеми спостерігається приблизно у 25% пацієнтів (10). На додаток до вимірювання набряку руки, у багатьох пацієнтів спостерігається суб'єктивний набряк руки, який важко визначити кількісно (15). Досягнення в лікуванні раку молочної залози, особливо поява сторожового вузла (ГС), зменшили частоту розвитку лімфедеми. Однак нещодавні довготривалі дослідження показали, що навіть у пацієнтів, які проходять лише біопсію сторожового вузла, як об'єктивно, так і суб'єктивно виміряна лімфедема може спостерігатися у 3% -5% (15) (16). Таким чином, очевидно, що навіть незначні порушення в пахвовій системі дренажу, які виникають при біопсії сторожового вузла, можуть в деяких випадках викликати лімфедему.

Сприяючі фактори лімфедеми

Показано, що шість факторів впливають на частоту набряків плечей після лікування раку молочної залози: променева терапія, ожиріння, вік, місце операції, тип розрізу та анамнез інфекції. Показано, що додавання променевої терапії збільшує частоту лімфедеми з 20% до 52% (17). Частота розвитку лімфедеми зменшується, якщо використовують поперечні, а не косі розрізи (18). Ступінь пахвової дисекції є важливим фактором, що сприяє. Обмеження пахвової дисекції у вузлах I та II та збереження вузлів рівня III та колатеральних лімфатичних проток навколо плеча може зменшити частоту гострої та хронічної лімфедеми. Нещодавня технологія представила концепцію лімфатичного картографування та біопсії сторожового вузла для жінок з інвазивним раком молочної залози. З припущенням, що гістологія сторожового вузла відображає гістологію решти вузлів в малому тазу, повну інформацію про сцени вузлів можна зібрати за допомогою простої біопсії вузла одного або декількох вузлів. Такий підхід може обмежити можливість лімфедеми лише тим жінкам з гістологічними ознаками метастатичного захворювання в пахвовій ямці.

Постановка лімфедеми

• Характеризується жалючим набряком і є оборотним при піднятті руки.
  

• Набряк вже не є спонтанно оборотним;
  
• Розвиток набряку з високим вмістом білка;
  
• Зростання фіброзної тканини.
  

• Відомий як Елефантит;
  
• Масивна набряклість кінцівки;
  
• Багатий рідким білком;
  
• Сполучна і рубцева тканини;
  
• Затвердіння шкірної тканини;
  
• Папіломатоз.
  

Діагностика та симптоми

Візуалізація м’яких тканин: магнітно-резонансна томографія (МРТ), комп’ютерна томографія (КТ) та деякі типи ультразвуку (американські) здатні виявити наявність додаткової рідини в тканині (23). Рідина, яка знаходиться поза клітинами (позаклітинна), а також поза судинами (позасудинна), називається тканинною або інтерстиціальною рідиною. Лімфедема - це тип накопичення інтерстиціальної рідини, яке відбувається, коли рідина не виводиться лімфатичними судинами. МРТ, КТ та УЗД можуть показати наявність підвищеної інтерстиціальної рідини, але не можуть визначити причину. Ці методи візуалізації повинні бути встановлені з анамнезом, фізичним оглядом та іноді іншими обстеженнями. Інші стани, такі як серцева недостатність або низький вміст білка в крові внаслідок захворювань печінки або недоїдання, можуть призвести до накопичення рідини в тканинах. Для визначення причини лімфедеми можуть знадобитися МРТ, КТ та американці, особливо якщо існує побоювання, що лімфедема може бути наслідком нелікованого раку.

Вимірювання обсягу: Вимірювання обсягу кінцівок (рук і ніг) є стандартним способом виявлення лімфедеми протягом багатьох років і було доведено, що воно є точним при правильному виконанні (26). Об'єм вимірюється трьома основними методами: вимірювальна стрічка переміщення, перометрія та вода. Вимірювання смуги проводяться через певні інтервали, використовуючи геометричні формули для розрахунку загального обсягу. Ця техніка може бути точною, якщо вона виконується щоразу точно так само, і є більш точною, коли кожен раз одна і та ж людина проводить вимірювання. Perometry використовує електронний та комп’ютерний інфрачервоний оптичний сканер для обчислення об’єму частини тіла. Перометрія є точною, якщо частина корпусу щоразу розташована однаково, і машина була відкалібрована для точності. Показано, що перометрія виявляє лише 3% зміни обсягу кінцівок у хворих на рак молочної залози, що спостерігається з часом (27). Витіснення води, "золотий стандарт" для оцінки об'єму стенду, рідко використовується в наші дні через його недоліки.

Зміни в біомеханічних властивостях тканин: Ці показники біомеханічних властивостей тканин важливі для досліджень. Сподіваємось, подальший розвиток призведе до вдосконалення інструментів для клінічного використання, щоб діагностичні методи включали кількісні методи шкіри та пов'язані з ними зміни в підшкірній клітковині з прогресуючою лімфедемою. Лімфедема викликає запалення та затвердіння ураженої шкіри та підшкірних тканин (фіброз). В даний час ці шкірні зміни задокументовані фізичним дослідженням текстури тканин, укусів, збільшенням шкірних складок та іншими дерматологічними проблемами, такими як рани та папіломи (доброякісні нарости на шкірі в зонах лімфедеми.). Доступні методи вимірювання текстури та сили шкіри кількісно: діелектрична проникність тканини та тонометрія (29) .

Важливість раннього виявлення лімфедеми

Варіанти лікування

Вказівки щодо списку лімфедеми (30):

• Зберігайте шкіру чистою
  
• Не зволожуйте шкіру
  
• Не піднімайте кінцівки під час сну та подорожей
  
• Мити лише гіпоалергенне мило та миючі засоби
  
• Не використовуйте електричні бритви для видалення волосся
  
• Використовуйте м'які миючі засоби для одягу
  
• Не підтримуйте постійну температуру в будинку
  
• Не харчуйтеся збалансовано
  
• Лікуйте інфекції лише на ранніх термінах та антибіотики, призначені лікарем
  
• Вправа: ходити, плавати, прописана ізометрична
  
• Не носіть призначений одяг та/або бинти
  
• Не уникайте порізів, опіків та укусів комах
  
• Уникайте сонячних опіків - використовуйте сонцезахисний крем
  
• Не носіть вільний одяг
  

НЕ РОБИ:

• НІЯких процедур на ураженій кінцівці проводити не слід.
  
• Без аналізу крові
  
• Без ін’єкцій
  
• Немає внутрішньовенних рентгенологічних досліджень барвників
  
• Відсутність акупунктури
  
• Відсутність ліпосакції
  
• Відсутність аналізів артеріального тиску
  
• Не важкі, травматичні або повторювані вправи
  
• Забороняється підбирати важкі предмети
  

Повна протизастійна терапія (CDT)

Періодична пневматична компресійна терапія (IPC)

Хірургічне лікування

Редукційна хірургія: Вона видаляє сполучну тканину і зберігає будь-які великі складки жирової тканини, пов’язані з частиною тіла, ураженою лімфедемою (36). Потенційні ризики цієї операції включають тривалу госпіталізацію, погане загоєння, пошкодження або втрату нервів, великі рубці, руйнування лімфатичних судин, що залишаються в цій частині тіла, втрату функції кінцівок, повернення набряку крові, погані естетичні результати та зниження якості життя. Після операції компресійний одяг як і раніше необхідний для підтримки ніг, і його слід носити все життя через утворення рубців від цих операцій лімфатичної та лімфатичної недостатності. Ліпосакція при лімфедемі подібна, але не зовсім така, як косметична ліпосакція. Ризик ліпосакції, включаючи кровотечу, інфекцію, втрату шкіри, аномальні відчуття (наприклад, оніміння, поколювання, відчуття "шпильок і голок") та повернення лімфедеми.

Додаткові, інтегративні та альтернативні методи лікування

Резюме

Дякую: Особлива подяка доктору Стівену Шонхольцу, головному лікарю Центру раку молочної залози Медичного центру Мерсі, Спрингфілд, Массачусетс (США) за експертні поради та допомогу у підготовці рукопису.

---