Церебральна нейрохірургія лікарні Монца

Доктор Серджіу Стойка, член-засновник Інституту BRAIN, має дослідницький та практичний досвід у галузі нейрохірургії судин та пухлин, накопичений у відомих університетських центрах Франції ("Університет Анрі Пуанкаре" у Нансі) та Канаді ("Університетська лікарня Нотр-Дам" у Монреаль). Повернувшись до Румунії, доктор Серджіу Стойка заснував основи та координував відділення нейрохірургії в рамках МС Курії, а потім з лікарні Євроклініки. У 2013 році він отримав нагороду «Лікар за професією в Румунії» на виставці Medica Gala 2013. Серед його професійних виступів його досвід включає втручання при пухлинах в основі черепа (краніофарингіома), аденомах гіпофіза, акустичних невромах, менінгіомах, аневризмах та вадах розвитку. судинні.

Діяльність у відділі церебральної нейрохірургії складається з малоінвазивної хірургії головного мозку або інших втручань нервової системи.

Основоположним принципом малоінвазивної нейрохірургії є: "Мозок не повинен знати, що його оперували" - д-р Харві Кушинг. Таким чином, ні пацієнт не повинен знати, що його оперували, ні ті, хто його оточує (сім'я, друзі та колеги). За допомогою найсучаснішого обладнання, найефективнішої анестезії та, перш за все, досвіду та професіоналізму медичної бригади, сьогодні в нейрохірургії можна отримати абсолютно вражаючі результати - як це відбувається у пацієнтів з величезними пухлинами, які йдуть додому «на ногах» ( тобто в ідеальному неврологічному стані), після операції 10-12 годин та госпіталізації через три дні після операції. Таким чином, операція на мозку або хребті вже не є соціально та професійно стимулюючим стигмою, як це було колись.

Для пацієнта мінімально інвазивна нейрохірургія означає «комфорт» одним словом: коротший термін перебування в лікарні, коротший післяопераційний біль, менші та менш помітні рубці та, нарешті, але не менш важливе, затримка волосся.

Доктор Сергій Стойка

Основні захворювання, що лікуються

Аденома гіпофіза

Церебральна кавернома

гліобластома

Артеріо-венозні вади розвитку (АВМ)

менінгіома

гідроцефалія

Церебральна аневризма

Акустична невринома

Технологічне обладнання

Хірургічна техніка є найважливішою, але з одного боку, досвід та рішучість хірурга, а з іншого боку, ретельне планування операції та сучасні технології є важливими: якісна нейроанестезія, нейронавігація, операційний мікроскоп, нейро-ендоскоп ( для носових резекцій), спеціальні мікрохірургічні інструменти та інтраопераційний нейромоніторинг.

Ретельне планування операції. Як би тривіально це не звучало, дуже важливо вступати в операцію з чітко сформованим планом, спокійно розробленим заздалегідь. Як це робиться? Маючи МРТ спереду, на екрані комп’ютера, вивчаючи до найдрібніших деталей всі особливості ураження (пухлина, аневризма, грижа міжхребцевого диска тощо), щоб в операції не було сюрпризів. Залежно від них вирішується положення на операційному столі (дуже важливо), де ми робимо розріз, наскільки великий, а також клапоть, де ми досягаємо місця ураження тощо. Цей етап - це завжди колективна робота, в якій кожному члену (хірургу або анестезіологу) пропонується висловити свою думку, щоб вибрати найкраще рішення.

Сучасна нейроанестезія є передумовою якісної, ще менш малоінвазивної нейрохірургії. Перш за все, якісна анестезія означає, що пацієнт прокидається в кінці операції максимум за 15 хвилин, без усіх «класичних» побічних ефектів: нудоти, запаморочення, сонливості, головного болю тощо. Біль мінімальний, операції на мозку або хребті дуже добре підтримуються. До перших 2-3 годин дієтичних обмежень немає. Мобілізацію також проводять якомога швидше: зазвичай у перші 12 годин, навіть для найскладніших та найтриваліших процедур.

З іншого боку, нейроанестезія означає комфорт для хірурга, а не лише для пацієнта. Знижуючи внутрішньочерепний тиск, який він забезпечує, він забезпечує робочий простір, так що не потрібно втягування мозку або тиск - що може спричинити зайві неврологічні ознаки.

Нейрохірург або GPS нейрохірурга, по суті, є комп’ютером, який виконує на основі МРТ 3D-реконструкцію голови пацієнта; за його допомогою проводиться кореляція між цим зображенням і реальною ситуацією на операційному столі. Нарешті, ми можемо в реальному часі відстежувати, що відбувається з хірургічними інструментами та де вони знаходяться щодо пухлини пацієнта. Таким чином, ми можемо отримати підтвердження та контроль за тим, що ми робимо: скільки більше у нас пухлини і як ми розміщуємось щодо навколишнього мозку, важливих нервових центрів та великих судин тощо.

Найбільша перевага полягає в тому, що ми можемо за допомогою нейронавігації сфокусувати свій розріз і клапоть таким чином, щоб ми «потрапили» безпосередньо на пухлину - клаптиком і якомога меншим розрізом. Для біопсії головного мозку, при якій спеціальною голкою ми збираємо невеликий фрагмент пухлини, нейронавігація дозволяє мати точність менше 1 см для уражень, розташованих в глибині.

Операційний мікроскоп є обов’язковим при нейрохірургії, особливо при малоінвазивній. Працюючи «на замкову щілину», тобто через невеликий клапоть, потрібно збільшити і запалити мікроскоп, лупу або неозброєне око, що долається. Крім того, сучасні мікроскопи мають такі особливості, як підключення до нейронавігації або інфрачервоного (ультрафіолетового) світла для інтраопераційних методів флуоресценції, що використовуються в операціях при аневризмах або пухлинах головного мозку.

Нейроендоскоп використовується в певних ситуаціях замість мікроскопа. Найчастіше його використовують при операції з приводу аденоми гіпофіза через ніс, де завдяки ендоскопу можна працювати через одну ніздрю, не рухаючи і не резекуючи носову перегородку; єдиним дискомфортом пацієнта після операції є відчуття холоду (не біль, кровотеча, тампонада носа, поперекові проколи тощо).

Спеціальні мікрохірургічні інструменти абсолютно необхідні при роботі через маленькі отвори. Плоскогубці та інші інструменти епохи домікроскопії просто не мають місця: вони занадто великі і занадто незграбні, щоб їх можна було використовувати в мікрохірургії.

Інтраопераційний нейромоніторинг. Інтраопераційні методи нейромоніторингу або інтраопераційні нейрофізіологічні методи моніторингу мають на меті виділити різні чутливі нервові структури, присутні в операційному полі, які хірург повинен точно ідентифікувати та захистити. В основному йдеться про черепно-мозкові, спинномозкові та периферичні нерви та способи проведення нервового імпульсу в білій речовині - хоча, як ми побачимо, ті самі методи використовуються для картографування кори головного мозку.

Потреба, яка лежала в основі розвитку цієї галузі, була "primum non nocere", відповідно "перш за все не нашкодь", найважливіший принцип медицини, який передавався з покоління в покоління, від Гіппократа, майже 2500 років.

Кожна операція має свої ризики, більші чи менші; одні з них пов’язані з анестезією, інші з стерильністю та асептикою, інші з кровотечами тощо. Однак існують операції, при яких існує ризик нанести незворотне пошкодження чутливим нервовим структурам у безпосередній близькості від пухлини (наприклад), які необхідно видалити, але не вторгнутись ними. І оскільки те, чого ви не бачите, не можете захистити, для нас дуже важливо правильно визначити ці структури. Електрофізіологічні методи допомагають нам це зробити, коли зорового сенсу недостатньо, навіть під мікроскопом.

Найкращий приклад - лицьовий нерв та акустична невринома, доброякісна пухлина, що розвинулася з оболонки одного з двох вестибулярних нервів, яка зміщує та деформує лицьовий нерв, не вторгуючись у нього і, особливо, не впливаючи на його нормальне функціонування. Однак в хірургії часто неможливо ідентифікувати лицьовий нерв неозброєним оком або навіть мікроскопом, що часто призводить до його видалення разом з пухлиною або непоправної руйнування. Для пацієнта це означає повний, спотворюючий парез обличчя.

Очевидно, що це не бажано, і для запобігання таким ускладненням народились ці інтраопераційні електрофізіологічні методи нейромоніторингу. Що вони роблять, це, практично, доповнити органи хірургічного чуття під час операції, показати йому структури, які він не бачить навіть за найкращого мікроскопа, але які він повинен враховувати та захищати. Подібно до того, як анестезіолог бачить на екрані монітора, як працює серце під час операції (це артеріальний тиск, пульс, оксигенація тощо), так і нейрохірург бачить або чує під час операції, як працюють різні відділи нервової системи.

Як же так?

Інтраопераційний нейромоніторинг фактично означає електричну стимуляцію певних структур (нервів або нервових волокон) або реєстрацію електричних струмів, що утворюються при передачі нервового імпульсу через ці структури. Оскільки функціонування нервової системи базується на передачі електричних струмів, цілком нормально, що ці методи також засновані на електричних струмах.

Є дві основні методики, залежно від того, що контролюється:

Пряма електростимуляція рухів для нервів та рухових волокон, що контролюють рух, здійснюється шляхом подачі слабкого електричного струму безпосередньо на нерв; струм передається дистально до іннервованих м’язів, де відбувається рух, що реєструє або генерує звуковий сигнал.Того самого принципу застосовують для стимулювання кори головного мозку (кори) для виявлення різних важливих центрів на цьому рівні (рухових областей, областей мова тощо).
Запис викликаних сенсорних потенціалів використовується для сенсорних нервів (включаючи сенсорні черепно-мозкові нерви, такі як слуховий нерв або зоровий нерв), або для волокон, що передають чутливість. В основному нерв постійно стимулюється (наприклад, для слухового нерва невеликим динаміком, розміщеним у вусі), і реєструються деякі електричні сигнали, що утворюються при передачі цього подразника. Коли хірург торкається цього нерва, це впливає на передачу, і це можна побачити на екрані монітора.

Де і коли його використовувати?

Стимуляція лицьового нерва під час операцій на основі черепа, особливо операцій з приводу акустичної невриноми або петроклівальних менінгіом. Лицьовий нерв - це тонкий, але досить міцний нерв, і в цих пухлинах він або сильно зміщений і розтягується пухлиною (невринома), або проходить безпосередньо через пухлину (менінгіома) - проте в обох випадках він добре працює для більшості часто, і у пацієнта немає парезу обличчя. Найбільшою проблемою для хірурга, пов’язаної з цим нервом, є підтримка його функціонування навіть в кінці операції.

Зазвичай лицьовий нерв добре видно в субарахноїдальному просторі, вздовж шляху від стовбура мозку до внутрішньої акустичної пори. Однак коли там розвивається пухлина, нерв може бути настільки деформований і зміщений, що його вже не видно. Тому ми покладаємось на електростимулятор, який по суті являє собою тонкий електрод (як тупа голка), з'єднаний дротом з пристроєм, який генерує електричний струм з певними характеристиками. При подразненні нерва цей струм передається на лицьові м’язи, де відбувається скорочення м’язів; це, у свою чергу, генерує електричний струм, що реєструється електродами, вбудованими в лицьові м’язи (як правило, орбікуляри рота та орбікулярі ока). На екрані монітора відображається хвиля (як шлях ЕКГ), і в той же час пристрій видає звук, який попереджає хірурга про те, що він стимулював лицьовий нерв. Часто цей звук є єдиним свідченням того, що лицьовий нерв цілий і функціонує в кінці операції - він може настільки деформуватися і поширюватися на поверхні пухлини, що його неможливо візуально розрізнити, і ми практично знаємо, що він є. просто тому, що ми стимулюємо це.

В даний час операція з приводу акустичної невриноми або іншої пухлини понтоцеребелярного кута не може бути задумана без монітора лицевого нерва - без нього ризик повного (постійного) парезу обличчя становить понад 50%, а разом з цим 2%.

Цю саму техніку можна застосовувати для інших черепно-мозкових нервів з руховою функцією (трійчастий нерв - нижньощелепний, глософагеальний нерв, спинномозковий аксесуар) або спинномозкових та периферичних нервів.

Моніторинг звукового нерва - викликаний слуховий потенціал. Він також використовується в хірургії акустичної невриноми або інших пухлин мозочково-мозочкового кута, які вражають кохлеарний (акустичний) нерв. Ця техніка корисна, коли слух не втрачений повністю, однією з цілей операції є його збереження.

В основному використовується невеликий динамік, розміщений у вусі, який постійно видає звук (клацання), що визначає передачу нервового імпульсу в мозок. Цей імпульс контролюється електродами. Коли під час операції торкається нерв, передача імпульсу через нього змінюється, і на шляху монітора також з’являється зміна. У цей момент хірург зупиняє те, що робив, і чекає, поки нерв повернеться до нормальних функціональних параметрів.

Моніторинг слухових потенціалів стовбура мозку є дуже корисною технікою, яка дозволяє в більшості випадків підтримувати функціональний слух. На жаль, багато разів пацієнти вже втрачали слух, і після операції це не відновиться.

У трохи модифікованій формі, але такою ж, як і принцип дії, зоровий нерв також може контролюватися.

Викликані соматосенсорні потенціали - при операціях на спинному мозку або хребті. Відстежується функціонування тактильних шляхів відчуття на рівні кінцівок. Принцип подібний до принципу слухової стимуляції: генерується периферичний подразник, а електрична хвиля, що виробляється ним, реєструється на корі головного мозку. Коли волокна, через які проходить цей імпульс, порушуються під час операції, шлях на моніторі змінюється, і нейрохірург знає, що він повинен зупинитися.

Викликані рухові потенціали - подібні до сенсорних - використовуються при втручаннях на спинному мозку або які загрожують пірамідним шляхам, волокнам, що передають нервовий імпульс (команду) від рухових центрів до спинного мозку або стовбура мозку.

Для стимулювання контрольних областей руху використовується або електричний струм, що подається на шкіру голови безпосередньо над відповідною зоною, або - нещодавно - магнітне поле. Обидва методи викликають нервовий імпульс, який поширюється по шляхах від білої речовини до стовбура мозку та спинного мозку, а звідти через периферичні нерви до м’язів, де виробляється скорочення м’язів. Це скорочення реєструється за допомогою електродів, що генерують хвилю на екрані монітора. Зменшення амплітуди компонента D (прямого) має найбільше значення, будучи прогнозуючим для результату операції.

Інтраопераційний нейромоніторинг - одна із важливих умов нейрохірургічного успіху. Як і великі центри у світі, Інститут BRAIN регулярно використовує його, будучи частиною наших звичних методів.

Хірургічна техніка є найважливішою, але вона потребує всього перерахованого. Є деякі принципи, яких ми багато дотримуємось і яких намагаємось поважати в кожній операції.

Ми використовуємо якомога більше природних коридорів, просторів між звивинами мозку або біля його основи (павутинні канавки та цистерни), щоб нанести якомога менше травми мозковій тканині, щоб перервати якомога менше клітковини. Коли це неможливо, і нам доводиться проходити через нормальну тканину, щоб дійти до ураження, ми завжди вибираємо так звану некрасномовну ділянку мозку, тобто там, де ми не будемо виробляти неврологічний дефіцит (парез, розлад мови тощо) - таким чином, робочий коридор буде максимально вузьким і коротким. Наша мета - не побачити на контрольній МРТ, де ми отримали пухлину.

Ми використовуємо ретрактори лише у виняткових випадках. Позиціонуючи та вивільняючи ліквор, ми отримуємо м’який, розслаблений мозок, на який не буде потрібно чинити тиск, щоб дійти до ураження. Часто в класичній нейрохірургії використання розпірок спричиняло настирливі контузії головного мозку, що виявлялося неврологічним дефіцитом, іноді постійним. Ми хочемо уникнути цих ситуацій, і тому ми використовуємо розпірки до мінімуму або взагалі не застосовуємо.

Ми поважаємо анатомічні структури, ми не коагулюємо судини, якщо це не є абсолютно необхідним. Часто ми можемо зупинити кровотечу, не перериваючи кровотік через судину. Ми вважаємо, що черепно-мозкові нерви, артерії та вени головного мозку однаково важливі, і ми утримуємо їх усіма зусиллями. Нам часто доводиться залишати пухлину на судині або нерві, щоб підтримувати її функціональність - невеликий залишок пухлини краще, ніж пацієнт із геміпарезом або парезом обличчя.

Переробляємо анатомію. Ми завжди закриваємо тверду мозкову оболонку, замінюємо кістковий покрив, зашиваємо м’язи, фасції та шкіру як окремі шари, щоб відновити нормальну анатомію. Цей час операції дуже важливий, і ми звертаємо увагу на найдрібніші деталі, щоб у нас не було місцевих ускладнень (кровотеча, витікання ліквору, інфекції тощо). давайте прийдемо і вивеземо їх.

Застосовуючи всі ці принципи, нейрохірургічні операції стають простішими не тільки для пацієнта, але, як це не парадоксально, для хірурга. Неосновні терміни операції, відкриття та закриття, скорочуються до мінімуму, і вся енергія може бути спрямована на основний час втручання, саму операцію. За допомогою операційного мікроскопа та ультраспеціалізованих інструментів сучасний нейрохірург рухається навколо клаптя, як танцівниця, щоб підійти до ураження з усіх можливих кутів. З усіх викладених вимог для проведення якісної малоінвазивної нейрохірургії необхідний досвід та рішучість оператора.