Чи повинні сімейні лікарі призначати ліки від ожиріння
Як частина загального лікування ожиріння, сімейним лікарям слід вдаватися до фармакотерапії для пацієнтів, яким не вдалося досягти клінічно значущої втрати ваги шляхом зміни способу життя.
У 2015 році Канадська робоча група з питань превентивної медичної допомоги (CTFPHC) опублікувала документ "Рекомендації щодо запобігання набору ваги та використання поведінкових та фармакологічних втручань для боротьби із зайвою вагою та ожирінням у дорослого на первинній медичній допомозі" 1. Незважаючи на те, що оцінюється як низький, однією з основних рекомендацій у рекомендаціях було те, що лікарі первинної ланки повинні утримуватися від систематичного пропонування пацієнтам фармакологічних втручань для схуднення; вказівки вказують, що фармакотерапія може бути доцільною у деяких випадках ожиріння, але після зважування переваг та ризиків 1. Ожиріння є хронічним захворюванням, і лікарі первинної медичної допомоги знаходяться на передовій боротьби з хронічними захворюваннями. Побоювання полягає в тому, що ця негативна рекомендація може стримувати сімейних лікарів від пропонування медикаментозної терапії пацієнтам із зайвою вагою, які не змогли втратити клінічно значущу вагу, просто змінивши спосіб життя.
Підходи та інструменти
Лікування ожиріння схоже на лікування інших хронічних захворювань, таких як високий кров'яний тиск або діабет. Спочатку ставиться мета; для контролю ваги початкова втрата ваги на 5-10% є розумною, і хода може призвести до значного поліпшення стану здоров'я та функціонування та зменшення факторів ризику 2. Потім стратегія мультимодального лікування починається зі змін способу життя, включаючи зміни в режимі харчування та поведінки та регулярні фізичні навантаження. Нарешті, як і щодо порогових значень артеріального тиску та контролю рівня глікемії, які не досягаються зміною способу життя, розглядається питання про додавання лікарської терапії. Лікування зайвої ваги та ожиріння можна і потрібно розглядати однаково.
Не всі пацієнти можуть втратити клінічно значущу вагу лише завдяки модифікації способу життя. Показано, що фармакотерапія, яка застосовується як доповнення до консультування щодо способу життя, збільшує втрату ваги у первинній медичній допомозі 3; Лікарі первинної ланки повинні мати можливість пропонувати медикаментозну терапію деяким пацієнтам і почуватись комфортно при цьому.
Фармакотерапія для контролю ваги, як правило, схвалена для людей з індексом маси тіла (ІМТ) 30 кг/м 2 або більше, а також для тих, хто має ІМТ від 27 до 30 кг/м 2, які також мають супутні захворювання, такі як тип 2 діабет, обструктивне апное сну, високий кров'яний тиск або високий рівень холестерину 2 .
В даний час у Канаді Health Canada затверджує 2 препарати для підтримки втрати ваги: орлістат та нещодавно ліраглутид. Доступний у вільному продажу в США та затверджений у Канаді з 1999 року, орлістат - це інгібітор підшлункової залози та шлункової ліпази, який, приймаючи під час їжі, пригнічує засвоєння харчових жирів до 30%. Орлістат діє в шлунково-кишковому тракті. Його потенційні побічні ефекти мають переважно шлунково-кишковий характер і можуть включати жирний стілець, терміновість та витікання калу. Доведено, що орлістат застосовується разом із модифікацією способу життя додатковою втратою ваги приблизно на 3 кг або 3% маси тіла 2 .
У 2015 році, після публікації керівних принципів GECSS, ліраглутид, аналог GLP-1 (глюкагоноподібний пептид 1), був затверджений в Канаді для контролю ваги. GLP-1 регулює апетит та споживання їжі. Для схуднення підшкірно вводять 3 мг ліраглутиду щодня; найпоширенішими побічними ефектами є нудота, блювота та діарея 4. Показано, що додавання ліраглутиду до модифікацій способу життя призводить до додаткових 5,6 кг або 8% втрати маси тіла порівняно зі змінами лише способу життя та покращення факторів. Ризик ожиріння 6. Перевага ліраглутиду полягає в тому, що багато лікарів первинної ланки вже знайомі з ним, оскільки він доступний у Канаді в дозах 1,2 та 1,8 мг для лікування діабету з 2010 року 4 .
На відміну від керівних принципів CTFPHC, Керівництво з клінічної практики Ендокринного суспільства 2015 року повністю підтримує використання лікарської терапії для зменшення ваги у пацієнтів із надмірною вагою та ожирінням 2 .
Для полегшення клінічної практики в 2015 році серія Ланцета пропонує багатоступеневий алгоритм для спрощення скринінгу та лікування пацієнтів із зайвою вагою або ожирінням та супутніми ускладненнями. Початковий підхід - запропонувати програми модифікації способу життя, які включають зменшення споживання калорій з 500 до 1000 ккал на день, помірні фізичні навантаження більшість днів тижня та когнітивну терапію. Якщо неможливо досягти середньої втрати ваги на 0,5 кг на тиждень через 3-6 місяців, рекомендується фармакотерапія людям з ІМТ 30 кг/м 2 і більше, а також тим, хто має ІМТ 27 кг/м 2 або більше, хто також має фактори ризику 7 .
Наслідки надмірної маси тіла добре відомі: збільшення захворюваності, пов'язаної з гіпертонією, серцево-судинними захворюваннями, діабетом, інсультом, остеоартритом, обструктивним апное сну та деякими видами раку 8. Ці наслідки зачіпають значну частину пацієнтів первинної медичної допомоги; у 2013 році, за оцінками, 62% дорослих канадців (у віці від 18 до 79 років) мали надлишкову вагу або ожиріння, виходячи з розрахункового ІМТ 25 кг/м 2 або більше 9 .
Керівні принципи CTFPHC применшують важливість ролі лікарів первинної ланки в профілактиці та лікуванні ожиріння. Однак доступ до баріатричних центрів у багатьох районах обмежений. Враховуючи високу частку людей у Канаді із зайвою вагою або ожирінням, а також переваги для здоров'я цих пацієнтів через втрату 5-10% маси тіла, слід звернути увагу на лікарів первинної медичної допомоги., але також пропонуючи лікарську терапію там, де це доречно. Медикаментозна терапія для контролю ваги є важливим інструментом, і побічні ефекти затверджених в даний час методів лікування мають переважно шлунково-кишковий характер.
Висновок
Ожиріння - це хронічне захворювання; для створення опор, вдосконалення доступних методів лікування та впровадження найкращих практик знадобиться час. Пропозиція медикаментозної терапії для контролю ваги - це те, що сімейні лікарі можуть легко зробити зараз, щоб допомогти окремим пацієнтам та допомогти боротися з епідемією ожиріння.
Примітки
ЗАКЛЮЧНІ ВИСНОВКИ - ТАК
Лора Боурнс, доктор медичних наук, CCFP, Джуді Шиау, доктор медичних наук, FRCPC Dip ABOM
Ожиріння є хронічним захворюванням, і, як і при інших хронічних захворюваннях (наприклад, діабет, гіпертонія), коли зміни способу життя зазнають невдачі, пацієнти потребують медикаментозної терапії як лікування.
Надмірна вага та ожиріння страждають майже на дві третини населення Канади. Оскільки лікарі первинної ланки знаходяться на передовій, вони повинні бути готовими та озброєними такими інструментами, як препарати для контролю ваги.
Існують алгоритми та практичні засоби для прийняття рішень, які допомагають лікарям первинної ланки лікування пацієнтів із зайвою вагою або ожирінням.
В даний час у Канаді доступні ліраглутид (3,0 мг) та орлістат. Обидва мають, щонайбільше, потенційні побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту. Орлістат доступний з 1999 р., А ліраглутид у дозах 1,2 та 1,8 мг доступний у Канаді з 2010 р. Тому лікарі первинної ланки вже знайомі з цими препаратами і повинні мати можливість вводити їх у міру необхідності.
Виноски
Ця стаття також на французькій мові сторінка 102.