Чи слід боятися грипу у вагітних жінок, медичнихнаук

Керолайн Шарльє 1 *, Оділ Лоне 2, Елен Койнар-Білер 3, Марк Лекуа 1 та Олів'є Лортоларі 1

1 Паризький університет Декарта, Інфекційний та тропічний відділ, Інфекційний центр Неккера-Пастера, Лікарня для хворих Некера-Дітей, Група інфекцій матері та дитини, Паризькі лікарні державної допомоги, 149, rue de Sèvres, 75015 Париж, Франція
2 Паризький університет Декарта, CIC вакцинології Кочін-Пастер, медичний факультет, лікарняна група Кочі Сен-Вінсент де Поль, Група інфекцій матері та дитини, Паризькі лікарні державної допомоги, 27, rue du Faubourg Saint-Jacques, 75679 Париж Седекс 14, Франція
3 Паризький університет Декарта, кафедра інфекційних та тропічних хвороб, Інфекційний центр Неккера-Пастера, Дитяча лікарня Неккера, Паризькі лікарні державної допомоги, 149, rue de Sèvres, 75015 Париж, Франція

Вагітні жінки є класично неміцним районом і мають високий ризик серйозних ускладнень під час інфекційних процесів і особливо під час грипу, що пояснює поточну пильність органів охорони здоров'я щодо цієї групи населення, яка ризикує заразитися вірусом A/H1N1v. Існує також проблема терапевтичного ставлення та оцінки переваг та ризиків для плода та матері при призначенні не тільки вакцини, але й противірусних препаратів. У цій статті ми підводимо підсумки епідеміологічних даних та даних смертності та смертності для населення вагітних щодо поточної пандемії A/H1N1v, а також з посиланням на попередні пандемії та сезонні інфекції грипу; ми пам’ятаємо про зміни в імунологічній, гемодинамічній та вентиляційній анатомії, пов’язані з вагітністю, які призводять до особливої сприйнятливості до інфекційних агентів, включаючи вірус грипу.

Під час вагітності як мати, так і плід мають підвищений ризик заразитися вірусами пандемії або сезонним вірусом грипу, і тому є законним запровадження посиленого нагляду за інфекцією, особливо з A/H1N1v, та обговорення пріоритетного введення вакцини. Ми розглянемо зміни імунологічних показників, які призводять до певного ступеня клітинного імунодефіциту, а також анатомічні зміни та легеневі обмеження, які сприяють цій сприйнятливості вагітних до важких ускладнень грипозної інфекції. Ми також надаємо оновлені дані про епідеміологічні дані щодо інфекції A/H1N1v у цій популяції та обговорюємо співвідношення користь/ризик лікування противірусними препаратами.

З моменту появи в березні 2009 року нового вірусу грипу A/H1N1v у США, Мексиці та Канаді епідемія поширилась у всьому світі протягом декількох тижнів [1]. Глобальне попередження про стан здоров’я, опубліковане Всесвітньою організацією охорони здоров’я від 24 квітня, супроводжувалось оголошенням пандемії 11 червня 2009 р. Перші наявні дані підкреслюють тяжкість інфекції, пов’язаної з цим новим вірусом, у деяких молодих груп населення, таких як астматики, ожирінням та вагітними жінками [2]. Слід також зазначити, що приблизно третина важких форм виникає за відсутності сприяючого фактора [2].

Вагітні жінки є класично крихким ґрунтом і мають високий ризик серйозних ускладнень під час інфекційного процесу, зокрема під час грипу. З самого початку пандемії, навіть до існування конкретних даних про грип A/H1N1v, національні та міжнародні органи рекомендували найбільшу пильність щодо цієї популяції 1. Однак відсутність даних про можливу токсичність для плода від впливу інгібіторів нейрамінідази (озельтамівір або Таміфлю ® та занамівір або Реленза ®) ускладнює ведення цих жінок.

Які об’єктивні елементи виправдовують таку пильність ?

Велике постраждале населення

Щорічна кількість вагітностей, розпочатих у Франції, нещодавно оцінюється в понад один мільйон, що призводить до приблизно 795 000 живонароджених на рік, до яких слід додати викидні, добровільні та медичні переривання вагітності, позаматкову вагітність та смерть плода внутрішньоутробно [3].

Отже, вагітні жінки складають 1,7% французького населення (за даними INSEE, Національного інституту статистики та економічних досліджень на 1 січня 2009 року, за даними INSEE, це становило 64 мільйони жителів).

Більш вразливе населення

Депресія клітинного імунітету

Загальновизнано, що толерантність матері до фетальних антигенів батьківського походження базується на відносній депресії клітинного імунітету матері, без модифікації гуморального імунітету. Ці зміни впливають не тільки на інтерфейс плода, але і на системну імунну відповідь. Вони схематично характеризуються фізіологічним зрушенням материнського імунітету від полюса Th1 (T помічник або допоміжний 1) по відношенню до полюса Th2 2 під впливом гормональних факторів (зокрема, прогестерону) та цитокінів, що виділяються макрофагами, присутніми на межі поділу плода [4, 5]. Таким чином, відбувається зниження активності цитотоксичних Т-лімфоцитів, зменшення кількості хелперних Т-лімфоцитів і зниження активності клітин природний вбивця (NK) при стресі (можливо, це пов’язано з їх підвищеним апоптозом, викликаним ендогенною секрецією глюкокортикоїдів) [5, 6]).

Таким чином, депресія клітинного імунітету сприяє як персистенції вірусної інфекції, так і виникненню ускладнень типу бактеріальної суперинфекції, класично описаної під час грипозної інфекції.

Інші фізіологічні зміни, пов’язані з вагітністю

Інші фізіологічні зміни відбуваються поступово під час вагітності: підняття діафрагми, збільшення споживання кисню на 15-20%, зменшення обсягу резерву видиху 3 на 20%, збільшення частоти вентиляції/хвилину на 30-40%. Вони відповідають за нижчу толерантність вагітної до респіраторної інфекції незалежно від походження (розглянуто в [10]).

Вік жінок

Вагітні жінки в 2009 році через свій "молодий вік" не мають широкого імунітету до ряду вірусів H1N1, що могло дозволити розвиток певного ступеня перехресного імунітету; І навпаки старші предмети мають певний захист [11].

Продемонстрована патогенність грипу

Наявні дані свідчать про збільшення захворюваності та смертності, особливо у другому та третьому триместрі вагітності у вагітних жінок, інфікованих вірусом грипу.

Морбі-смертність, що впливає на матір

Під час пандемій 1918 та 1957 років смертність, пов’язана з грипом, досягла щонайменше 30% серед вагітних жінок (розглянуто в [10]). Так, із 1350 випадків грипу, які були зареєстровані у вагітних жінок у 1918 р., Смертність становила 27% [12]. У меншій серії із 86 вагітних американських жінок, госпіталізованих до Чикаго з грипом у 1918 році, 46% не пережили своєї інфекції [13]. Через сорок років рівень смертності серед вагітних жінок у серії штатів у Міннесоті під час пандемії 1957 р. Все ще становив 20% [14]. Важливо, що половина жінок у віці від 15 до 45 років, які померли від грипу, були вагітними.

Під час епідемії у жінок, які вагітні більше 6 місяців, захворюваність на грип розвивається частіше, ніж у невагітних (10,5/10000, ДІ 95 [6,7–14,3] проти 1,91/10000, ДІ95 [1,51-2,31]. Ця захворюваність Показник подібний до показника у пацієнтів із супутньою захворюваністю. У дуже великому дослідженні, що включало понад 4300 жінок у віці від 15 до 44 років, що спостерігались протягом 19 міжпандемічних сезонів грипу, вагітних жінок гостріше госпіталізували до кардіореспіраторних подій, ніж невагітні жінки того ж віку [15].

Виникнення грипозної пневмонії є відносно частим у цієї популяції (12% у серії із 102 вагітних, які досліджувались у 2003 та 2004 рр. [16], проти 4. Зокрема, рекомендується профілактичне застосування осельтамівіру після доведеного впливу незалежно від терміну вагітності.

Існує також дуже мало доказів щодо імуногенності та безпеки вакцини проти пандемічного грипу в цій області. Дані, повідомлені NIH (Національні інститути охорони здоров'я) із 50 жінок здаються задовільними 5. Аналіти результатів сезонної вакцинації проти грипу вагітних також пропонують захист від вірусологічно задокументованого грипу як матері, так і дитини (→) [33, 34, 36]. На практиці вакцинацію від сезонного грипу зазвичай рекомендують вагітним жінкам у деяких країнах (США, Канада). Ця рекомендація обмежена для вагітних жінок із ризиком важкого грипу у Франції, і у цієї популяції не спостерігається проблем з толерантністю.

(→) див. статтю Х. Койнар-Білера та О. Лортоларі, м/с, листопад 2009 р., сторінка 967

Висновок

Усі ці елементи пропонують:

наявність у вагітних жінок підвищеної сприйнятливості до грипозної інфекції з багатьох причин, відносно молодого віку, змін в імунологічній, гемодинамічній та вентиляційній анатомії;

продемонстрований підвищений рівень захворюваності на сезонний грип у цій зоні та збільшення смертності під час попередніх пандемій;

збільшення захворюваності та смертності від грипу A/H1N1v, яке спостерігається в іспанських, американських та південних даних;

більша складність профілактичної та терапевтичної допомоги цим жінкам, враховуючи обмежені дані про використання вакцин та противірусних препаратів.

Немає клінічних, біологічних, вірусно-імунологічних та фармакологічних даних для поліпшення ведення цієї групи ризику. Таким чином, у Франції дослідження COFLUPREG під егідою Inserm в даний час намагається вивчити ці різні аспекти під час перспективного дослідження, яке зараз проводиться.

За нинішнього стану справ, хоча більшість відомого грипу у вагітних жінок залишаються помірними інфекціями без серйозних наслідків для матері та плоду, обережність та посилений нагляд залишаються абсолютно законними, щоб уникнути виникнення серйозних ускладнень, зокрема ускладнень з боку дихальних шляхів; необхідне раннє лікування, особливо у другому та третьому триместрах. Ці елементи також вимагають раннього лікування будь-якого грипу, що виникає під час вагітності, і вакцинації з другого триместру вагітності (з вакциною без ад'юванта як запобіжним принципом у Франції).

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що не мають конфлікту інтересів щодо даних, опублікованих у цій статті.

«Клітини Th1 в основному продукують IFNg (інтерферон g), тоді як клітини Th2 в основному продукують IL-4 (інтерлейкін-4), IL-5 та IL-13. Завдяки своїм функціональним характеристикам клітини Th1 активують бактерицидні функції макрофагів і можуть знищувати інфіковані клітини (через FasL, TRAIL) і, отже, ефективні у контролі внутрішньоклітинних патогенів та індукують уповільнену гіперчутливість. І навпаки, клітини Th2 сприяють ізотипному переключенню та виробленню IgG1, IgE та IgA, які важливі для контролю певних позаклітинних патогенів та гельмінтів "(відтворено з [35]).

Резерв видиху: об’єм альвеолярного повітря, витісненого з легенів під час вимушеного видиху.