Чи слід переосмислювати діабет, щоб краще лікувати діабетиків? Поточна класифікація та

Професор Мішель Пінгет, Страсбург

Розгляд у 2018 році переосмислення класифікації діабету, запропонований скандинавськими експертами в нещодавній статті в журналі “The Lancet/Diabetes-Endocrinology” від травня 2018 року, може здатися дивним на сучасному рівні наших знань. І все-таки саме використання нових технологій, зокрема технології "великих даних", призвело до роздумів про нові пропозиції щодо характеристики діабету, щоб також дозволити краще персоналізувати лікування до типу діабету і, таким чином, уникнути часто незрозумілого лікування невдачі.

Як ми навчилися на сьогоднішній день краще визначати діабет

Повільний діабет типу 1 (LADA: латентний аутоімунний діабет у дорослих), який спочатку представляється як діабет 2 типу, але швидко переходить до інсулінової залежності типу 1. Характеризується наявністю антитіл проти GAD, що свідчать про повільний аутоімунітет,
Моногенний діабет (MODY: Діабет молодих з зрілістю), який, навпаки, починається дуже рано в житті, але з самого початку є справжнім діабетом 2 типу, пов’язаним із рідкісними генетичними мутаціями, але сімейними.

Ця класифікація, очевидно, не може задовольнити клініциста, особливо при виборі терапії.

Дійсно, якщо очевидно, що постановка діагнозу цукрового діабету 1 типу або LADA призведе, негайно або в короткостроковій перспективі, до переходу до впровадження більш-менш інтенсивних схем інсулінотерапії, до зворотного визнання MODY у молодих людина повинна бути дуже обережною щодо цієї можливої інсулінотерапії.

Персоналізація лікування за профілем пацієнта сьогодні є найкращою гарантією ефективності, але за якими критеріями ?

Ось чому скандинавські дослідники намагалися перекласифікувати діабет 2 типу не лише за допомогою інструментів генетики та імунітету, а й завдяки більш сучасним методам штучного інтелекту та дуже великій базі даних, що називається великими даними. У частині 2 ми побачимо їх методологію та результати, які вони отримали, безсумнівно, дуже цікаві, але, можливо, важкі для розуміння для деяких.

Пропозиція створити 5 підкласів діабету завдяки управлінню великими даними

Експерти шукають точніші маркери, ніж ті, що доступні для нас, щоб мати можливість вибрати найбільш підходяще лікування, зокрема, щодо індивідуального ризику кожного пацієнта. Це те, що намагалися зробити скандинавські команди, використовуючи нові інструменти медичних знань.

Великі успіхи в медицині сьогодні вже не будуть досягатись методами біохімії, імунології, генетики, а скоріше штучним інтелектом (ШІ) яка вибухає в нашому повсякденному житті, зокрема, в знаннях про науку у всіх її формах. Зокрема, AI дає можливість аналізувати кількість даних (Big Data), чого людський мозок не міг зробити. Звичайно, ШІ аналізує дані, базуючись на правилах, визначених людським мозку, але з великою швидкістю та у величезних обсягах. Це дозволяє нам передбачити, що те, що займало 10–15 років досліджень у 20 столітті, а потім коштувало кілька мільярдів доларів, можна буде зробити за кілька годин і за дуже скромні витрати. Щоб отримати уявлення, найефективніший китайський комп’ютер може робити 1 мільйон мільярдів математичних розрахунків за секунду (ми визначили цю нову величину як петафлоп).

Скандинавська модель дослідження

Для того, щоб спробувати краще зрозуміти розвивається ризик кожного пацієнта з діабетом, а також мати можливість передбачити відповідь на лікування кожного пацієнта і, отже, вибрати найкращу, ці скандинавські дослідники об’єднали дані про пацієнтів з діабетом, за якими стежили 5 великих шведських та Фінські центри.

Загалом вони зібрали дані приблизно 28 000 пацієнтів, за якими слідували центри між 1996 і 2016 рр. Вони, нарешті, зберегли 5 критеріїв, виміряних при вступі пацієнтів у фазу спостереження, щоб визначити субпопуляції. ці параметри. Це клінічні (Індекс маси тіла, вік при виявленні діабету) та біологічні (рівень залишкової секреції інсуліну, рівень інсулінорезистентності, наявність або відсутність анти-GAD антитіл).

Таким чином, вони визначили, завдяки аналізу великих даних, 5 підгруп хворих на цукровий діабет, що в ШІ називаються "кластерами", яким вони присвоїли назву і в межах яких вони стежили за еволюцією. Метаболічний контроль та поява можливих серцево-судинні, очні та/або ниркові ускладнення. У наступній таблиці наведено 5 кластерів:

Який взаємозв'язок з терапевтичною стратегією ?

Очевидно, що перші 2 субпопуляції насправді є діабетом 1 типу, з тією ж класифікацією, що і для типу 1 (аутоімунний або неаутоімунний). Тому не дивно, що пацієнти, класифіковані в цих 2 кластерах, є найбільш неврівноваженими, найбільш схильними до ризику розвитку кетоацидозу, особливо в групі 1. Не дивно, що вони частіше лікуються інсуліном з початку наступних -вгору (42% у кластері 1 та 29% у кластері 2 проти 4% для решти населення). Аналогічним чином, пацієнти кластеру 1, які не отримували лікування інсуліном на початку, в кінцевому підсумку вживають інсулін швидше, ніж пацієнти кластеру 2, а також ті, кому потрібен найдовший час для отримання бажаного балансу всіх субпопуляцій.

Зрозуміло, що приналежність до однієї з цих 2 підгруп повинна призвести до якнайшвидшого розгляду інсулінотерапії, особливо у кластері 2. Навпаки, суб’єктам кластеру 3, які є дуже резистентними до інсуліну, слід надавати пріоритетне лікування метформіном для корекції. це інсулінорезистентність. Насправді вони рідше, ніж пацієнти субпопуляцій 1 і 2, які самі не потребують метформіну.

При відсутності будь-яких протипоказань або побічних ефектів призначення метформіну повинно бути систематичним у цій групі 3, тоді як на початку дослідження призначається лише 50%, а ледве 75% - через 6 років спостереження.

А як щодо ризику ускладнень ?

Знову ж таки, це не те саме в 5 субпопуляціях. Ризик розвитку ниркової недостатності особливо високий у пацієнтів кластерів 3 (інсулінорезистентні пацієнти) та 5 (пацієнти літнього віку), які також дещо більше схильні до серцево-судинних ускладнень, особливо серцево-судинних та мозкових, ніж у інших. . З іншого боку, діабетики, класифіковані в кластер 2, мають найбільший ризик розвитку ретинопатії.

На практиці

Ця нова класифікація дає змогу краще вибирати лікування, яке буде розглядатися (скоріше метформін, швидше інсулін), за простими критеріями, а також краще адаптувати цю терапію відповідно до ускладнень, яким пацієнт найбільше схильний. Профілактика пошкодження нирок не є точно такою ж, як профілактика ретинопатії або серцево-судинних захворювань. Це дослідження є доказом того, що нові дослідницькі засоби дозволять краще визначити персоналізовану терапевтичну стратегію кожного діабетика. Це, звичайно, лише початок, і не впевнено, що ця класифікація буде необхідна найближчим часом, але, безсумнівно, інші, що випливають із подальших досліджень з тим же підходом.

Джерело:
Нові підгрупи діабету у дорослих та їх зв’язок із результатами: кластерний аналіз шести змінних на основі даних. Ланцетний діабет Ендокринол 2018; 6: 361–69