Чи слід виявляти та лікувати субклінічний гіпотиреоз Swiss Swiss Review
резюме
Субклінічний гіпотиреоз, що визначається як підвищений рівень гормонів щитовидної залози та нормальний тироксин, є станом, який зростає з віком, особливо після 65 років. Цей стан потенційно пов'язаний із значними довгостроковими ризиками, такими як серцево-судинні захворювання та когнітивні порушення. На сьогодні, однак, показання до скринінгу та заміни гормонів залишаються суперечливими. У цьому огляді ми розглянемо дані про ризики субклінічного гіпотиреозу та потенційні переваги його лікування. Велике європейське рандомізоване дослідження повинно прояснити цю суперечку з метою покращення клінічного ведення цих пацієнтів та надання важливих даних про фактори, пов'язані із підтримкою доброго здоров'я у літніх людей.
Субклінічний гіпотиреоз
Субклінічний гіпотиреоз - це часто зустрічається ситуація серед загальної популяції в Європі, яка зачіпає 8% дорослих жінок, 3% чоловіків і, зростаючи з віком, до 8-18% людей старше 65 років. 1-3 Субклінічний гіпотиреоз визначається як підвищення рівня тиреотропного гормону (ТТГ) від 4,5 до 20 мОд/л із тироксином як стандарт. 4 пороги ТТГ все ще обговорюються. 5-7
Гормони щитовидної залози мають важливий регуляторний вплив на багато фізіологічних систем, зокрема на серцево-судинну, скелетну та неврологічну системи. Клінічно пацієнти з субклінічним гіпотиреозом протікають безсимптомно або мають неспецифічні симптоми. Ці симптоми можуть бути сильною втомою та зниженням якості життя, хоча причинно-наслідкові зв’язки ще остаточно не доведені. Крім того, спостережні дослідження показали потенційний зв’язок субклінічного гіпотиреозу з серцево-судинними ускладненнями, м’язовими, метаболічними та кістковими порушеннями, а також нервово-психічними пошкодженнями. 8-13
Ризики, пов'язані з субклінічним гіпотиреозом
Завдяки системній дії гормонів щитовидної залози, можливо, порушення регуляції, навіть субклінічне, пов’язане з ризиком довгострокових ускладнень. 1,8-13
Серцево-судинні ризики
Ризики субклінічного гіпотиреозу залежно від рівня ТТГ (тиреотропного гормону)
М’язові розлади
Доведено, що у пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом міалгія із судомами, м’язова слабкість або інші м’язові розлади. Крім того, у цих пацієнтів знижена фізична здатність через порушення функції м’язів, а також підвищена потреба в кисні під час фізичних вправ. 10,15 Ці ризики можуть сприяти порушенням рухливості у людей похилого віку, що потрібно підтвердити популяційними дослідженнями.
Кістковий ризик
Кілька досліджень показали підвищену крихкість кісток, пов'язану з дисфункцією щитовидної залози. Недавнє дослідження з 15-річним спостереженням показало подвоєну частоту остеопоротичних переломів при субклінічному гіпотиреозі у чоловіків старше 65 років. 16 Ризик залишався високим, якщо виключити тих, хто приймав ліки від щитовидної залози чи остеопорозу. Дивно, але захворюваність у жінок не відрізнялася між еутиреозом та субклінічним гіпотиреозом, навіть після пристосування до ліків.
Інші розлади, пов’язані з субклінічним гіпотиреозом
Дослідження показали, що нервово-психічні розлади частіше зустрічаються у літніх пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом, включаючи посилення розладів пам'яті та порушення повсякденної діяльності. Розлади настрою, такі як депресія та проблеми з концентрацією уваги, також виявляються більш поширеними в цій популяції. Нарешті, пацієнти з субклінічним гіпотиреозом, здається, мають знижену якість життя порівняно з еутиреоїдними, 9 що потрібно підтвердити у великих популяційних дослідженнях.
Перехід від субклінічного гіпотиреозу до відвертого гіпотиреозу також визнається ризиком від 2% до 5% протягом десяти років. Цей ризик залежить від рівня ТТГ та наявності або відсутності антитіл проти TPO (антитиреоїдної пероксидази). 5 Однак ці результати майже всі походять із спостережних досліджень, часто обмеженого розміру, за винятком серцево-судинних ризиків, а дані про наслідки субклінічного гіпотиреозу, а також про можливі переваги лікування цієї патології залишаються в основному недостатніми, залишаючи поле для суперечок щодо показань для скринінгу та лікування.
Переваги та ризики лікування субклінічного гіпотиреозу
На сьогоднішній день не проведено жодного досить рандомізованого клінічного дослідження з клінічними подіями, що залишає поле для суперечок щодо переваг та порогу лікування субклінічного гіпотиреозу. Поточні дані базуються на невеликих рандомізованих дослідженнях, які спостерігали за не більше 100 пацієнтами менше дванадцяти місяців і аналіз яких не завжди проводився за наміром лікувати. 2 Дослідження рандомізувало 66 пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом у Базелі та показало, що заміщення гормону левотироксином протягом 48 тижнів покращувало рівень ЛПНЩ-холестерину, а також симптоми гіпотиреозу. 18 Однак ці відмінності вже не були статистично значущими, коли аналізи порівнювали дві рандомізовані групи. 2
Єдиними перевагами заміни левотироксином при субклінічному гіпотиреозі є доведений на сьогоднішній день знижений ризик прогресування до відвертого гіпотиреозу та покращений ліпідний профіль крові. 2 Також було відзначено поліпшення серцевої функції за рахунок посилення функції шлуночків, 19, покращення функції ендотелію та зменшення почуття втоми. 2,8 Однак бракує даних щодо покращення якості життя або симптомів, і немає рандомізованих досліджень серцево-судинних подій або смертності з будь-якої причини (Таблиця 1).
Ризики субклінічного гіпотиреозу та переваги лікування
Навпаки, існує ризик розвитку субклінічного гіпертиреозу приблизно у 14-21% пацієнтів, які отримують тироксин серед населення, що може призвести до ризику фібриляції передсердь. Більше того, побічні ефекти, пов'язані з лікуванням левотироксином, маловідомі та досліджені. 2 Ми більш загальновідомо, що основні побічні ефекти виникають у разі передозування: серцеві (серцебиття, тахікардія, аритмії), неврологічні (тремор, підвищена збудливість, безсоння), шлунково-кишкові (діарея) та метаболічні (втрата ваги). Рідко ми помічаємо пошкодження м’язів (м’язові спазми та слабкості) або гінекологічні (порушення менструального регулювання). Тому також важливо мати надійні дані про несприятливі наслідки заміщення гормонів, особливо у людей похилого віку.
Європейське рандомізоване клінічне випробування TRUST
Як показано вище, є потенційні переваги заміщення левотироксину в декількох системах для дорослих із субклінічним гіпотиреозом. Враховуючи поширеність цієї клінічної ситуації серед людей похилого віку, ці переваги можуть бути значними для загальної популяції. Тому вкрай важливо відповісти на ці запитання вагомими науковими даними. Для вирішення цих невизначеностей ми збираємося провести перше велике рандомізоване клінічне дослідження на європейському рівні, щоб оцінити клінічні переваги та безпеку замісної терапії левотироксином у людей похилого віку з субклінічним гіпотиреозом.
Довіра дослідження
Дослідження TRUST (Заміна тиреоїдного гормону для нелікованих літніх людей із субклінічним гіпотиреозом: рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження) є європейським, багатоцентровим, рандомізованим клінічним випробуванням, що порівнює введення левотироксину проти плацебо. Різні країни-учасниці цього дослідження - Шотландія, Ірландія, Нідерланди та Швейцарія (рисунок 2).
Європейське багатоцентрове рандомізоване клінічне випробування TRUST
Первинні кінцеві точки, проаналізовані в цьому дослідженні, включатимуть летальні та нефатальні серцево-судинні події (інфаркт міокарда, інсульт, ампутації кінцівок при захворюваннях периферичних судин, реваскуляризація при атеросклеротичних судинних захворюваннях, госпіталізації при гострих коронарних синдромах та серцевій недостатності) та зміна артеріального тиску. якість життя, пов’язана із субклінічним гіпотиреозом. Також будуть проаналізовані вторинні кінцеві точки, а саме м’язова сила, когнітивні функції, загальна смертність, функціональні здібності та загальна якість життя.
Мета цього великого дослідження - відповісти на наступні питання:
Чи приносить лікування левотироксином користь людям похилого віку із стійким субклінічним гіпотиреозом ?
Які переваги цього лікування? Профілактика серцево-судинних захворювань, поліпшення якості життя, функції м’язів та пізнання ?
Які підгрупи людей похилого віку із стійким субклінічним гіпотиреозом найбільше корисні від лікування левотироксином? Жінки, люди похилого віку або пацієнти з помірно підвищеним або підвищеним ТТГ ?
Чи переваги переважають такі побічні ефекти, як фібриляція передсердь або серцева недостатність ?
Крім того, буде створено біобанк з метою подальшого вивчення причин та патофізіологічних механізмів.
Це клінічне дослідження має допомогти нам чітко визначити, чи корисне лікування левотироксином для пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом. Це також допоможе визначити більш точні показання для скринінгу та забезпечить вагомі докази для покращення клінічної практики, зменшення витрат на охорону здоров'я та зміцнення здоров'я людей похилого віку.
Поточні рекомендації щодо медичної практики
За відсутності великих рандомізованих клінічних випробувань, в даний час нам потрібно покластися на спостережні дослідження, короткочасні клінічні випробування та висновок експертів щодо сучасних рекомендацій щодо скринінгу та лікування гіпотиреозу. У таблиці 2 узагальнено показання до скринінгу відповідно до рекомендацій різних медичних товариств та показано мінливість цих рекомендацій через відсутність якісних даних щодо скринінгу субклінічного гіпотиреозу серед загальної популяції.
Рекомендації щодо скринінгу на субклінічний гіпотиреоз
Ми знаємо, що аналіз ТТГ може виявити субклінічний гіпотиреоз у безсимптомних пацієнтів. Але з огляду на відсутність досить вагомих наукових даних, ми можемо зробити висновок, що недостатньо доказів, щоб рекомендувати скринінг на субклінічний гіпотиреоз у загальній популяції. На практиці ТТГ часто вимірюють у пацієнтів із симптомами, які можуть бути пов'язані з порушенням функції щитовидної залози, такими як втома, настрій або порушення серцевого ритму.
Рекомендації щодо лікування субклінічного гіпотиреозу також суперечливі. На основі останніх проведених досліджень більшість експертів та рекомендацій рекомендують лікувати субклінічний гіпотиреоз, коли ТТГ> 10 мО/л. Лікування пацієнтів з рівнем ТТГ від 5 до 10 мО/л є предметом суперечок; враховуючи відсутність добре продемонстрованих ризиків, деякі рекомендації пропонують не починати лікування. 5 Ми також ігноруємо обмеження лікування щодо довгострокових побічних ефектів та ризику надмірного лікування. 6 Ці рекомендації щодо медичної практики здаються обґрунтованими з огляду на різні результати, які ми маємо в даний час. Дослідження TRUST дозволить нам скоригувати ці рекомендації в майбутньому. Це дозволить нам змінити нашу клінічну практику, спираючись на вагомі наукові докази.
У контексті постійних суперечок щодо показань для скринінгу та лікування субклінічного гіпотиреозу, клінічне випробування TRUST уточнить рекомендації щодо медичної практики та покращить ведення пацієнтів із субклінічним гіпотиреозом.
Фінансування
Це дослідження підтримується Європейським фондом Euresearch FP7-ЗДОРОВ'Я-2011, Спеціальна програма "Співпраця" - Тема "Здоров'я" (Пропозиція N °: 278148-2) та Швейцарський національний науковий фонд (SNSF 320030-138267).
Практичні наслідки
> Субклінічний гіпотиреоз - це загальний стан, який зростає з віком і супроводжується значними довгостроковими ризиками, такими як серцево-судинні захворювання та когнітивні порушення
> Однак нинішні показання до скринінгу та лікування субклінічного гіпотиреозу суперечливі, враховуючи обмежені дані про ризики та переваги лікування
> Часто рекомендується лікувати субклінічний гіпотиреоз, коли ТТГ (тиреотропний гормон)> 10 мО/л
> Велике європейське дослідження повинно пояснити показання до скринінгу та лікування у випадках субклінічного гіпотиреозу
Бібліографія
Анотація
Субклінічний гіпотиреоз, який визначається як підвищений тиреотропний гормон і нормальний рівень тироксину, є загальним явищем при старінні, особливо після 65 років. Цей стан потенційно пов'язаний з важливими наслідками, такими як серцево-судинні захворювання та когнітивні розлади. Поки що показання до скринінгу та замісної терапії тироксином все ще суперечливі. У цьому огляді ми вивчаємо дані про ці ризики та потенційні переваги лікування. Ми також представляємо велике європейське рандомізоване клінічне дослідження, яке повинно прояснити цю суперечку, з метою покращення клінічної допомоги пацієнтам із субклінічним гіпотиреозом та надання достовірних даних про підтримку доброго здоров'я серед літніх людей.