Дегенеративний шийний відділ хребта, хірургічні показання
Ви лікар ?
Дегенеративний, дисковий та остеоартроз шийного відділу хребта є загальною патологією. Таким чином, ми розрізняємо:
• ізольований біль у шиї;• цервікально-невралгія (НЦВ): здавлення одного або декількох коренів (периферична нервова система), що відповідає за біль у пацієнта віком до 45 років;• цервікарторозна мієлопатія: здавлення спинного мозку (центральної нервової системи), що відповідає за незначні хворобливі дефіцити довгих шляхів у пацієнта після 45 років.
Показання до хірургічного втручання слід робити після повної клініко-радіологічної оцінки, у пацієнтів, стійких до добре проведеного медичного лікування, або у разі виражених неврологічних ознак.
Біль у шиї
Клінічно біль у шиї може асоціюватися з болем у плечах та плечах, часто асиметричною, несистематичною, а також з болем у голові ззаду, як невралгія Арнольда. Це прогнозовані м’язові болі, псевдорадикулярні на вигляд, з м’язово-апоневротичними контрактурами, які стають автономними у вигляді тригерних точок. Ці моменти необхідно шукати та лікувати спеціально (мануальна терапія або інфільтрація) (1, 2).
МРТ: необхідний при хронічному болі в шиї
Хронічний біль у шиї, стійкий до основних медичних процедур та фізіотерапії, повинен отримувати МРТ шийки матки під час їх оцінки. Це обстеження часто виявляє множинні ураження диска (розтріскування та зневоднення), дискостеофітні бари, іноді порушення статики шийного відділу хребта: втрата лордозу, інверсія викривлення. Не існує конфлікту кісткового мозку та коренів.
Хірургічне втручання зустрічається рідко
Оскільки хірургічне втручання залишається винятковим, хронічним та інвалідизуючим болем у шиї можна ефективно керувати за допомогою міждисциплінарної консультації хребта.
Невралгія шийки матки (NCB)
Це поширена патологія, основною причиною якої є грижа диска шийки матки.
Інші етіології зустрічаються рідше: пухлина, хребетні причини, пошкодження плечового сплетення, радикуліт, ураження з псевдорадикулярною експресією, м’язові, сухожильні або ревматологічні патології (3).
Клінічно ми виявляємо спінальний синдром, пов'язаний з корінцевим синдромом (C5, C6, C7 або C8). Шукається руховий або сенсорний дефіцит на відповідній кореневій території, а також можливе скасування остеотендинозного рефлексу. Наявність тривалого ураження медулярного тракту є ознакою мієлопатії цервікартрозу.
МРТ шийки матки є золотим стандартом (осьові та сагітальні зрізи, послідовності Т1 та Т2 без введення контрастного середовища) (Рис. 1). Він визначатиме рівень дискорадикулярного конфлікту, його сторону, його унікальний або багатоступеневий характер, а також медулярний вплив. Наявність інтрамедулярного гіперсигналу на сагітальних послідовностях Т2 є негативним фактором (1, 2, 3).
NCB по грижі диска має подвійний компонент:
• механічний компонент із здавленням нервового корінця грижею диска, створюючи дискорадикулярний конфлікт. Він доступний хірургічному жесту декомпресії;
• запальний компонент, сам породжений дискорадикулярним конфліктом. Він доступний для протизапальних препаратів загальним шляхом або при місцевому передозуванні шляхом інфільтрації.
Під час цієї клінічної та рентгенологічної оцінки перед простим НЦБ ми спочатку запропонуємо повне медичне лікування: анальгетики, протизапальні препарати, шийний комір, фізіотерапію, іноді підсилену радіоактивним інфільтратом.
Фігура 1 - МРТ грижі диска шийки матки праворуч (осьовий розріз).
Показання до хірургічної операції
Хірургічне показання стосується невралгії цервікального відділу:
• стійкий до всебічного та добре відстежуваного медичного лікування протягом принаймні 2 місяців. Важливим є хороша кореляція радіоклініки (наприклад: права невралгія цервікального відділу С6, що включає затискач великого/вказівного пальців, добре корелює з правою грижею диска С5-С6);
• гіпералгетичний;
• збитковість;
• з гіперсигналом Т2 на МРТ, незалежно від клініки.
Хірургічна техніка
Хірургічна операція швидка і легка (менше години), безболісна, мало або зовсім не кровотеча, з коротким перебуванням у лікарні від 24 до 72 годин. Під загальним наркозом розріз знаходиться передньо-шийним відділом. Після розтину різних м’язово-апоневротичних площин ми швидко досягаємо передньої поверхні хребта. Розміщується автостатичний втягувач, центрований на ураженому просторі диска, ідентифікований за допомогою флюороскопії. Дискектомія починається спочатку відкритою, потім операційним мікроскопом та мікрохірургічним інструментарієм. Потім під великим збільшенням видаляється грижа міжхребцевого диска, джерело дискорадикулярного конфлікту. Радикальна свобода перевіряється на рівні отвору. Задня загальна зв’язка хребця відкрита поперечно. Проміжок, залишений дискетктомією, буде заповнений шляхом розміщення або клітини злиття між тілами (ACIF для переднього злиття міжклітинного відділу шийки матки) або дискового протеза.
• Клітка зливається з тілом хребця, що лежить вище і нижче, приблизно через 3 місяці. Ця перевага полягає в уникненні післяопераційної деформації шийного кіфозу шляхом забезпечення відновлення міжтілового простору. Бічне розкриття отвору збільшує вивільнення коренів.
• Протез дозволяє здійснювати сегментарний рух на оперованому рівні, теоретично обмежуючи деградацію диска сусідніх стадій в майбутньому. Розміщення клітини або протеза обговорюється в кожному конкретному випадку.
Стояти дозволяється через кілька годин після операції, без шийного коміра. Операційні ризики представляють компресійна гематома шийки матки, інфекція (властива будь-якій хірургічній процедурі), а також періодичний параліч.
Повернення до роботи починається на 15-й день, але його можна обговорити з пацієнтом залежно від фізичних обмежень, що накладаються на нього.
Подальша консультація з післяопераційними знімками для перевірки положення імплантату проводиться через 3 місяці та через 1 рік. Післяопераційної фізіотерапії не існує.
Результати відмінні щодо болю у верхній кінцівці та шиї у 90% випадків (3, 4).
Мієлопатія цервікартрозу
Це патологія, яка вражає в основному чоловіків, старших 45 років. Анатомічно це відбувається завдяки поєднанню двох факторів:
• існування конституційного вузького цервікального каналу з короткими лопатками та медіалізація задніх суглобів;
• прогресивний розвиток стадійних диско-остеофітних барів (передня компресія) із потовщенням і кальцифікацією жовтих зв’язок (задня компресія). Пов’язане з можливим зворотним викривленням хребта, ціле створює іноді дуже жорсткий стеноз.
Компресія спинного мозку призводить до локалізованої ішемії спинного мозку через венозний застій і зниження толерантності спинного мозку до мікротравм, представлених рухами.
Така картина мієломаляції відображається на МРТ за допомогою інтрамедулярного гіперсигналу на сагітальній та інколи осьовій послідовностях Т2. Це ознака неврологічної тяжкості (3).
Клінічні ознаки
Клінічні ознаки мієлопатії цервікартрозу в основному представлені порушеннями ходьби: безболісною і часто асиметричною втомою нижніх кінцівок, почуттям нестабільності. Сенсорні розлади за типом гіпестезії часті, іноді з відчуттям скутості в нижніх кінцівках. Ми також виявляємо у верхніх кінцівках незграбність у тонких та дистальних жестах рук.
У деяких випадках спостерігається гостра декомпенсація з пара- або квадриплегією після часто тривіальної травми (літня людина падає з висоти).
На простих рентгенівських знімках та КТ немає переломів хребців, саме МРТ покаже цервікальну мієлопатію з часто існуючим гіперсигналом Т2.
Клінічне обстеження може виявити двосторонній та асиметричний руховий дефіцит з рефлекторно-пірамідним синдромом, асоційованим із синдромом заднього канатика, що іноді викликає синдром Брауна-Секара. Сенсорний рівень не завжди очевидний. Шийкові знаки не дуже специфічні.
МРТ шийки матки
МРТ шийки матки має важливе значення. Він точно визначає ступінь стенозу та кількість стадій, що беруть участь у компресії. Ознаки мієломаляції (гіперсигнал Т2) присутні не завжди. Спинномозкові статичні розлади (інверсія кривизни або дегенеративний лістез) добре вивчені за допомогою КТ кісткового вікна та сагітальної реконструкції (2, 3).
Хірургічне лікування
Хірургічне лікування є формальним з огляду на наявність ознак неврологічного та/або рентгенологічного ступеня тяжкості (порушення довгих рухових або сенсорних шляхів, мієломаляція на МРТ).
Лікування трохи складніше, ніж проста цервікально-плечова невралгія. Основним елементом рішення хірургічного втручання є значно вищий неврологічний ризик природного перебігу цієї патології за відсутності втручання порівняно з операційним ризиком. Незважаючи на те, що хірургічний ризик не дорівнює нулю (транзиторне погіршення на 10% після ламінектомії), співвідношення користь-ризик дуже чітко на користь хірургічного втручання, коли клініко-радіологічні елементи поєднуються. Крім того, інтрамедулярний гіперсигнал не дуже оборотний післяопераційно, незважаючи на чудову анатомічну декомпресію. Тому перед операцією пацієнта слід попередити про збереження деяких клінічних симптомів, пов’язаних із цим гіперсигналом.
Взагалі, навіть в умовах клінічної картини старої та дуже запущеної мієлопатії, прогресуючого погіршення, хірургічна процедура має сенс, оскільки вона може принаймні стабілізувати клінічні ознаки або навіть поліпшити їх, навіть якщо не все вдається відновити.
1/Передній підхід
Це найбільш логічний і найбільш часто пропонований при стискаючих елементах спереду: диско-остеофітні решітки, інверсія кривизни шийного відділу хребта.
На технічному рівні ми практикуємо диско-остеофітичну резекцію на одному або декількох рівнях, ніж остеосинтез клітини (ACIF). У разі зміни кривизни виконується корпоректомія з реконструкцією клітки та остеосинтезом пластини, утримуваної гвинтом. Корпоректомія складається з фрезерування одного або декількох тіл хребців з резекцією стискаючих диско-остеофітних елементів та передніх зв'язок, що дозволяє більшу декомпресію кісткового мозку.
Хворобливість переднього підходу дуже низька, смертність дорівнює нулю (1, 5, 6).
2/Задній підхід
Виконання шийної ламінектомії, включаючи етапи від С3 до С7, дозволяє достатньо втягнути спинний мозок. Класичним показанням є стеноз на декількох рівнях хребців, без нестабільності та без випинання диска із задньою компресією та викривленням хребта.
Розріз задній потилично-шийний, лінійний, вертикальний. Після поступового м’язово-апоневротичного знезараження вздовж остистих оболонок і лопаток, щоб залишатися без судин, задня дуга хребців вилучається.
Бічні межі представлені задніми суглобами, які є пошкодженими, при болях післяопераційної нестабільності хребців. Ця калібрування цервікального каналу дозволяє розширити спинний мозок, який "забере шнур" назад.
Його доповнюють задні, двосторонні та всестадійні форамінотомії, спрямовані на звільнення коренів. Ламінектомія виконується з втраченою кісткою, але шов різних м’язових та апоневротичних площин згодом забезпечить дуже ефективний захист мозку (Рис. 2).
Альтернативою ламінектомії є ламінопластика, яка полягає у резекції заднього остеолігаментозного комплексу на декількох етапах, а потім синтезу його в більш вигідному для діаметра каналу положенні. Недоліками заднього підходу є відсутність контролю над передніми стискаючими елементами та неповна обробка компресій коренів. Ламінектомія протипоказана у разі зворотного викривлення шийного відділу хребта, оскільки існує ризик неврологічного погіршення (інтраопераційне здавлення на передньому мольберті) (3, 5).
3/Комбіновані маршрути
Передні та задні компресії шийного відділу спинного мозку вимагають хірургічного втручання спочатку спереду, потім ззаду (зворотний набагато рідше). Цю хірургічну операцію можна проводити в той самий час анестезії, або частіше з 3-го місяця, після оцінки ефективності переднього підходу за клінічними (консультаційними) та рентгенологічними (МРТ шийки матки).
Результати хірургічного лікування мієлопатії цервікартрозу за всі серії та всі комбіновані методи (мінімум 1 рік спостереження) показують:
• 55% поліпшення (10% лікування);
• 30% стабілізація;
• 15% безперервне погіршення, незважаючи на операцію та хорошу анатомічну декомпресію спинного мозку (3).
Факторами хорошого прогнозу є молодий вік, короткий розвиток перед початком лікування, латералізація ознак та МРТ шийки матки: низький ступінь компресії спинного мозку та відсутність гіперсигналу Т2 (3, 7).