Чи справді потрібно оперувати всі вузли щитовидної залози
ЕКСПЕРТНА ДУМКА - Фабріс Менего, завідувач відділення загальної, вісцеральної та ендокринної хірургії лікарні Піті-Сальпетрієр і член Національної академії хірургії, відповідає на ваші запитання.
Фабріс Менего
Опубліковано 18.12.2012 10:29
Поширеність вузликів щитовидної залози є високою, оскільки у Франції вона оцінюється у понад 50% після 40 років. Це контрастує з рідкістю раку щитовидної залози, який становить лише 1,5% ракових захворювань, або близько 6600 нових випадків на рік. Тому хірургічні показання, в яких переважає рак або підозра на рак, повинні бути обмежені.
Деякі вузли, які не є підозрілими, але супроводжуються гіпертиреозом, навіть грубі («токсичні» або «претоксичні» вузлики з низьким вмістом ТТГ у крові), можуть призвести до хірургічного втручання, особливо якщо у молодого суб’єкта вузлик великий. Однак при цих гіпертиреозах слід завжди обговорювати альтернативне лікування радіоактивним йодом.
В хірургічних показаннях переважає вузлик, підозрюваний у раку, сумнівний або невизначений. Клінічне обстеження є основним: будь-який твердий, нерегулярний вузлик буде вважатися дуже підозрілим, особливо якщо він супроводжується порушеннями голосу (дисфонія) або шийною лімфаденопатією. Цей вузол повинен призвести до швидкої операції після декількох додаткових обстежень. Інші вузлики також можуть призвести до хірургічного втручання, навіть якщо вони не дуже хвилюють: це об’ємні стискаючі вузлики, що відповідають за респіраторні ознаки або порушення ковтання, великі кісти (гематоцеле), які швидко відтворюються після евакуації пункції, резонанс важкого психологічного характеру, викликаний наявністю вузлик, естетичне занепокоєння або невизначеність щодо можливостей або дотримання медичного спостереження.
Щаслива знахідка
Однак найчастіша ситуація - це вузлик, виявлений випадково при суворо нормальному клінічному обстеженні, без порушень функції щитовидної залози. Саме в цій ситуації додаткове обстеження відіграє важливу роль, будь то УЗД або прокол вузлика тонкою голкою для цитологічного аналізу (на відміну від багатьох видів раку, в крові немає жодного маркера пухлини, крім кальцитоніну, який є специфічний маркер для медулярного раку, винятковий).
УЗД прояснить ізольовану природу вузлика або наявність багатовузлового зоба. Однак це не дає можливості розрізнити підозрювані вузлики від інших, оскільки ризик раку подібний у цих двох ситуаціях. Розмір вузлика, який найкраще визначається за допомогою УЗД, є більш корисним. Дійсно, якщо це не впливає на ризик розвитку раку, це погіршує прогноз у разі злоякісної пухлини. Оскільки додаткові обстеження менш ефективні для діагностики раку, якщо вузол великий, зазвичай рекомендується хірургічне втручання діаметром більше 3-4 см.
УЗД може виявити сумнівний вузлик у вигляді дуже гіпоехогенного ураження, погано вираженого, з мікрокальцинатами або супроводжуваного лімфатичними вузлами з підозрою на метастазування. Зіткнувшись з такими висновками, для цитологічного дослідження необхідна ультразвукова пункція вузлика та будь-яких вузлів.
Моніторинг
Інтерпретація цитології вузлів щитовидної залози нещодавно стала стандартизованою, що дозволяє клініцистам найкраще консультувати пацієнтів. Коли це на користь доброякісності (70% проколотих вузликів), ризик раку становить менше 1%; Тому пацієнта можна заспокоїти, і хірургічне втручання не рекомендується, якщо вузол не є великим і стискаючим. І навпаки, коли цитологія виступає за злоякісність (від 1 до 5%), це майже точно і слід проводити швидку операцію для підтвердження діагнозу та лікування пацієнта. В інших випадках цитологія є сумнівною або не сприяє (відсутність епітеліальних клітин): залежно від статистичного ризику злоякісної пухлини буде запропоновано хірургічне втручання для підтвердження діагнозу або нова пункція через півроку. Якщо цитологія знову є сумнівною або не сприяє, зазвичай рекомендується хірургічне висічення.
Ці хірургічні показання щодо підозрілих уражень мотивовані прекрасним прогнозом раку щитовидної залози за умови його видалення та метастатичним ризиком, прямо пропорційним розміру раку. Цей прогноз особливо сприятливий при папілярних карциномах, які становлять понад 80% раку щитовидної залози.
Операція на щитовидній залозі не є тривіальною. Він піддається серйозним ризикам (гіпопаратиреоз, періодичний параліч). На щастя, ці ускладнення є рідкісними і, перш за все, надзвичайно постійними. Пацієнт, якому пропонується хірургічне втручання, повинен бути проінформований, але також необхідно пояснити йому відсутність терапевтичної альтернативи, коли вузлики великі та стискаються, або коли діагностовано або навіть підозрюється рак.
Хірургічні показання щодо вузлів щитовидної залози повинні бути обмежені. Переважна більшість з них можна просто контролювати щорічним клінічним обстеженням (пальпація шийки матки), можливо, доповненим аналізом ТТГ у сироватці крові. В рамках цього моніторингу УЗД та цитологія зарезервовані для рідкісних ситуацій, якщо пальпація шийки матки змінилася під час моніторингу або якщо пацієнт представив фактори ризику раку.