Чому американська система охорони здоров’я n; не єдина
Технічне обслуговування | Кількість епідемій коронавірусу, ймовірно, буде великою в США, додаючи ще одне приміщення для критики системи охорони здоров'я. На відміну від Франції, соціальне забезпечення не є універсальним або гарантованим. Повернемось до витоків цих розбіжностей з дослідницею Елізою Челлі.
Американська система охорони здоров'я викликає нерозуміння та жорстоку критику у Франції, де охорона здоров'я, організована державою, розглядається як прогрес та соціальне досягнення. Але ця система не має аналогів у США, де охорона здоров’я децентралізована і не охоплює все населення. У 2020 році близько 9% американців все ще не застраховані, або близько 28 мільйонів людей.
А наразі криза коронавірусу, здається, не змінює рівноваги. Незважаючи на рекорд, який обіцяє бути дуже важким - Білий дім оцінює від 100 000 до 240 000 смертей через Covid-19, якщо дотримуватимуться правила соціального дистанціювання - задекларовані урядом заходи щодо боротьби з епідемією є по суті тимчасовими і не ставлять під сумнів систему. Узагальнення охорони здоров'я для всіх захищали деякі кандидати в президенти від Демократичної Республіки 2020 року (Берні Сандерс та Елізабет Уоррен), але найближчим часом нічого не повинно змінитися. З культурних, ідеологічних та історичних причин багато американців залишаються прив'язаними до своєї системи.
Аналіз за допомогою Еліза Челлі, професор політології Паризького університету Нантер та дослідник, пов’язаний з LIEPP (Міждисциплінарна лабораторія з оцінки державної політики). У 2019 році вона опублікувала: «Розуміння політики охорони здоров’я в США» з виданнями «Presses» EHESP (Школи перспективних досліджень в галузі громадського здоров’я в Ренні).
У 1945 р. Франція та інші європейські країни прийняли систему загального охоплення здоров’ям. Чому Сполучені Штати роблять інший вибір ?
Насправді Сполучені Штати пішли іншою траєкторією задовго до 1945 р. Система охорони здоров'я почала організовуватися в 19 столітті з індустріалізацією та зростанням населення, і з самого початку було зазначено, що держава шукає та фінансує приватних суб'єктів. основні гравці в галузі охорони здоров'я. На відміну від того, що міг би подумати французький читач, між державним і приватним не існує жодної протидії чи приватним гризти публіку: з самого початку ми маємо дуже присутній приватний сектор, який підтримується владою. Мається на увазі американська культура, яка відмовляється від чільної ролі центральній політичній владі, прирівняній до монархічної спокуси; остання фінансує акторів на місцевому рівні.
Історично склалося так, що перші приватні актори є некомерційними: вони є асоціаціями і існують донині. Наприклад, існують асоціації лікарів, які дуже впливові та дуже вороже ставляться до створення централізованих систем страхування, оскільки вони хочуть зберегти контроль, зокрема, над способом їх фінансування. До 1970-х та 1980-х років лікарі та некомерційний сектор домінували у сфері охорони здоров'я. Але з Ніксоном і особливо Рейганом відбувся "комерційний" поворот, який сприяв комерційним страховим компаніям і який потім став основним гравцем у політиці охорони здоров'я. Сьогодні ми дійшли до ситуації, коли трохи більше 90% американців мають медичне страхування, половина з яких отримує його через свого роботодавця, який здійснює групове страхування за меншими витратами. Але реалії дуже різні в залежності від роботодавця: між керівником великої компанії, який добре охоплений, та іншими, яким, можливо, доведеться заплатити франшизи в розмірі 6000 доларів до будь-якого покриття.
І все ж спроби створити централізовану та універсальну систему існували в історії? А деякі дозволили охопити більше американців.
Так, Франклін Рузвельт мав таку схильність (президент між 1933 і 1945 рр.), Але він зіткнувся з баражем, особливо з боку лікарів. Він обрав свої поєдинки: зосередився на "Новій угоді" і залишив без уваги реформу медичного страхування.
У 1964-1965 роках Ліндону Джонсону, іншому демократичному президенту, вдалося здійснити реформу, створивши Medicare (для людей похилого віку) та Medicaid (для бідних з дітьми). Ця реформа є важливим кроком у розширенні охорони здоров'я.
Пізніше відбулася також реформа Клінтона в 1993 році, але якою було керовано політично, з надмірно амбіційним планом, актори не обговорювали і тому не вдалося. Найновіша зміна - реформа Обами в 2010 році, яка все ще забезпечила 10% американського населення.
"Якщо в 1945 році не було створено системи охорони здоров’я європейського зразка, це було тому, що американське суспільство не бажало платити за меншини.", говорить історик Лоуренс Нардон у (дуже добре) Підкаст "Трамп 2020" від Slate.fr. Чи відіграв роль расизм? У 45 році сегрегація все ще була законною.
Я б не ставлю расистський критерій на перше місце, але ви повинні пам’ятати, що расовий і соціальний критерій дуже багато перекриваються, і тим більше в ті роки. Ми набагато частіше бідні, якщо ми чорні або якщо ми латиноамериканці, ніж якщо ми білі. Тож той факт, що багаті не хочуть платити за бідних, можна інтерпретувати кольором шкіри, багаті - білим, а бідні - афроамериканцями.
Але від того, щоб сказати, що є расистський мотив, я б не заходив так далеко. Я думаю, що мотив насамперед соціальний. Якщо ми подивимось, то можемо знайти расистські прояви проти бідних, це точно. Але я не думаю, що той факт, що реформа не була проведена, зумовлений расизмом.
Питання про словниковий запас: у Франції та Європі ми говоримо про солідарність. Але в США це поняття дуже швидко замінюється словом "соціалізм", яке вважають опудалом. Чому ця різниця ?
Соціалізм - це термін, який часто вживався, особливо як образа в реформах охорони здоров’я. Він застосовується зневажливо, зокрема лікарями, які історично виступали проти будь-якої централізованої реформи. Для них соціалізм розуміється як "небезпечний і радянський", а не як більш помірковані соціалісти, яких можна мати в Європі.
У Сполучених Штатах більше наголошують на таких поняттях, як особиста відповідальність та свобода. Щоб навести вам приклад того: у 2010 році, коли була введена в дію реформа Обами, її одразу ж судили за неконституційність на тій підставі, що вона порушила принцип вільної торгівлі (що можна вільно купувати та продавати медичне страхування). Оскільки спочатку ця реформа вимагала від фізичних осіб страхування, а також компанії вимагали надання її своїм працівникам. Він справді є основним для Сполучених Штатів: існує відмова від централізації. Все має починатися з місцевого, а не нав'язувати себе централізовано кожному.
Але чому відмовляти в праві, яке може допомогти нам у разі виникнення проблеми? ?
Існує два типи відмови у медичному страхуванні. Ті, хто робить це з політичних переконань, у лібертаріанських тенденціях, хто відмовляється спілкуватися. Вони є радикальними індивідуалістами, які вважають, що їм не потрібно оформляти страховку і що вони будуть платити за власні потреби. Це цілком меншість, навіть якщо встановити статистику щодо відмови досить важко.
Існує друга тенденція, яка стосується кількох сотень тисяч людей, що дозволяє звільнити від обов'язкового страхування в релігійних громадах. У вас є певні релігійні громади в Сполучених Штатах, які живуть повністю самостійно і які відмовляються від будь-якої допомоги, що проходить через уряд, наприклад, аміші.
І всі скандальні історії (для нас, французів), що з’являються в пресі, не змінюють менталітету? Люди, зруйновані внаслідок відвідування лікарні, молодий чоловік отримав відмову в приватній лікарні, але помер на шляху до державної лікарні.
У вас у пресі завжди трагічні та несправедливі розповіді про астрономічні рахунки за охорону здоров’я, викиди. І вони існують, це не винаходи. У вас навіть є подкаст, в якому перелічені ці абсолютно жахливі та абсурдні історії про систему охорони здоров’я. Подкаст називається "рука і нога", "un bras et un leg", як французький вираз "коштував руки". Але ці історії не кидають виклику системі. Вони викликатимуть реакції обурення, скоріше, на демократичних та прогресивних околицях населення. Але не більше.
Чи може криза коронавірусу та президентські вибори 2020 року змінити ситуацію? Очікується, що кількість загиблих буде дуже великою, і, крім того, кілька кандидатів від демократів закликали до універсальної системи охорони здоров'я (Елізабет Уоррен та Берні Сандерс).
Перш за все, ми спостерігаємо, що Трамп не ініціював жодної суттєвої модифікації системи охорони здоров'я США. Він вжив лише екстрених заходів, які, безсумнівно, виправлять недоліки системи охорони здоров’я, яка існувала, але які триватимуть лише до тих пір, поки будуть використані ці кошти. Потім ми повернемося до попередньої ситуації. Надзвичайними заходами є: оплата скринінгових тестів та догляд за незастрахованими особами, оплата оплачуваного лікарняного (який не є обов'язковим і залежить від роботодавців), а також фінансування вентиляторів та масок.
З боку демократів кандидати, які захищали "Medicare for all", універсальну систему охорони здоров'я, програли (Елізабет Уоррен) або погано пройшли участь у перегонах: Берні Сандерс все ще є кандидатом, але його відстають на первинному рівні шляхом Джо Байден, який не пропонує універсальної системи. Швидше за все, Байден хоче спиратися на те, що вже існує, Обамакаре (прийнятий у 2010 році), і він міг би спробувати відновити зобов'язання щодо забезпечення, яке Трамп зумів зняти.
З іншого боку, кампанія для президентських виборів у листопаді, безсумнівно, призведе до війни між демократами та республіканцями, причому перші представляють катастрофічну картину, а другі захищають політику, яка обмежила шкоду. Трамп відіграє своє переобрання на своєму медичному записі, але також і на своєму економічному, але якщо його переобрають, немає жодних ознак того, що він буде керувати медичною реформою. Що стосується Байдена, він, схоже, хоче обмежитися реформою параметричного типу, а не структурною.
Зрештою, кількість смертей буде важливою статистикою, але її доведеться зменшити до кількості жителів, щоб порівняти її з Італією чи Іспанією. І питання полягає не тільки в системі охорони здоров’я, але і в політичних рішеннях, які більш-менш затримали заходи стримування: у Південній Кореї, Німеччині чи Португалії кількість смертей обмежена порівняно з іншими країнами, і вона має нічого спільного з охороною здоров’я. Сполучені Штати також, можливо, більше схильні до ризику, ніж інші країни, оскільки є багато великих міст, де забруднення полегшується. Нарешті, потужність лікарень також відіграє важливу роль: Сполучені Штати мають низький показник - 2,4 ліжка на тисячу жителів порівняно з 6 у Франції. Але заповнюваність у нас вища, ніж у них. Додайте до цього, що деякі сільські райони недостатньо оснащені порівняно з іншими міськими штатами, такими як Нью-Йорк.
Але врешті-решт мито візьмуть ті, хто політично хоче змінити ситуацію. Серед цих людей справді є ті, хто хоче розширити охоплення здоров’ям.