Чому недоношені діти важать все менше і менше - маніпулювання системами бухгалтерського обліку в медицині
Маркус Полман
Хоча вага народжених новонароджених у Німеччині дещо зросла, ситуація з недоношеними дітьми інша. Тут відіграють роль медичний прогрес та покращений варіант догляду та лікування для більш ранніх та ранніх пологів.
Але чому кількість народжень, в яких маса новонароджених нагромаджується трохи нижче відповідного порогу 750г, 1000г, 1250г і 1500г? Дослідження, проведене Юргесом/Коберлейн-Ной, дає відповіді: оскільки нижче цих порогових значень плата за фіксованою оплатою значно вища, ніж вище порогової. З моменту введення в 2003 році платіжних систем, що базуються на фіксованій ставці за кожен випадок (групи, пов’язані з діагнозом, скорочення ДСГ), цей ефект став дуже очевидним. Аналізуючи дані німецької лікарні, автори підрахували, що вага при народженні була скорегована зниженням щонайменше у 12 000 випадків протягом наступних восьми років, тобто приблизно у 18% передчасних пологів до 1500 г Це призвело до відшкодування приблизно на 100 мільйонів євро. Часто виправлення в декілька грамів буває достатнім для отримання вищих відшкодувань.
Маніпулювання системами бухгалтерського обліку -
побічний продукт регульованого ліки
На загальносистемному рівні ми можемо бачити, що занадто багато правил, якщо вони супроводжуються низькими можливостями контролю та виявлення, збільшують сприйнятливість системи до серйозних відхилень. Наприклад, у випадку маніпуляцій з вагою при народженні очевидно, що достовірність та керованість інформації не в порядку. Оскільки вага при народженні новонароджених швидко змінюється, і вони втрачають до 5 відсотків ваги після народження. Вага при народженні більше не може бути перевірена на пост.
Роль медичних страхових компаній
Але також організації поблизу лікарень, наприклад, медичні страхові компанії, сприяють нормалізації таких маніпуляцій. В інтерв’ю Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung 9 жовтня 2016 р. Керівник Techniker-Krankenkasse сказав: «Існує конкуренція між страховими компаніями щодо того, хто може змусити лікарів зафіксувати якомога більше діагнозів для пацієнтів . Тоді є більше грошей від компенсації структури ризику, яка повинна компенсувати високі та дорогі ризики для здоров’я серед окремих страховиків. Легкий високий кров'яний тиск переходить у важкий. Від депресивного настрою до справжньої депресії, що приносить на 1000 євро більше на рік за випадок. Наприклад, медичні страховики платять премії в розмірі десяти євро за випадок, якщо лікарі стають хворішими на папері. Ви просите "оптимізацію" кодування. Деякі страховики особисто відвідують лікарів, деякі телефонують їм. І є контракти з медичними асоціаціями, які націлені на все більш серйозні діагнози. Крім того, медичні страховики можуть отримати поради щодо цього. За це є плата. Реєстри витратили на все це мільярд євро з 2014 року. Цього не вистачає для лікування пацієнтів. Це скандал! "
Моніторинг діяльності медичних страхових компаній з боку Федеральної служби страхування та міністерств соціальних справ штату, мабуть, мало ефекту. Що стосується виставлення рахунків у лікарнях, перевіряються лише випадкові вибірки і не скаржиться на всі помітні відхилення. Наприклад, якщо медичні страхові компанії не можуть довести маніпуляції, медичні страхові компанії повинні виплатити лікарням компенсацію за зусилля. І навпаки, якщо виявлено маніпуляцію, лікарні не повинні платити штраф або грошову допомогу, а лише отримують менше, а саме правильне відшкодування. Це створило середовище, схильне до відхилень, що, очевидно, сприяє схильності до обману. Система, яка запровадила більше конкуренції та стимулів для більш ефективної обробки специфікацій плану, виявляє тут свої мінуси. Це підтверджує сподівання, що чим більше правил ви встановите, тим більше відхилень ви отримаєте. В основному, це як у соціалістичних системах: там теж навряд чи існували будь-які обмеження для маніпулятивної уяви при роботі з технічними умовами плану.
Маніпуляції корисні для клінік та палат і служать для покриття витрат. Сьогодні кожен лікар у лікарні повинен одночасно вести бізнес, контролювати виставлення рахунку та розрахунок розміру внеску [1], щоб зберегти свою свободу. Це означає, що у високорегульованій системі ви повинні вміло грати з правилами, щоб ваш власний район, центр та клініка не зазнали жодних недоліків. Той факт, що сюди також входять відхилення від встановлених зовні правил, є частиною проблеми маніпуляцій з системами бухгалтерського обліку. Тому що навіть провідні лікарі та директори сьогодні повинні виправдовуватись і витрачати не незначну частину свого часу, не отримуючи червоного сигналу зупинки в світлофорній системі обліку націнки на внески.
Але, як і в нашому прикладі маніпуляцій з вагою новонародженого, згідно з дослідженням, лікарі та акушерки не виконують докодування кожної дитини і не лише орієнтуються на фінансовий стимул для лікарні, але й втручаються, зокрема, коли здоров’я новонародженого не це настільки добре, і це означає, що можна очікувати подальших витрат на лікування. Однак не завжди лікарі та акушерки повинні маніпулювати інформацією про вагу, оскільки у великих лікарнях кодування перевіряється та «оптимізується» контролюючими відділами. В основному це незначні маніпуляції, пов’язані з пороговими показниками. Більш далекосяжні маніпуляції не впізнаються.
Як і при маніпуляціях у медицині трансплантатів, кримінальна енергія низька. Як правило, це функціональні маніпуляції, за допомогою яких система «розігрується» таким чином, що обман намагається отримати найкраще від лікарні та пацієнтів. Можливо, це заспокоює в цьому.
Юргес, Хендрік; Köberlein-Neu, Juliane (2013): Спершу не нашкодь, а потім не обманюй: DRG Upcoding in German Neonatology (29 липня 2013). Серія робочих документів CESifo No. 4341. Доступно за адресою SSRN: https://ssrn.com/abstract=2302504
Кінг, Кетлін М. (2014): Шахрайство з Medicare: досягнутий прогрес, але для вирішення проблем шахрайства, марнотратства та зловживань Medicare потрібно більше. Повний звіт на http://www.gao.gov/products/GAO-14-560T
Шенфельдер, Тоніо; Балас, Сільвія; Klewer, Jörg (2009): Витрати внаслідок модернізації ДСГ шляхом введення в Німеччині груп, пов’язаних з діагностикою, в: Heilberufe 61.3: 77-81.