Ці ракові захворювання, які спонтанно регресують; Біомедичні реалії
Це надзвичайно рідкісна подія як повідомляють хірурги в Сінгапурі у грудні 2017 року у статті, опублікованій у International Journal of Surgery Case Reports: Спонтанна регресія раку підшлункової залози у 77-річного чоловіка. Таке явище визначається зникненням пухлини за відсутності лікування або у відповідь на лікування, яке вважається нездатним надати значний вплив на ракове захворювання. Його частота оцінюється в 1 випадок на 60 000–100 000 хворих на рак.
Автори описують випадок, коли цей септигенарій був госпіталізований у січні 2015 року через жовтяницю, пов’язану із сверблячкою і темною сечею (ознаки того, що жовч, що утворюється печінкою, більше не стікає нормально), а також втрата ваги на 13 кг за останні дванадцять місяців . Під час пальпації живота клінічне обстеження виявило масу праворуч. Тести функції печінки змінені. Онкомаркер CA19-9 присутній у великих кількостях (227 Од/мл) у зразках крові. Цей білок знаходиться на високому рівні у більшості пацієнтів з раком підшлункової залози. КТ черевної порожнини та малого тазу виявляє помітне розширення проток, що переносять жовч у печінку та з неї, а також масу (4 х 4,4 см, гіповаскулярну) в головці підшлункової залози. На підставі симптомів та результатів візуалізації на багатодисциплінарній консультативній нараді клініцисти роблять висновок, що цей пацієнт має операбельний рак підшлункової залози (резектабельна аденокарцинома головки підшлункової залози).
Лікарі пропонують пацієнтові зробити УЗД черевної порожнини та біопсію, але пацієнт вибирає негайну операцію: видалення підшлункової залози та дванадцятипалої кишки (панкреатикодуоденектомія).
Під час анестезіологічної консультації, що передує операції, при аускультації судин шиї виявляється сонний шум. Ультразвукове дослідження Доплера показує звуження обох сонних артерій на 70%. Потім пацієнт проходить ендартеректомію, яка передбачає хірургічне видалення атероматозного нальоту, що звужує розмір артерії. Це насправді може відірватися і спричинити серйозні ускладнення, включаючи інсульт під час операції.
Інфаркт міокарда
У післяопераційному періоді у пацієнта, на жаль, інфаркт міокарда, ускладнений набряком легенів. В результаті втручання на підшлункову залозу скасовується. Пацієнт залишає лікарню через три тижні. Дата панкреатикодуоденектомії перенесена.
За чотири тижні між діагностуванням раку підшлункової залози і перебуванням вдома відбувається неймовірне. Функція печінки пацієнта покращується, нормалізуючись протягом наступних чотирьох місяців. Апетит повертається, і пацієнт набирає вагу. Проводиться черевно-тазове сканування: воно більше не показує розширення жовчних проток. В основному пухлина в голові підшлункової залози вже не видно.
Для локалізації пухлини проводиться сканер позитронного викиду (ПЕТ-сканування). Це обстеження складається з внутрішньовенного введення радіоактивної речовини (фтордезоксиглюкози або ФДГ), яка зв’язується з пухлиною. Це є метаболічно гіперактивним і, отже, виявляє велику схильність до зв'язування FDG. Знову ж, ПЕТ-сканування не виявляє ознак пухлини. Результати перечитують кілька фахівців, які можуть лише визнати докази: рак підшлункової залози повністю регресував. Не потрібно проводити операцію з видалення пухлини з підшлункової залози.
Два сканування живота та малого тазу роблять через 4 та 10 місяців після того, який виявив пухлину в голові підшлункової залози. Вони виявляються нормальними. Протягом наступних 6 місяців аналізи функції печінки нормалізуються, як і рівень маркеру СА19-9 у крові. Отже, візуалізація та біологія більше не виявляють жодних слідів раку. Аналізи крові, проведені під час спостереження у травні 1016 р., Є нормальними. "На жаль, у липні 2016 року пацієнт помер від можливого серцевого нападу біля лікарні", - сказав мені доктор Сер Йі Лі зі Сінгапурської загальної лікарні (Сінгапур).
На сьогоднішній день в медичній літературі було лише чотири випадки спонтанного регресу раку підшлункової залози. У 1967 р. Клініцисти повідомили про випадок жінки з непрацездатною пухлиною, але стан якої різко покращився після повернення додому. Врешті-решт вона померла через сім років від легеневої емболії. Розтин не виявив жодних ознак пухлини підшлункової залози.
Інший випадок, опублікований у 2004 році, стосувався чоловіка, який протягом трьох місяців страждав від схуднення анорексією. КТ-керована біопсія дозволила поставити діагноз аденокарциноми підшлункової залози. Оскільки пухлина вважалася непрацездатною, пацієнт розпочав хіміотерапію. Сканування, проведене згодом, показало прогресування пухлини. Лікування вважалося невдалим. Через півроку пацієнтку прооперували з приводу перфорації виразки дванадцятипалої кишки, ускладненої перитонітом. Післяопераційний період відзначався повторними інфекціями, в даному випадку епізодами пневмонії. Через два місяці після операції на перфоративній виразці пацієнт набирав вагу. Всупереч усім очікуванням, рівень антигену пухлини CA19-9 у крові нормалізувався, і ПЕТ-сканування підтвердило малоймовірність: регресія пухлини підшлункової залози.
Регресія колоректального раку
У грудні 2017 року японські лікарі повідомляли в журналі Surgical Case Reports про випадок 80-річного чоловіка з колоректальним раком. Пухлина виявляється за допомогою колоноскопії та підтверджується КТ з подальшою біопсією. Через тиждень нова колоноскопія показує, що маса пухлини явно розтанула. Наступного тижня пацієнт прооперувався, однак пухлин не було, лише рубцеві тканини. Мікроскопічне дослідження виявляє значну інфільтрацію стінки товстої кишки та прилеглих лімфатичних вузлів CD3 + CD4 + Т-клітинами, що свідчить про сильну реакцію імунної системи. Це могло спричинити загибель пухлинних клітин та регрес пухлини.
Проведена через п’ять місяців після операції третя колоноскопія підтверджує відсутність будь-яких пухлин товстої кишки та прямої кишки. Біологія показує, що рівень пухлинного маркера СА19-9 знаходиться в межах норми. Поки що з 2006 року в літературі було зареєстровано лише чотири інші випадки регресії раку прямої кишки. Цей випадок є винятковим, оскільки зникнення злоякісної колоректальної пухлини спостерігається менш ніж у 2% випадків спонтанного регресу раку.
Як це, що ракова пухлина може повністю зникнути без активного лікування? Щоб спробувати зрозуміти, нам слід повернутися до кінця 19 століття.
Нью-Йорк, 1893 рік
Доктор Вільям Б. Колі практикує в Нью-Йоркській онкологічній лікарні, провідній американській лікарні для онкологічних хворих (нині Центр раку Меморіал Слоун Кеттерінг). Цей хірург-ортопед вражений смертю першого хворого на рак. Елізабет («Бессі») Дашіел, 17-річна, має рак кістки в правій руці (можливо, саркома Юінга). Колі ампутує праву руку, але пацієнт розвиває метастатичну хворобу і через десять тижнів помирає.
Доктор Колі твердо налаштований на пошук ефективного лікування. Він вирішує заглибитися в справи пацієнтів, що зберігаються в архіві Нью-Йоркської онкологічної лікарні. Він виявляє, що пацієнт з неоперабельною саркомою шиї бачив, як його пухлина зменшувалася в розмірі після зараження післяопераційною інфекцією. У цього пацієнта була бешиха (поверхнева шкірна інфекція) з високою температурою. Колі вирушає на пошуки пацієнта, госпіталізованого 7 роками раніше, і сканує будівлі Нижнього Манхеттена. Через кілька тижнів він знаходить його і виявляє, що цей пацієнт, німецький іммігрант на ім'я Штейн, вільний від раку.
Потім Колі проводить пошук літератури і розуміє, що щонайменше 47 випадків, що повідомляють про сприятливий вплив інфекції на рак, були опубліковані в медичній літературі. Отже, існує взаємозв'язок між виникненням стрептококової інфекції, відповідальної за бешиху, та сприятливим клінічним перебігом пацієнтів з раком кісток (саркома кістки).
"Токсини Коулі"
Для лікування онкологічних хворих Колі розробляє суміш інактивованих теплом бактерій. Він складається з Streptococcus pyogenes та Bacillus prodigiosus (тепер його називають Serratia marcescens). Перший успіх у нью-йоркського хірурга з цим препаратом, який отримав назву «токсини Колі», відбувся у 35-річного італійського іммігранта на ім’я Зола, який мав неоперабельну саркому в області шиї та правої мигдалини. Пухлина розміром з куряче яйце і майже повністю блокує глотку. Це запобігає ковтанню пацієнтом твердої їжі, і рідина часто тече назад через ніс. Пацієнта оголошено засудженим.
2 травня 1891 року Колі вирішив зробити місцеві ін’єкції стрептококів, щоб викликати бешиху у свого пацієнта. Через два тижні, протягом яких пацієнт майже помер від інфекції, велика пухлина на шиї зникла, поступившись місцем рубцю. Пухлина мигдалин зменшується до такої міри, що пацієнт може знову харчуватися. Він відновлює сили і відновлює здоров’я. Він проживе ще вісім років, поки рецидив раку не стане смертельним.
Таким чином, Вільям Колі продемонстрував взаємозв'язок між виникненням гострої інфекції та безперечним спонтанним регресом раку. Ефективність "токсинів Колі" більша, коли пацієнти з неоперабельним раком мають тривалу високу температуру (понад 38 ° C). Він вищий у саркоми (рак м’яких тканин, хрящів, кісток), ніж у інших видів раку (карциноми).
Малюнок доктора Віліама Колі першого випадку кісткової саркоми, обробленої її токсинами. Маккарті Е.Ф. Токсини Вільяма Б. Колі та лікування саркоми кісток та м’яких тканин. Айова Ортоп Дж. 2006; 26: 154-8.
Спостереження доктора Колі були забуті з появою хіміо- та променевої терапії. Однак вони є першими кроками в емпіричному підході до посилення ефективності імунної системи проти пухлини шляхом стимулювання її введенням вбитих бактерій. Набагато пізніше це сформує концептуальну основу терапевтичної стратегії, яка зараз називається імунотерапією раку, і яка полягає головним чином у видаленні гальм, які заважають імунним клітинам атакувати ракову пухлину.
Інфекційні, імунологічні, гормональні, хірургічні фактори
Отже, зараження та/або лихоманка у дуже рідкісних випадках можуть бути пов’язані із спонтанним регресом раку. Дійсно можливо, що важкий інфекційний стан індукує місцеве вироблення цитокінів (білків, що беруть участь у зв’язку між імунними клітинами) та/або активацію протипухлинної імунної відповіді.
Ендокринні фактори, здається, можуть втрутитися. Таким чином, гормональна гіпотеза була піднята у випадках регресії раку легенів, коли пошук гормональних рецепторів (естрогену та андрогену) на пухлині був негативним. Насправді кілька елементів аргументують участь гормональних факторів у бронхолегеневому раку, зокрема наявність рецепторів естрогену (фактор поганого прогнозу) та агресивність раку під час вагітності.
Ще одна гіпотеза: "операційна травма" може стати пусковим механізмом для кращої стійкості імунної системи до раку. Також можливо, що хірургічне зменшення об’єму пухлини може допомогти імунній системі подолати пухлину, що залишилася.
Але повернімось до справи, опублікованої лікарями Сінгапуру. Чи пов’язане виникнення інфаркту міокарда зі спонтанним регресом раку підшлункової залози у цього пацієнта? Це можливо, стверджують автори, якщо інфаркт міокарда часто супроводжується лихоманкою та високим рівнем лейкоцитів у крові (гіперлейкоцитоз). Збільшена кількість цих імунних клітин, можливо, дозволило пацієнту краще боротися з пухлиною. Однак більш ніж імовірно, що спонтанна регресія раку є результатом дії кількох факторів, а не лише одного. Залишається з’ясувати, які саме.
Сподіваємось, що краща характеристика пухлинних клітин за допомогою молекулярної біології у поєднанні з глибоким знанням механізмів протиракового імунітету дозволить краще зрозуміти ці загадкові клінічні випадки з метою підвищення ефективності імунотерапії.
Марк Гозлан (Слідуй за мною у Twitter)
У 1793 році англійський лікар Джон Пірсон заявив, що "іноді хвороба в грудях повністю зникає", водночас сумніваючись у реальності регресу злоякісної пухлини. Таке явище, проте, безперечне, навіть якщо воно вкрай рідке.
Повідомлялося про випадки спонтанного регресу при злоякісній меланомі (рак шкіри), раку нирок, раку сечового міхура, деяких пухлинах яєчок, дитячих нейробластомах (пухлина, що розвивається із симпатичної нервової системи, переважно в області живота), раку молочної залози, лімфомі, лейкемії тощо рідко при інших типах пухлин, зокрема колоректальному раку або тимомі (пухлина, що розвинулася з вилочкової залози, розташованої в грудній клітці).
Спонтанний регрес злоякісної пухлини може спостерігатися при локалізованому раку, але також при метастатичних формах. Дійсно, регресія легеневих метастазів, пов'язана зі злоякісною меланомою або раком нирок, є відомим явищем після хірургічного лікування первинної пухлини. Таким чином, після операції з приводу раку нирок повідомлялося про випадки регресу одного або декількох легеневих або печінкових метастазів. Перший випадок спонтанного регресу метастатичного раку нирки після видалення пухлини нирки був зареєстрований в 1928 році.
Щоб дізнатись більше:
Чін К.М., Чан С.Ю., Лі С.Ю. Спонтанна регресія раку підшлункової залози: звіт про випадок та огляд літератури. Int J Surg Case Rep. 2017 груд. 2; 42: 55-59. doi: 10.1016/j.ijscr.2017.11.056
Chida K, Nakanishi K, Shomura H, Homma S, Hattori A, Kazui K, Taketomi A. Спонтанна регресія поперечного раку товстої кишки: випадок захворювання. Surg Case Rep. 2017 грудня; 3 (1): 65. doi: 10.1186/s40792-017-0341-z
Dujon C, Glaser C, Azarian R, Petitpretz P. Спонтанна регресія аденокарциноми легенів. Преподобний Мал Респір. 2017 січня; 34 (1): 86-88. doi: 10.1016/j.rmr.2016.04.025
Uloza V, Ulozaite N, Vaitkus S, Sarauskas V. Спонтанна регресія карциноми гортані у 10-річного хлопчика: Звіт про випадок та огляд літератури. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017 грудня; 103: 10-13. doi: 10.1016/j.ijporl.2017.10.005
Сіпаул F, Лінг В, Мейсон С, Кіст А. Спонтанна регресія плоскоклітинного раку гортані. J Ларингол Отол. 2015 грудня; 129 (12): 1248-50. doi: 10.1017/S0022215115002595
Токунага Е, Окано С, Накашима Ю, Ямасіта Н, Танака К, Акійосі С, Такетані К, Широзу М, Ямамото Н, Моріта М, Маехара Ю. Спонтанна регресія раку молочної залози з метастазами в пахвові лімфатичні вузли: звіт про випадки та огляд літератури . Int J Clin Exp Pathol. 2014 р., 15 червня; 7 (7): 4371-80.
Brachet P, de Leval L, Chantrain G, Loeb I, Saussez S. Спонтанна регресія великоклітинної В-лімфоми піднебіння. Преподобний Stomatol Chir Maxillofac. 2011 червня; 112 (3): 180-2. doi: 10.1016/j.stomax.2011.01.011
Yutaka Y, Omasa M, Shikuma K, Okuda M, Taki T. Спонтанна регресія інвазивної тимоми. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2009 травня; 57 (5): 272-4. doi: 10.1007/s11748-008-0366-0