Цироз - розлади h; патичний і жовчний; професійне видання Посібника MSD

, Доктор медицини, Університетська лікарня Томаса Джефферсона

цироз

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (5)
  • Зображення (0)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (4)
  • Відео (0)

Цироз є основною причиною смерті у всьому світі.

Етіологія

Причини цирозу ті ж, що і у фіброзу (див. Таблицю Розлади та препарати, що відповідають за фіброз печінки). У розвинених країнах більшість випадків є вторинними щодо хронічного алкоголізму або хронічного гепатиту С. У деяких районах Азії та Африки цироз виникає через хронічний гепатит В (див. Таблицю Характеристика гепатиту для отримання додаткової інформації про гепатит В і С.) (криптогенетичний цироз) зустрічається рідше, оскільки зараз визначено багато конкретних причин (наприклад, хронічний гепатит С, жирова печінка). Пошкодження жовчних проток може також призвести до цирозу, який може виникнути при закупорці жовчних проток, первинному жовчному холангіті та первинному склерозуючому холангіті.

Патофізіологія

Є 2 основні інгредієнти:

Регенерують клітини печінки

У відповідь на травму фактори росту індукують гепатоцелюлярну гіперплазію (що спричинює регенераційні вузлики) та артеріальний ангіогенез. Регулятори росту включають цитокіни та печінкові фактори росту (наприклад, епітеліальний фактор росту, фактор росту гепатоцитів, трансформуючий фактор росту-альфа, фактор некрозу пухлини). Інсулін, глюкагон та зміни внутрішньопечінкового кровотоку також відповідають за те, як розвиваються і локалізуються вузлики.

Через ангіогенез утворюються нові судини у фіброзі, що оточує вузлики. Ці судини з’єднують печінкову артерію і ворітну вену з печінковими венулами, відновлюючи тим самим внутрішньопечінкову гемодинаміку. Такі сполучні судини забезпечують венозний дренаж відносно невеликого об’єму та при відносно високому тиску, що не може забезпечити достатній потік. Це призводить до збільшення тиску в портальних венах. Такі викривлення кровотоку сприяють портальній гіпертензії, яка збільшується, оскільки регенеративні вузли стискають печінкові венули.

Швидкість прогресування фіброзу до цирозу, а також морфологія цирозу різняться від людини до людини. Імовірно, причиною цих варіацій є ступінь впливу шкідливих подразників та реакція індивіда.

Ускладнення

Портальна гіпертензія є найсерйознішим серйозним ускладненням при цирозі печінки; це в свою чергу може спричинити ускладнення, в тому числі

Шлунково-кишкові кровотечі з розриву варикозу стравоходу, шлунка або прямої кишки, або портальної гіпертонічної гастропатії

Асцитна рідина може інфікуватися (спонтанний бактеріальний перитоніт). Портолегенева гіпертензія може проявлятися симптомами серцевої недостатності. Ускладнення портальної гіпертензії, як правило, призводять до значної захворюваності та смертності.

Цироз може призвести до інших серцево-судинних ускладнень. Неадекватне розширення судин, внутрішньолегеневий шунт справа наліво і співвідношення вентиляція/перфузія можуть призвести до гіпоксії (гепато-легеневий синдром).

Прогресуюча втрата печінкової архітектури погіршує функції, що призводить до печінкової недостатності; це проявляється як коагулопатія, гостра травма нирок (гепато-нирковий синдром) та печінкова енцефалопатія. Гепатоцити виділяють менше жовчі, сприяючи холестазу та жовтяниці. Менша кількість жовчі в кишечнику спричиняє порушення всмоктування харчових жирів (тригліцеридів) та жиророзчинних вітамінів. Всмоктування вітаміну D може сприяти розвитку остеопорозу. Гіпотрофія є загальним явищем. Це може бути вторинним явищем щодо анорексії при зменшенні споживання їжі або, у разі алкогольної хвороби печінки, до порушення всмоктування через недостатність підшлункової залози.

Поширені захворювання крові. Анемія зазвичай обумовлена ​​гіперспленізмом, хронічними шлунково-кишковими кровотечами, дефіцитом фолієвої кислоти (особливо при алкоголізмі) та гемолізом.

Цироз викликає зменшення вироблення протромботичних та антитромботичних факторів. Гіперспленізм і порушена експресія тромбопоетину сприяють тромбоцитопенії. Тромбоцитопенія та зниження вироблення факторів згортання можуть зробити перебіг згортання непередбачуваним як із підвищеним ризиком кровотеч, так і з тромбоемболічними розладами (хоча INR [міжнародне нормоване співвідношення] зазвичай збільшується.) Лейкопенія також поширена; він опосередкований гіперспленізмом та зміненою експресією стимулюючих факторів еритропоетину та гранулоцитів.

Підводних каменів, яких слід уникати

Викликати тромбоемболічні ускладнення при цирозі, навіть якщо INR високий.

Гепатоцелюлярна карцинома часто ускладнює цироз, особливо цироз через

Гістопатологія

Цироз характеризується регенеративними вузликами та фіброзом. Неповні вузлики печінки, вузлики без фіброзу (регенеративна вузликова гіперплазія) та вроджений фіброз печінки (тобто дифузний фіброз, що не має регенеративних вузликів) - не справжній цироз.

Цироз може бути мікромодульним або макронодулярним. Мікронодулярний цироз характеризується наявністю невеликих однорідних вузликів (діаметром 3 мм) і товстих регулярних сполучнотканинних шляхів. Зазвичай вузлики не мають часточкового типу; термінальні (центральні) печінкові венули та портальні тріади спотворені. З часом часто розвивається макронодулярний цироз. Вузлики мають різний розмір (від 3 мм до 5 см у діаметрі) і мають відносно нормальний ступінь долькової організації ворітних просторів та кінцевих печінкових вен. Вузлики оточують великі волокнисті смуги, різні за товщиною. Крах нормальної печінкової архітектури передбачається концентрацією портальних просторів у межах фіброзу. Змішаний цироз (неповний перегородковий цироз) поєднує в собі елементи мікронодулярного та макронодулярного цирозу. Розрізнення цих морфологічних типів цирозу має мало клінічного значення.

Симптоматологія

Цироз може протікати безсимптомно роками. Третина пацієнтів ніколи не матиме симптомів. Часто перші симптоми не є специфічними; вони включають загальну втому (через вивільнення цитокінів), анорексію, загальне нездужання та втрату ваги (див. таблицю Симптоми через ускладнення цирозу). Печінка, як правило, пальпується і тверда, з тупою нижньою межею, але іноді невелика і важко пальпується. Вузли, як правило, не пальпуються.

Клінічні ознаки, які передбачають хронічне захворювання печінки або хронічне вживання алкоголю, але не є специфічними для цирозу, включають атрофію м’язів, долонну еритему, збільшення привушних залоз, білі нігті, цифровий гіпократизм, хворобу Дюпюітрена, зірчасті ангіоми (10 може бути нормальним явищем), гінекомастію, пахвові волосся втрата, атрофія яєчок та периферична нейропатія.

Як тільки розвивається ускладнення цирозу, подальша декомпенсація стає набагато більш імовірною.

Симптоми через ускладнення цирозу

Дискомфорт у животі з лихоманкою або печінковою енцефалопатією (рідко з ознаками очеревини)

Біль або збільшення литок, симптоми легеневої емболії

Анемія внаслідок кровотечі, гіперспленізму, недоїдання з дефіцитом фолатів (або заліза або вітаміну В12), хронічних захворювань або наслідків алкоголю (наприклад, недостатність кісткового мозку)

Перевантаження водою та натрієм, олігурія, симптоми ниркової недостатності

Тендітність перелому (через падіння з висоти або менше)

Петехії, пурпура, крововиливи

Тромбоцитопенія, спричинена спленомегалією внаслідок портальної гіпертензії або прямого впливу алкоголю на кістковий мозок

Коагулопатія внаслідок синтетичної печінкової недостатності та/або дефіциту вітаміну К

Діагностичний

Печінкові тести, тести на згортання крові, CBC та серологічні тести на вірусні причини

Іноді біопсія (наприклад, коли клінічні та неінвазивні обстеження не дають результатів або коли результати біопсії можуть вплинути на лікування)

Іноді ультразвукова еластографія або магнітно-резонансна еластографія

Визначення причини спирається на клінічну практику, систематичне тестування на загальні причини та селективне тестування на менш поширені причини

Загальний підхід

Підозра на цироз виникає у разі проявів одного з його ускладнень (див. Таблицю Симптоматологія через ускладнення цирозу), портальної гіпертензії або асциту зокрема. Слід розглянути можливість раннього цирозу, якщо випадково виявляються неспецифічні симптоми або характерні лабораторні відхилення, особливо у пацієнтів, які мають розлад або приймають препарат, який може спричинити фіброз.

Додаткові тести для виявлення цирозу та його ускладнень та визначення його причини.

Додаткові тести

Діагностичне обстеження починається з тесту на печінку, тестів на згортання, CBC та серологічних тестів на хронічний вірусний гепатит (див. Таблиці Серологія гепатиту В та Серологія гепатиту С). Лабораторні дослідження можуть направити діагноз цирозу, але не можуть його виключити або підтвердити. Біопсія печінки стає необхідною, якщо точний діагноз призводить до кращого управління та модифікації результату.

Лабораторні результати можуть бути нормальними або можуть виявити неспецифічні відхилення через ускладнення від цирозу або алкоголізму. Рівні аланінамінотрансферази (ALAT) та аспартатамінотрансферази (AST) часто незначно підвищені. Лужні фосфатази та гамма-глутамілтранспептидаза (GGT) часто є нормальними; підвищений рівень свідчить про холестаз або непрохідність жовчовивідних шляхів. Зазвичай білірубін є нормальним, але збільшується в міру прогресування цирозу, особливо при первинному жовчному холангіті. Зниження рівня сироваткового альбуміну та тривалий протромбіновий час (протромбіновий час [PT]) є прямими свідченнями погіршення функції печінки, як правило, кінцевою подією. Альбумін також може бути низьким при недоїданні. Рівень глобуліну в сироватці крові збільшується при цирозі та більшості захворювань печінки, пов’язаних із запаленням.

Анемія є загальною і, як правило, нормохромною із збільшеною кривою розподілу об’єму еритроцитів. Анемія часто буває багатофакторною; Сприяючими факторами є хронічні шлунково-кишкові кровотечі (як правило, що викликають мікроцитарну анемію), дефіцит фолієвої кислоти (що викликає макроцитарну анемію, особливо при зловживанні алкоголем), гемоліз та гіперспленізм. CBC може також виявити лейкопенію, тромбоцитопенію або панцитопенію.

Діагностична візуалізація

Звичайні візуалізаційні тести не дуже чутливі або специфічні для діагностики цирозу, але часто можуть виявити його ускладнення. Ультразвукова еластографія та магнітно-резонансна еластографія та імпульс сили звукового випромінювання корисні для виявлення раннього цирозу, коли класичні ознаки візуалізації є двозначними, а портальна гіпертензія не очевидна.

На запущеній стадії цирозу УЗД показує невелику вузлувату печінку. УЗД також виявляє ознаки портальної гіпертензії та асциту.

КТ може виявити здуття, але вона не має переваг перед УЗД. Сцинтиграфія колонідної сірки Технецію-99 м може виявити нерегулярне поглинання печінки та посилене поглинання в селезінці та кістковому мозку. МРТ дорожчий за інші візуалізаційні тести і мало користі.

Встановлення причини

Визначення конкретної причини цирозу вимагає клінічної інформації, анамнезу та обстеження, а також спеціальних тестів.

Алкоголь є найбільш вірогідною причиною у випадку задокументованого анамнезу алкоголізму та клінічних ознак, таких як гінекомастія, зірчасті ангіоми (телеангіектазії), атрофія яєчок, пов’язана з лабораторним підтвердженням ураження печінки (АСТ вище l 'АЛАТ) та індукції ферментів печінки ( значно збільшив GGT). Лихоманка, ніжна гепатомегалія та жовтяниця говорять про алкогольний гепатит.

Виявлення поверхневого Ag (HBsAg) гепатиту B та IgG Ab (проти HBc IgG) проти гепатиту B підтверджує хронічний гепатит B. Ідентифікація сироваткового гепатиту C Ab (анти-HCV) та РНК HCV підтверджує гепатит C. Більшість лікарів також регулярно перевіряють для наступного:

Аутоімунний гепатит: пропонується високим титром антинуклеарних антитіл (низький титр неспецифічний і не завжди вимагає подальшої оцінки) і підтверджений гіпергамаглобулінемією та наявністю інших аутоантитіл (p (наприклад, протигладких м’язів або протипечінкової/ниркової мікросоми) антитіло 1 типу)

Гемохроматоз: підтверджується збільшенням рівня насичення сироваткою залізом та трансферином і, можливо, результатами генетичних тестів

Дефіцит альфа-1-антитрипсину: підтверджений низьким рівнем альфа-1-антитрипсину та генотипуванням

Якщо ці причини не підтверджені, шукаються інші причини:

Наявність Ac-антимітохондрій наполегливо передбачає (у 95% випадків) первинний біліарний холангіт.

Внутрішньо- і позапечінкові стриктури та розширення жовчних проток, виявлені на MRIPC (магнітно-резонансна холангіопанкреатографія), дозволяють припустити первинний склерозуючий холангіт.

Результати тесту на церулеоплазмін та мідь у сироватці дозволяють припустити хворобу Вільсона.

Ожиріння та діабет в анамнезі свідчать про неалкогольний стеатогепатит (NASH).

Біопсія печінки

Якщо клінічні критерії та результати неінвазивних обстежень є безрезультатними, проводиться біопсія печінки. Наприклад, якщо клінічно підозрюють добре компенсований цироз і ознаки візуалізації не дають результатів, для підтвердження діагнозу слід провести біопсію. Чутливість біопсії печінки наближається до 100%. Безалкогольну жирову хворобу печінки можна побачити на УЗД. Однак для неалкогольної жирової хвороби печінки (НАСГ), часто асоційованої з ожирінням, діабетом або метаболічним синдромом, для підтвердження потрібна біопсія печінки.

У очевидних випадках цирозу із вираженою коагулопатією, портальною гіпертензією, асцитом та печінковою недостатністю біопсія не потрібна, якщо це не змінює лікування. У пацієнтів з коагулопатією та тромбоцитопенією транс'югулярний підхід до біопсії є найбезпечнішим. Коли застосовується такий підхід, тиск можна виміряти і, отже, розрахувати транссінусоїдальний градієнт тиску.

Моніторинг

Усім хворим на цироз печінки, незалежно від причини, слід регулярно проводити обстеження на наявність гепатоцелюлярної карциноми. В даний час рекомендується проводити УЗД черевної порожнини кожні 6 місяців, і при виявленні відхилень, що відповідають гепатоцелюлярній карциномі, необхідно провести контрастну МРТ або потрійну КТ живота (контрастну КТ із розділеними зображеннями венозної та артеріальної фаз). Ультразвук з ін’єкцією контрастних речовин представляє перспективу як альтернативу КТ або МРТ, але все ще вивчається в США.

Верхню ендоскопію для перевірки варикозного розширення шлунково-стравохідного тракту слід робити під час діагностики, а потім кожні 2 - 3 роки. Позитивні ознаки можуть частіше вимагати лікування або ендоскопічного моніторингу.

Прогноз

Прогноз часто непередбачуваний. Це залежить від таких факторів, як етіологія, тяжкість, наявність ускладнень, наявність супутніх станів, фактори-господарі та ефективність лікування. Пацієнти, які продовжують вживати алкоголь, навіть у невеликих кількостях, мають дуже поганий прогноз.

Класифікація тяжкості печінкової хвороби по Чайлд-Туркот-Пью

У балах Child-Turcotte-Pugh використовуються клінічні та лабораторні дані для класифікації тяжкості захворювання та оцінки хірургічного ризику та загального прогнозу (див. Таблиці Оцінка Child-Turcotte-Pugh та інтерпретація оцінки Child-Turcotte-Pugh). Однак система оцінки Чайлда-Туркотта-П’ю має обмеження; стор. наприклад, оцінки ступеня тяжкості асциту та енцефалопатії є суб’єктивними; таким чином знижується надійність інтерпретацій між спостерігачами.