CPAM, додаткове здоров’я, місцевий режим, 100% здоров’я, що компенсує те, що CPAM Bas-Rhin

У Бас-Рейні медичне страхування дозволяє мільйонам застрахованих отримати доступ до медичної допомоги, коли вона потребує її. Майже 80% витрат на охорону здоров’я покриває медичне страхування. Решту фінансують додаткові організації та домогосподарства.

Ця залишкова плата складається з доплати, фіксованої плати за лікарню, фіксованих внесків, франшизи за медичні послуги, перевитрат та неповернених витрат.

Що таке відшкодування? ?

Візьмемо приклад консультації офтальмолога 2-го сектору за ставкою 50 євро для страхувальника, який користується загальною системою медичного страхування.

додаткове
  • Обов’язкове медичне страхування покриває 70% від базової плати за консультацію: 0,7 х 23 = 16,10.
  • Фіксований внесок у розмірі одного євро залишається відповідальністю страхувальника, він вилучається з цього відшкодування.
  • Абонентська плата (сума, що сплачується за базовою ставкою) є відповідальністю страхувальника: 23-16.10 = 6.90.
  • Офтальмолог виходить 27 євро за рахунок страхувальника.

Без доплати страхувальник повинен буде заплатити 34,90 євро за цю консультацію. Однак гарантії, що пропонуються додатковим медичним страхуванням, дозволяють покрити частину цієї суми.

Залежно від видів догляду, що розглядається, залишок, що виплачується страхувальнику, може змінюватися. Таким чином, страхувальник сплачує в середньому 1,9% вартості госпіталізації. З іншого боку, він витрачатиме в середньому 10,5% своїх витрат на догляд поза лікарнею (міська медицина).

100% здоров’я

Невиплачені витрати важливі в 3 областях: аудіологія, стоматологія та оптика. Ризик? Що люди відмовляються від необхідної допомоги і що стан їх здоров’я відповідно погіршується.

Метою 100% реформи охорони здоров’я (яка набере чинності між 2019 і 2021 роками) є зменшення попереднього догляду за фінансовими причинами у цих 3 сферах. Для цього реформа поєднує кілька механізмів:

  • Обмеження ціни, постачальники зобов’язані встановити принаймні одну котирування у галузі 100% охорони здоров’я;
  • Збільшення частки відшкодування примусової схеми;
  • Відшкодування решти сум шляхом додаткового медичного страхування.

Щоб отримати додаткову інформацію про 100% кошики для здоров'я, відвідайте веб-сайт solidarites-sante.gouv.fr

Отже, залишок у розмірі 0 євро в контексті 100% здоров’я передбачає одне: отримати додаткове покриття. Наявність додаткового медичного страхування означає менші витрати на охорону здоров’я, але це також означає повне використання 100% реформи охорони здоров’я.

Місцевий режим Ельзас-Мозель

Місцева схема медичного страхування виплачує своїм бенефіціарам (через CPAM) додаткове відшкодування, крім того, що покриває первинний фонд. В кабінеті лікаря, в лікарні або за придбання ліків виплатникам місцевого режиму краще відшкодовувати кошти. Однак місцева схема не є доповнюючим медичним страхуванням: перевитрати та невідшкодовувані витрати залишаються відповідальністю пацієнтів. Без додаткового медичного страхування страхувальник повинен сплатити всі ці суми.

  • Обов’язкове медичне страхування покриває 90% від базової ціни консультації: 0,9 х 23 = 20,70.
  • Фіксований внесок у розмірі одного євро залишається відповідальністю страхувальника, він вилучається з цього відшкодування.
  • Абонентська плата (сума, що залишається до сплати за базовою ставкою) є відповідальністю страхувальника: 23-20,70 = 2,30.
  • Офтальмолог виходить 27 євро за рахунок страхувальника.

Без доплати страхувальник повинен буде заплатити 30,30 євро за цю консультацію. Гарантії, які пропонує додаткове медичне страхування, покривають частину цієї суми.

Додаткова солідарність із охороною здоров’я

Повернення коштів спрощуються для бенефіціарів додатка до охорони здоров’я «Солідарність».

С Солідарність додаткове здоров'я, страхувальнику немає чим платити. Обгін заборонено, а фіксована участь відкликана.

Звільнення від плати за користування

Щоб полегшити доступ до медичної допомоги, звільнення від плати за користування дає право медичному страхуванню на 100% покрити витрати на охорону здоров'я.

Це випадок, наприклад:

  • Витрати на охорону здоров’я з першого дня 6-го місяця вагітності до 12-го дня пологів;
  • Догляд, пов’язаний з нещасним випадком на виробництві чи професійним захворюванням;
  • Догляд та лікування, пов’язані з тривалою хворобою тощо.

Ставка 100% застосовується до бази відшкодування (ставка "забезпечення"). Перевищення плати за медичні послуги ніколи не покривається медичним страхуванням. Тому вигода від звільнення від плати за користування не означає, що ви можете обійтися без додаткового медичного страхування.