CSID Що відбувається з лікарем Ревматичні захворювання та терапія, які можуть послабити імунітет у боротьбі з

Пандемія коронавірусу все ще розвивається, і, враховуючи відсутність специфічних методів лікування та вакцин, необхідно впровадити довгострокову програму зменшення ризику захворювання на ГРВІ-CoV-2 як у пацієнтів з ревматичними захворюваннями, так і у медичний персонал з ревматологічних служб. Вважається, що пацієнти із запальними/аутоімунними ревматичними захворюваннями потрапляють до категорії вищого потенційного ризику зараження інфекціями загалом.

Цей підвищений ризик пояснюється як патогенним механізмом захворювання, який включає порушення функції імунної системи, так і імунодепресивними методами лікування, які зазвичай використовуються для боротьби з цими захворюваннями.

Ризик зараження у пацієнтів з ревматичними захворюваннями, на який впливають 3 фактори

Механізм, що пояснює збільшення інфекційного ризику у пацієнтів з ревматичними захворюваннями запального/аутоімунного типу, є складним, до якого сприяють щонайменше 3 фактори:

патогенний процес захворювання, в тому числі про те, як це впливає на фізіологічні захисні функції організму, особливо імунну систему;
наявність супутніх захворювань, ускладнення ревматичного захворювання та загальні фактори ризику інфекцій;
застосовувані протиревматичні методи лікування, які можуть мати подвійний вплив (з одного боку, шляхом адекватного контролю імунозапального процесу, може сприяти захисту від інфекцій; з іншого боку, чинячи чистий імунодепресивний ефект, може збільшити ризик інфекційного захворювання або більш важкого його).

Наявність факторів ризику та вісцеральних супутніх захворювань або ускладнень ревматичних захворювань може ще більше збільшити ризик імуносупресії у пацієнтів із запальними/аутоімунними ревматичними захворюваннями.

Серед них ми згадуємо: вік, чоловічу стать, куріння, інтенсивну активність ревматичних захворювань, ожиріння, діабет, інтерстиціальні захворювання легенів, легеневу гіпертензію, інші захворювання легенів, ішемічну хворобу серця, гломерулонефрит, ниркову недостатність, нейтропенію, захворювання печінки.

Основними методами синтетичної або біологічної ремісії, що застосовуються при лікуванні ревматичних захворювань, що підвищують ризик імуносупресії, є:

звичайні методи синтетичної ремісії та імунодепресанти: метотрексат (високий ризик) лефлуномід (високий ризик), азатіоприн (високий ризик) циклоспорин (високий ризик) циклофосфамід (дуже високий ризик) мікофенолат (дуже високий ризик) такролімус (дуже високий ризик)
біологічна терапія: усі блокатори TNF ритуксимаб (особливо у перший рік після прийому), тоцилізумаб та сарилумаб (можуть впливати на синтез СРБ), абатацепт, секукінумаб, іксекізумаб, белімумаб
цілеспрямована терапія синтетичної ремісії та інші процедури: Інгібітори JAK, апреміласт, плазмаферез, трансплантація стовбурових клітин

Особливий вплив, значний через високу частоту, з якою він стикається на практиці, - це вплив глюкокортикоїдів.

Підвищення ризику імуносупресії у пацієнтів з ревматичними захворюваннями в результаті терапії кортикостероїдами є правилом, але це значною мірою залежить від введених доз, а також від комбінацій з іншими імунодепресантами.

дози глюкокортикоїдів	фармакологічні асоціації ризик імуносупресії
≤ 10 мг/добу, окремо	низький ризик
≤ 10 мг/день у поєднанні з іншими імунодепресантами	середній/високий ризик
10-19 мг/добу, окремо	проміжний ризик
10-19 мг/добу в комбінації з іншими імунодепресантами	високий/дуже високий ризик
≥ 20 мг/добу	високий/дуже високий ризик

Основні ревматичні захворювання, що підвищують ризик імуносупресії

Враховуючи, що втручання різних механізмів, що індукують імуносупресію у пацієнтів із запальними/аутоімунними ревматичними захворюваннями, може відбуватися в різних комбінаціях, для оцінки ризику в різних клінічних ситуаціях доцільно застосовувати стратегію стратифікації ризику, засновану на ідентифікації індивідуальні фактори ризику.

Таким чином, для одного і того ж захворювання, наприклад, ревматоїдного артриту, ризик імуносупресії може бути вкрай різним, залежно від поєднання інших факторів.

Через досвід інших інфекційних захворювань, частота яких зростає по відношенню до ревматичних захворювань та терапії, що застосовується при їх лікуванні, це призвело до того, що можуть бути великі відмінності у підвищеному ризику залежно від захворювання або лікування (наприклад, туберкульоз після блокаторів ФНП або герпесу оперізуючий лишай після інгібіторів JAK), що вимагає конкретних даних про інфекцію SARS-CoV-2 у пацієнтів із запальними/аутоімунними ревматичними захворюваннями.

Слід зазначити, що в опублікованих на сьогодні когортах немає даних, що демонструють підвищений ризик зараження ГРВІ-CoV-2 у пацієнтів із запальними/аутоімунними ревматичними захворюваннями, включаючи тих, хто отримує лікування ремісією. Виняток становлять пацієнти, які отримують дози більше 10 мг преднізону на день, у яких виявлено вищий ризик госпіталізації з приводу COVID-19.

Основні ревматичні захворювання, що підвищують ризик імуносупресії:

Лікування пацієнтів з ревматичними захворюваннями в контексті пандемії COVID-19

Вважається, що належний контроль активності захворювання при запальних/аутоімунних ревматичних захворюваннях, отриманий шляхом продовження режиму із підтвердженою ефективністю, сприяє зменшенню ризику інфекційних захворювань.

З цієї причини загальновизнаною на сьогодні рекомендацією є те, що у пацієнтів, які не мають клінічних ознак COVID-19, застосовувану ремісію або імунодепресивну терапію слід продовжувати без змін, без необхідності попереднього тестування на ГРВІ-CoV-2.

Немає опублікованих даних про когорти пацієнтів з COVID-19, які б свідчили про те, що у пацієнтів, які потребують хронічної імунодепресивної терапії, його профілактичне припинення зменшить ризик захворювання на ГРВІ-CoV-2.

Більше того, нещодавно опубліковані дані показують, що у пацієнтів з хронічною артропатією, які отримували цільові біологічні або синтетичні препарати, не було підвищеного ризику респіраторних або загрожуючих життю ускладнень при ГРВІ-CoV-2 порівняно із загальною популяцією.

На відміну від цього, у пацієнтів із запальним ревматичним захворюванням та розвитком COVID-19, як і при будь-якій важкій інфекції, необхідне тимчасове припинення прийому ремісивного або імунодепресивного препарату, яке може бути відновлено після загоєння інфекції.

Рішення про припинення терапії повинно прийматися на підставі індивідуальної оцінки, яка оцінює зв'язок між потенційним ризиком погіршення інфекції ГРВІ-CoV-2 та ризиком реактивації основного ревматичного захворювання.

Ці загальні рекомендації можуть бути скориговані залежно від експозиції ГРВІ-CoV-2 або наявності клінічних ознак COVID-19.

Запобіжні заходи в ревматологічній практиці в контексті пандемії ГРВІ-CoV-2

Ризик небажаних явищ при COVID-19, як видається, головним чином пов'язаний із загальними факторами ризику, такими як вік та супутні захворювання, головним чином: дихальна, серцево-судинна, метаболічна, включаючи ожиріння.

Люди, у яких ідентифіковані ці фактори ризику, повинні пройти спеціальну програму профілактики інфекції SARS-CoV-2, включаючи більш сувору ізоляцію та заходи захисту від впливу потенційних інфекційних контактів, порівняно із загальною популяцією.

Пацієнти із запальними/аутоімунними ревматичними захворюваннями або імунодепресивними методами лікування повинні отримувати загальне лікування фізичне дистанціювання (мінімум 2 метри) і правильна і постійна гігієна рук.

Носіння медичні маски для покриття носа і рота здається, має значний ефект у зменшенні ризику зараження, їх використання рекомендується не тільки в закритих приміщеннях, але і у відкритих, але людних приміщеннях, де соціальна дистанція не може бути належним чином дотримана.

Також рекомендується систематично знижувати ризик захворювання на ГРВІ-CoV-2, обмежуючи вплив пацієнтів з ослабленим імунітетом на підвищений ризик зараження, пов'язаний з несуттєвими медичними консультаціями та маневрами.

Це буде дотримуватися зменшення кількості консультацій та маневрів, що вимагають фізичної присутності пацієнта постачальникам ревматологічних послуг, шляхом: оптимального використання телемедицини, зменшення частоти лабораторного моніторингу (коли це можливо) та збільшення інтервалу між введеннями внутрішньовенних ліків (коли це можливо).

Виконання маневрів, які передбачають присутність пацієнта в офісі/лікарні (інфузійна терапія, місцева терапія, лабораторні або візуалізаційні дослідження), і які не можна відкладати, робиться лише за попередньою домовленістю для забезпечення відстані пацієнтів у ревматологічних службах, таких як і проведення безпечних діагностичних та лікувальних маневрів як для пацієнта, так і для медичного персоналу.

Ревматологи повинні бути постійно пильними при активному виявленні випадків COVID-19 у пацієнтів з ревматичними захворюваннями, що підлягають моніторингу, шляхом: раннього виявлення специфічних для захворювання симптомів; сувора оцінка факторів ризику, включаючи епідеміологічні анкети; рекомендація тестів RT-PCR на SARS-CoV-2, коли це вказано.

Доцільно на користь пролікованих пацієнтів встановити тісні відносини співпраці з сімейним лікарем пацієнта з точки зору делегування йому деяких заходів з моніторингу розвитку хвороби та продовження призначеної терапії.

Якщо є недоліки у наданні протиревматичних препаратів (наприклад, для гідроксихлорохіну), ревматолог повинен знайти рішення для продовження терапії або зміни схеми лікування.

Така програма повинна містити чіткі правила епідеміологічного сортування, поведінки щодо пацієнтів та третіх осіб, постачання медичних засобів, ліків та захисного обладнання. Буде розглянуто дотримання звичайного графіка вакцинації для пацієнтів із запальними/аутоімунними ревматичними захворюваннями або імуносупресивної терапії, з особливою увагою до сезонної вакцинації проти грипу та пневмококів.

Джерело: Румунське товариство ревматологів