Цукровий діабет від муковісцидозу

Цукровий діабет часто зустрічається у хворих на муковісцидоз. Це інсулінозалежний діабет.

Частота його зростає з віком: дуже рідко до 10 років, страждає від 20 до 30% пацієнтів до 20 років і близько 50% пацієнтів до 30 років. Його можна виявити до появи ознак діабету та створює особливі проблеми з лікуванням та годуванням.

Що таке муковісцидоз ?

Це поширене спадкове захворювання (1 на 2000 - 8000 народжених, залежно від країни), яке виправдовує систематичний скринінг протягом неонатального періоду. Або близько 300 нових випадків на рік у Франції та загалом близько 6000 пацієнтів.

Хвороба, про яку ми знаємо:

генетична причина: мутації гена, що кодує білок CFTR (трансмембранний регулятор провідності муковісцидозу).
механізм: неправильна робота хлорних каналів мембрани епітеліальних клітин.

Ця аномалія має наслідки для багатьох органів:

Дихальна система (найважче порушення): густа слиз закупорює дрібні бронхи, полегшуючи повторні інфекції та поступово погіршуючи дихання.
Підшлункова залоза: муковісцидоз руйнує клітини (ацинуси), які виробляють травні соки, що призводить до відхилень у травленні та всмоктуванні кишечника (жирова діарея та ін.) Та острівців Лангерганса, що призводить до відхилення секреції інсуліну, що призводить до діабету.
Інші органи: печінка, суглоби, яєчка, яєчники ...

Дихальні та травні ознаки муковісцидозу проявляються в ранньому дитинстві. Діабет з’являється пізніше, у підлітковому або зрілому віці. Інші прояви також спостерігаються в підлітковому або зрілому віці.

Лікування муковісцидозу включає:

Респіраторна фізіотерапія та аерозолі щодня;
Курси антибіотиків для лікування респіраторних інфекцій;
Прийом екстрактів підшлункової залози перед їжею для поліпшення травлення та всмоктування в кишечнику;
Висококалорійна їжа, з можливими енергетичними та вітамінними добавками, всередину або через шлунковий зонд (носова або гастростомія).

Що викликає діабет при муковісцидозі ?

По суті, руйнування острівців Лангерганса фіброзом підшлункової залози.

Явищ аутоімунітету не існує. Острівці Лангерганса повністю зруйновані: бета-клітини, які виробляють інсулін, і альфа-клітини, що виробляють глюкагон, що зменшує ризик розвитку кетоацидозу.

Зникнення бета-клітин, які виробляють інсулін, призводить до зменшення секреції інсуліну, що є основною причиною гіперглікемії. Це прогресивно протягом багатьох років.

Як результат, порушення рівня цукру в крові повільно погіршуються. Непереносимість глюкози, що призводить до аномального підвищення рівня цукру в крові після їжі або після прийому глюкози всередину (оральна гіперглікемія або ОГТТ), з’являється за роки до діабету.

Прогресування до діабету може прискоритись у разі подій, що створюють стійкість до дії інсуліну: респіраторні інфекції, висококалорійне харчування поживною трубкою, лікування кортикостероїдами тощо.

Як проявляється діабет при муковісцидозі ?

Ознаки такі, як і при іншому діабеті: потрібно багато мочитися, спрага, втома, втрата ваги.
Погіршення стану дихання, рецидив інфекцій та їх стійкість до лікування антибіотиками слід шукати діабету.
Однак саме систематичний скринінг дозволяє виявити діабет до появи клінічних ознак.

Рекомендації щодо скринінгу на цукровий діабет при муковісцидозі

Глікемія та HbA1c принаймні один або два рази на рік, а також з приводу обтяжуючих подій (суперинфекція органів дихання, висококалорійне харчування за допомогою поживної трубки, лікування кортикостероїдами тощо),
Пероральна гіперглікемія (OGTT) кожні один-два роки з віку 10 років.

Які наслідки цукрового діабету ?

Вплив діабету на муковісцидоз

Поява ознак діабету (потрібно багато мочитися і спрага) супроводжується погіршенням стану харчування: втратою калорій у сечі, глікозурією (сотні калорій можуть бути втрачені в сечі), що відповідає за вагу втрата;

Крім того, спостерігається погіршення стану дихальних шляхів: гіперглікемія та дефіцит інсуліну знижують захист від інфекцій.

До клінічних ознак, на стадії непереносимості глюкози, вплив на харчовий та дихальний статус ще не був добре оцінений.

Ускладнення діабету

Ризик ускладнень такий же, як і при всіх формах діабету. Хороший контроль рівня цукру в крові зменшує цей ризик.

Психологічний вплив

Діагностика та лікування діабету у молодої людини, яка вже потребує щоденного догляду, є новим медичним обмеженням, психологічний вплив якого є значним.

Діабетолог враховує це, звертаючись до молодої людини та її сім’ї. Лікування пристосовується до індивідуальних обставин у співпраці з лікарями-направниками.

Лікування діабету при муковісцидозі

Інсулін

Лікування інсуліном починають, як тільки з’являються ознаки гіперглікемії: потрібно багато мочитися та спрага (+/- втрата ваги). Це може бути під час годування шлунковою зондом, лікування кортикостероїдами, трансплантація легенів ... іноді тимчасово

Лікування також можна розпочати у разі гіперглікемії без клінічних ознак.

Найчастіше глікемічний контроль легко досягається (нормальний або близький до нормального HbA1c), за умови:

досить низькі дози інсуліну (менше 1 одиниці/кг на добу), мало мінливі з дня на день.
ранкову та вечірню ін'єкцію проміжного інсуліну або швидко - проміжної суміші.
регулярні дослідження рівня цукру в крові (2-3 рази на день).

Однак респіраторна інфекція, недоїдання та психологічні наслідки можуть спричинити дисбаланс глікемії та вимагати високих доз інсуліну (2-3-4 одиниці/кг на добу або більше), ін'єкцій 3-4 рази на день та частіших досліджень глюкози в крові.

Їжа

Тому дієтичні рекомендації повинні спочатку враховувати загально змінений харчовий статус муковісцидозу. Отже, дієтичний підхід, пов’язаний з діабетом, повинен бути модульований.

Потреби в калоріях вищі, ніж для інших (від 30 до 50%), через погане травлення та всмоктування кишечника, а також хронічну респіраторну інфекцію.

Ці підвищені потреби можуть бути важко задовольнити, оскільки апетит пацієнтів часто знижується. Щоб встигнути засвоїти достатню кількість калорій, вони часто мають незвичні графіки та схеми прийому їжі, які не завжди відповідають швидкості дії інсулінів.

Висококалорійні та вуглеводні дієтичні препарати можуть знадобитися у разі недостатньої ваги:

або як доповнення до їжі, або як закуски: коли дія інсуліну найсильніше, якщо це можливо;
або у вигляді безперервної нічної їжі через шлунковий зонд: що вимагає дуже значного збільшення нічних доз інсуліну.

Особливі аспекти обробки

Пероральні антидіабетики

Сульфонілсечовини діють, стимулюючи секрецію інсуліну. Вони можуть бути активними лише в тому випадку, якщо підшлункова залоза все ще виробляє трохи інсуліну.

При муковісцидозі на стадії непереносимості глюкози не доведено їх сприятливий вплив на харчовий або респіраторний статус.

В даний час інсулін є єдиним засобом лікування діабету при муковісцидозі, незалежно від стадії розвитку.

Трансплантація підшлункової залози та острівців

Трансплантація легенів або трансплантація печінки проводиться пацієнтам, які досягають завершальної стадії дихальної недостатності або у яких розвивається цироз печінки.

Ці трансплантати вимагають прийому імунодепресивних препаратів (проти відторгнення).

В даний час мало пересаджено підшлункову залозу або острівці у пацієнтів із муковісцидозом, трансплантацією легенів або печінки. Однак умови є особливо сприятливими для цього лікування: суб'єкти, часто молоді - без аутоімунітету - вже лікувалися імунодепресантами.