CYP2C9 (пероральний антикоагулянт) генотипування - Synevo
Загальна інформація та рекомендації
CYP2C9 - один з основних ізоферментів цитохрому P450, який відіграє роль у метаболізмі лікарських засобів. Таким чином, CYP2C9 відповідає за метаболізм 5% призначених препаратів, найважливішими з яких є гліпізид, похідні фенітоїну та кумарину.
Ген, що кодує фермент CYP2C9, розташований поряд з іншими генами CYP2C на короткому плечі хромосоми 10 (10q24). Аналіз генетичного поліморфізму CYP2C9 може бути використаний для виявлення ферментативних варіантів зі зміненою активністю, які впливають на метаболізм лікарських засобів і які пов'язані під час лікування з підвищеним ризиком побічних реакцій.
Генотипування CYP2C9 головним чином пов’язане із застосуванням пероральних антикоагулянтів (похідних кумарину), які часто використовуються для профілактики та терапії тромбоемболічних розладів. Навіть за наявності правильного моніторингу лікування спостерігаються дуже великі індивідуальні варіації реакції на перші введені дози, і спроба підтримати рівні у вузькому терапевтичному інтервалі часто є важкою і може супроводжуватися основними побічними ефектами 8; 11. Таким чином, вважається, що річна частота серйозних крововиливів (крововиливи, при яких може бути задокументована втрата щонайменше двох одиниць крові або які призвели до госпіталізації) становить 6,8% у довготривалих хворих, що страждають від згортання крові, а річна смертність - як побічний ефект. цього лікування 0,88%.
Подальше лікування в спеціалізованих "клініках проти згортання крові" дозволить зменшити ці випадки до 2,7% на рік та 0,4% на рік відповідно 1 .
Деякі алелі генів CYP2C9 та VKORC1 (субодиниця С1 вітаміну К епоксидредуктази - ціль лікування антикоагулянтами) пояснюють 30-50% міжіндивідуальних коливань чутливості до варфарину; з цієї причини тестування поліморфізму цих генів може сприяти більш доцільному управлінню пероральною антикоагулянтною терапією.
Варфарин вводять у вигляді рацемічної суміші енантіомерів R і S. За це відповідає S-варфарин
80% антикоагулянтної активності цього препарату і метаболізується печінкою за допомогою процесу гідроксилювання за участю ферменту CYP2C9. На додаток до алелю дикого типу CYP2C9 * 1, що кодує варіант ферменту з нормальною активністю, було описано 2 алелі на основі точкових мутацій гена CYP2C9: CYP2C9 * 2, відповідальний за заміщення аргініну цистеїном в амінокислоті 144, і CYP2C9 * 3, що призводить до заміщення ізолейцину лейцином у положенні 359. Обидва алелі пов'язані з помірним (CYP2C9 * 2 зменшує на 30% метаболізм варфарину) або важким (CYP2C9 * 3 зменшує на 80% метаболізмом варфарину) гідроксилювання S-варфарину, а пацієнти з цими ферментативними варіантами, які повільно метаболізують варфарин, мають підвищений ризик серйозних ускладнень кровотечі під час початку антикоагулянтної терапії 2; 11 .
Три алелі можна об'єднати в 6 генотипів: * 1 * 1, * 1 * 2, * 1 * 3, * 2 * 2, * 2 * 3 і * 3 * 3 з наступною поширеністю в кавказькій популяції:
В африканському населенні частота алелів * 2 і * 3 набагато нижча, ніж у кавказького та азіатського населення 11 .
У мета-аналізі, який включав 9 досліджень (2775 пацієнтів), Сандерсон та його колеги дійшли висновку, що пацієнтам з алелями CYP2C9 * 2 та CYP2C9 * 3 потрібні нижчі середні добові терапевтичні дози порівняно з тими, що мають алель дикого типу CYP2C9 * 1 і підвищений ризик кровотечі. Таким чином, у випадку алелю CYP2C9 * 2 середня добова терапевтична доза була на 17% нижчою, а для алелю CYP2C9 * 3 було встановлено, що необхідне зменшення дози на 37%. Ризик серйозних кровотеч у 5,3 рази перевищує норму під час введення лікування та в 2,2 рази вище після стабілізації 13 .
Міжнародний консорціум фармакогенетики варфарину (2009) виявив, що алгоритм дозування варфарину, заснований на аналізі поліморфізму гена CYP2C9 та VKORC1, визначає більший відсоток пацієнтів, яким потрібні щотижневі дози ≤ 21 мг та ≥ 49 мг для досягнення цільових значень INR ( 49,4% проти 33,3% тих, хто потребує ≤ 21 мг/тиждень, і 24,8% проти 7,2% тих, хто потребує ≥ 49 мг/тиждень) 6 .
Нещодавнє дослідження, яке включало 1015 учасників, мало на меті розробити та підтвердити фармакогенетичний алгоритм при розпочатому лікуванні варфарином. Щоб полегшити використання клінічних та фармакогенетичних алгоритмів, автори розробили некомерційний веб-сайт www.warfarindosing.org; У форму на сайті введіть дані пацієнта (вік, стать, вага, зріст, раса, куріння, захворювання печінки, захворювання, що потребує антикоагуляції, базальні та цільові показники INR, лікування статинами та аміодароном, лікування антибіотиками або протигрибковими засобами, генотипи CY2C9 та VKORC1 - за наявності), після чого оцінюється навантажувальна доза та добова терапевтична доза. Якщо через 3-4 адміністрації варфарину повернутися на веб-сайт і ввести отримане значення INR, буде зроблено коригування дози 5 .
Щодо лікування аценокумаролом, що застосовується в Румунії та інших європейських країнах, кілька досліджень показали, що при наявності алелів CYP2C9 * 2 або CYP2C9 * 3 існує більший ризик кровотечі і для досягнення необхідні менші дози антикоагулянтів цільове значення INR 10; 12. Лише одне дослідження повідомляє про підтримуючі дози аценокумаролу за генотипом; таким чином для отримання терапевтичного INR 2,5 добова підтримуюча доза для аценокумаролу становить 2,44 мг для генотипу * 1 * 1, 2,06 мг для генотипу * 1 * 2 та 1,57 мг для генотипу * 1 * 3 3. На основі цих експериментально встановлених значень група румунських дослідників запровадила тренажер, який дозволив вивчити вплив загальних схем антикоагуляції на еволюцію INR в залежності від генотипу CYP2C9 та маси тіла 1 .
Дослідження у Франції показало, що фармакогенетичні тести можуть виявити підвищений ризик передозування у 25% людей, які почнуть терапію аценокумаролом (носії алелів VKORC1 1639A або 1173T та CYP2C9 * 3). Поліпшення управління антикоагулянтною терапією є клінічно значущим через широке використання цих препаратів 9 .
На закінчення, проведені дослідження вказують на клінічну обґрунтованість фармакогенетичних тестів (CYP2C9 та VKORC1) та підтверджують кореляцію між певними генетичними варіантами та терапевтичними дозами кумаринових антикоагулянтів. Однак досі недостатньо доказів щодо економічної ефективності рутинних тестів перед початком пероральної антикоагулянтної терапії. Поки не будуть доступні результати проспективних клінічних випробувань (наприклад, COAG або EU-PACT), генетичне тестування рекомендується проводити пацієнтам з високим ризиком кровотечі та з’ясувати причину незвичної терапевтичної відповіді: необхідність дуже низьких підтримуючих доз або збереження значень INR. висока при стандартних дозах антикоагулянта 2; 4 .
Навчання пацієнта - не потрібна спеціальна підготовка 7 .
Зібраний зразок - кров прийде 7 .
Збиральний контейнер - пилосос, що містить ЕДТА як антикоагулянт 7 .
Кількість зібраного - стільки, скільки дозволяє вакуум 7 .
Причини відхилення спробувати - використання гепарину як антикоагулянта; коагульовані або гемолізовані зразки 7 .
Перевірка стійкості - 7 днів при 2-8ºC; 1 рік при -20 ºC 7 .
Метод - ланцюгова реакція полімеризації (ПЛР) з колориметричним виявленням після гібридизації зі специфічними зондами на смужках; буде досліджено 2 мутації CYP2C9, що відповідають алелям CYP2C9 * 2 та CYP2C9 * 3 2 .
Повідомлення результатів
Отриманий генотип CYP2C9 буде повідомлений 7 .
Межі та перешкоди