D; розвиток та здоров’я; P; рифоніт перфораційного тифу
Частота та тяжкість перитоніту при перфорації черевного тифу в тропічних районах робить будь-які роздуми на цю тему доречними.
Соціально-економічні фактори, що складають далеке походження цієї напасті, виходять за рамки цієї статті. Ми скоріше наполягатимемо на місцевих особливостях цього ускладнення черевного тифу та на нашій практичній поведінці в умовах обмежених засобів, доступних нам у лікарні.
І. Етіологія
Перфораційний тифозний перитоніт - це ускладнення черевного тифу, спричинене вірулентністю мікробів або відмовою захисних сил господаря. Цьому сприяють недостатнє або неліковане лікування, недоїдання або інші виснажливі умови. Це майже завжди генералізований фібрино-гнійний перитоніт.
Одиночна або множинна перфорація сидить на кінцевій клубовій кишці і рідко на сліпій кишці. Сальмонела тиф є основним збудником черевного тифу. Це суворо людський стан із прямим способом передачі через потрапляння напою або забрудненої їжі (мухи, брудні руки тощо) через екскременти інфікованих суб’єктів.
1. Частота
Перфорація черевного тифу зустрічається у 10-18% тифозної лихоманки. Це одна з основних причин екстреної лапаротомії в тропічних районах. Частота його зростає із збільшенням тифу в сезон дощів.
2. Профіль пацієнта
Це вражає всі віки та обидві статі. Пацієнти походять з бідних соціальних верств міських районів. Мало випадків надходить із сільської місцевості.
II. Патофізіологія
Після фази інкубації від одного до двох тижнів деякі мікроби рояться в крові, створюючи сепсис (табл. 1). Інші руйнуються в брижових вузлах і виділяють ендотоксини з численними шкідливими ефектами, включаючи некроз плям Пайєра, що призводить до перфорації кишечника з третього тижня. Наслідки останнього наведені в таблиці 2. Дегідратація, спричинена втратами рідини в очеревині та третьому секторі, перитоніт, сепсис, токсикоз та декомпенсація основних органів, що настає, сходяться до швидкого наступу шоку та смерті.
1. Симптоми
Історія відповідає картині черевного тифу протягом одного-двох тижнів з розладами травлення: діареєю або запорами, болями в животі та нудотою або блювотою. Недостатньо або взагалі не проліковані, пацієнти скаржаться на прийом, протягом декількох днів:
- відключення матеріалів та газів,
- здуття живота,
- посилення болю в животі,
- рідко зберігається кілька водянистих випорожнень, і біль є слабким.
При огляді загальний стан змінюється з ознаками зневоднення, шоку та анемії. Дихання поверхневе і прискорене. Жовтяниця буває рідко.
- помірне здуття живота,
- генералізований захист живота або контрактура,
- навколопупковий метеоризм, але тупа перкусія флангів, що вказує на перитонеальний випіт,
- при ректальному дослідженні: сильний біль Дугласа та порожнеча прямої кишки.
Зіткнувшись з такою картиною, діагноз майже впевнений.
III. Параклінічні обстеження
1. Біологія
Гемоглобін, лейкоцити, час кровотечі та згортання крові, група крові та резус виконуються терміново. Анемія звичайна, а лейкоцити високі лише в половині випадків.
2. Рентгенологія
Черевце без підготовки (ASP), вертикально спереду, демонструє гідроаеричні рівні тонкої кишки (клубова кишка), дифузну сірість (перитонеальний випіт), півдіафрагмальний газовий півмісяць (вільне перитонеальне повітря). Фронтальна грудна клітка оцінює плевролегеневий та серцевий статус в очікуванні загальної анестезії.
Реалізація цих рентгенівських променів не повинна затримувати оперативний акт.
IV. Діагностичний
Засоби бактеріологічної діагностики черевного тифу (посіви крові та калу) та серодіагностика Відаля та Фелікса не мають місця в цьому контексті надзвичайної ситуації на животі. Особливо клініка і рентгенологія в меншій мірі керують нами. Зрештою, саме інтраопераційні результати встановлюють діагноз.
Фібрино-гнійний перитоніт при перфорації кінцевої клубової кишки при мезентеріальній лімфаденопатії та можливих перфоративних ураженнях еквівалентний в ендемічному тифі перитоніті перфорацією тифу.
V. Що робити
1. У санітарному пункті
Медсестра, що стикається з перфорацією черевного тифу, повинна організувати швидкий переклад пацієнта в лікарню, здатну доглядати за ним. Показана відміна твердої їжі та введення левоміцетину в дозі 50 мг/кг/добу.
2. В умовах лікарні
Треба розрізняти три етапи.
в. Доопераційний
Проводиться реанімація, спрямована на усунення описаних порушень (табл. 2) та приведення пацієнта в працездатність.
Інфузія фізіологічної сироватки або лактату Рінгера поперемінно з 5 або 10% сироватки глюкози. Кількість рідини за добу визначається станом пацієнта та клінічною реакцією; але починається від 3 до 4 літрів/24 години у дорослих та 120 мілілітрів/кг/24 години у дітей до 25 кг.
Внутрішньовенна антибіотикотерапія хлорамфеніколом з самого початку, у дозі 3 г/добу (50 мг/кг/добу).
Кортикостероїди (гідрокортизон) застосовуються лише в гірших випадках (шок).
Ця реанімація повинна бути якомога коротшою, оскільки смертність зростає із часом роботи. Однак реанімація повинна принаймні досягти таких важливих цілей, як відновлення гідратації та адекватний діурез 50 мл/год у дорослих та 2 мл/кг/год у дітей до 25 кг, зняття шоку та корекція анемії. Багато пацієнтів, перфоровані протягом декількох днів, надходять до лікарні вмираючими. Оперативний акт у цьому випадку абсолютно непотрібний !
b. Оперативний
Операція, проведена під загальним наркозом з інтубацією, залежить від уражень. Більшість наших перитонітів є старими (кілька днів) з великою кількістю гною, спайками кишечника, товстим фібрином та набряклою кишковою стінкою навколо перфорації клубової кишки. У виняткових випадках при перфорації вражається жовчний міхур.
Час роботи включає:
підхід через над- і підшкірну середню лінію;
аспірація гною, звільнення петель, дослідження очеревини порожнини та виявлення уражень;
спорожнення тонкої кишки;
ушивання перфорації;
очищення очеревини теплою фізіологічною сироваткою з абляцією пухкого фібрину;
Залежно від уражень, для проколів у формі проколів буде використовуватися дрібна шовкова бурса (3 або 2/0) та окремі позаслизові точки до більших уражень. Резекції-анастомозу в цьому гнійному середовищі максимально уникають. Ілеостомія ставить більше проблем, ніж вирішує (післяопераційне лікування, пристосування).
Середня тривалість операції - 1 півтори години. Ми повинні прагнути робити це швидко, але якісно.
проти Післяопераційний
Усі пацієнти залишаються в реанімації до відновлення перорального годування приблизно на шостий післяопераційний день. Назогастральний зонд тримають принаймні чотири дні до відновлення транзиту (гази, перистальтика). Настої рясні (3-4 літри/добу у дорослих). Терапія антибіотиками продовжується протягом десяти-п’ятнадцяти днів. Черевна стінка підтримується пов'язкою для тіла.
VI. Прогноз
Смертність від перфорації черевного тифу залишається високою (близько 40% випадків). Прогноз пов'язаний з часом роботи та з фізіопатологічними порушеннями, які він дозволяє встановити. Це також пов’язано з полем та, зокрема, з харчовим статусом. Реанімація та хірургія відіграють значну роль, коли це дозволяють часові рамки та місцевість. У післяопераційній смертності переважають інфекції слизової оболонки.
Евісцерація, внутрішньоочеревинні абсцеси і особливо стерроральний свищ - це грізні ускладнення, які ставлять під сумнів виживання.
Висновок
Перфорація черевного тифу є загальним ускладненням черевного тифу та основною причиною екстрених операцій на черевній порожнині в тропіках. Це особливо поширено в бідних соціальних верствах міст.
Пацієнти приїжджають до лікарні пізно, і на цьому етапі в основному клінічна та рентгенологічна діагностика є простою.
Якість періопераційної реанімації та хірургічний акт позитивно впливають на результати. Але час роботи, особливо позалікарняний, залишається аномально довгим. Це дозволяє встановлювати іноді незворотні фізіопатологічні порушення на ослабленій землі.
Смертність від перфорації черевного тифу залишається високою (40%). Його зменшення можна досягти лише в тому випадку, якщо позалікарняні зусилля (політичні та соціальні лідери) доповнюють зусилля медичних працівників лікарні.
Розвиток та здоров'я, № 117, червень 1995 р
Цей сайт дотримується принципів статуту HONcode.
Перевірте тут.