DA 66 Галактологи
Стаття опублікована у Файлах грудного вигодовування № 66 (січень-лютий-березень 2006 р.)
Оскільки низька секреція молока є однією з основних причин припинення грудного вигодовування, і матері, і медичні працівники шукають продукти, які можуть усунути проблему. Галактогоги - це речовини, які індукують або посилюють секрецію молока. Вони можуть зацікавити матерів, які бажають годувати грудьми, але які не можуть отримати достатній секрет молока: годування грудною дитиною усиновленої дитини, хворої матері чи дитини, причина, яка уникнула всіх спроб ідентифікувати.
Виробництво молока включає фізичні та емоційні фактори та взаємодію багатьох гормонів. З пологами та вигнанням плаценти рівень прогестерону падає, і починається вироблення молока (II стадія лактогенезу). Завдяки взаємодії з гіпоталамусом та передньою долею гіпофіза агоністи дофаміну пригнічують секрецію пролактину, а антагоністи дофаміну збільшують її з тим самим впливом на вироблення молока (ендокринний контроль). З часом рівень базального пролактину поступово знижується, але секреція молока підтримується або збільшується за місцевими механізмами (аутокринний контроль). Отже, підвищення рівня пролактину необхідно для збільшення секреції молока, але не для її підтримки. Якщо груди не стимулюються регулярно і в достатній мірі, вироблення молока зменшується. З іншого боку, якщо груди «спорожняються» частіше і повніше, запас молока зазвичай збільшується.
Загальні застереження щодо використання
Використання галактогогів для збільшення вироблення молока повинно бути зарезервовано для ситуацій, коли ретельна оцінка не знайшла причини, яку можна було б вилікувати (гіпотиреоз матері, прийом препарату, операція на грудях тощо), а також коли частота годування та/або зціджування молока не дало результату. Тому вкрай важливо провести повну оцінку прогресу грудного вигодовування (розлучення матері та дитини, частота годувань або сеансів зціджування молока, будь-які добавки, ефективність дитини при грудях тощо) та здійснити заходи, призначені для усунення будь-яких виявлених проблем.
Ми можемо сподіватися, що галактогоги будуть ефективними у матері недоношеної або хворої дитини, яка регулярно зціджує своє молоко для своєї госпіталізованої дитини, і яка спостерігає, як її виділення молока падає через кілька тижнів, або коли мати спостерігає, як виділення молока зменшується. після прийому гормональної контрацепції, що містить естроген, або коли мати спостерігає зменшення секреції молока з причини, яка залишається невідомою, через кілька місяців, протягом яких цього було достатньо. З іншого боку, ефективність набагато більш невизначена у матері, яка бажає спонукати лактацію до вигодовування усиновленої дитини, або коли мати не прикладає свою дитину до грудей (або не зціджує молоко) з достатньою частотою.
Матерям повинна була бути надана відома інформація щодо ефективності, безпеки та використання галактогогів. Вони повинні взяти інтерв’ю щодо виявлення протипоказань до обраного препарату або речовини та повідомити про можливі побічні ефекти. Незважаючи на те, що консультант з грудного вигодовування, можливо, пропонував використовувати ліки або трави, лікар зобов'язаний призначати ліки та стежити за матір'ю та дитиною щодо виділення молока або будь-яких наслідків. На практиці часто рецепт для галактогоги вимагає акушерка, педіатр або неонатолог, а не акушер-гінеколог. Як ми часто бачили, сімейний лікар, який найкраще може підтримати годувальницю, ідеально підходить для моніторингу ситуації.
Багато ліків, продуктів харчування та рослин рекомендуються як галактогі. Ліки часто працюють шляхом антагонізму з дофаміновими рецепторами, що спричиняє збільшення рівня пролактину. У багатьох випадках механізм (и) дії невідомий. Хоча для деяких із цих речовин оцінювали короткочасне застосування (1-3 тижні), тривале використання не вивчалось. Існують анекдотичні повідомлення, які вказують на те, що в такому випадку побічних ефектів при найбільш часто використовуваних продуктах (метоклопрамід, домперидон, пажитник) не спостерігається, але довготривалий вплив на матір та дитину невідомий.
Домперидон
Домперидон (Motilium®, Péridys®), що застосовується як стимулятор перистальтики кишечника, має побічний ефект, посилюючи секрецію пролактину завдяки своїй дії на дофамін. Зазвичай його використовують для симптоматичного лікування нудоти та блювоти та розладів шлунково-кишкового тракту. Його вплив на пролактинемію входить до числа її ятрогенних ефектів. Але цей побічний ефект, відомий з моменту продажу цього препарату, вже давно використовується в деяких країнах для збільшення секреції молока.
Домперидон продається вже чверть століття і ніколи не викликав суперечок, подібних до тих, що були викликані директивою, виданою в червні 2004 року FDA, яка забороняла його ввезення до Сполучених Штатів, та застерігала від його використання при годуванні грудьми. Вплив цієї директиви потрібно оцінювати не лише в США, а й в інших країнах, де використовується домперидон. З моменту його випуску на ринок у 1970 р., Всі клінічні дослідження домперидону виявили, що він добре переноситься, частота побічних ефектів нижче 7%, причому ці ефекти є переважно м’якими, в тому числі при його застосуванні у немовлят. Домперидон не проникає через гематоенцефалічний бар’єр, а тому має дуже незначні екстрапірамідні або неврологічні ефекти. Він продається у більш ніж 80 країнах вже понад 20 років, головним чином, для розладів моторики травлення. Особливо широко застосовується у немовлят та дітей з блювотою.
Його пік у плазмі крові настає через 10-30 хвилин після перорального або внутрішньом’язового введення. Його пероральна біодоступність низька (13-17% порівняно з 90% для ІМ), ймовірно, через ефект первинного проходження печінки. Він на 92% зв’язується з білками плазми. Він не накопичується в організмі і не має активного метаболіту. Період його напіввиведення становить 7-14 годин. Його вплив на рівень пролактину пов’язаний з його антидопамінергічною дією в гіпофізі, і це спостерігається у чоловіків та жінок, що не годують, а також у жінок, що годують. Співвідношення молоко/плазма становить приблизно 0,75. Його ефективність була описана в невеликих дослідженнях на жінках, які хотіли викликати лактацію або збільшити кількість молока. Кількість домперидону, що виділяється з молоком, становить менше 7 мкг/добу при найвищих рекомендованих дозах, що становить менше однієї тисячної дози дози, що застосовується в педіатрії (від 0,75 до 1 мг/кг/добу). Побічний ефект на грудне вигодовування дитини малоймовірний при таких низьких показниках, і домперидон зазвичай вважається сумісним із грудним вигодовуванням. Ніколи не повідомлялося про побічні ефекти у дитини, яка годувала груддю матір, яка отримувала домперидон.
Однак він протипоказаний людям, які мають підвищену чутливість до цієї молекули, і тим, хто страждає на пролактиному. Його не слід застосовувати, коли посилена перистальтика шлунка може бути небезпечною для матері чи для жінок із захворюваннями печінки. Виробник не зазначає жодних серцевих побічних ефектів. Однак попередження FDA посилалося на серцеву токсичність. Дійсно, зареєстровано 2 випадки серцевої аритмії у пацієнтів, які отримували внутрішньовенне введення домперидону. Це не особливо дивно, оскільки рівень сироватки після внутрішньовенного введення значно перевищує рівень сироватки після перорального або внутрішньовенного введення. Крім того, цим повідомленням 20 років, і домперидон був припинений IV протягом тривалого часу. Відтоді випадків серцевих побічних ефектів не спостерігалося.
Початкова доза становить 10-20 мг 4 рази на день. Оскільки його не застосовують при проблемах з травленням, не потрібно дотримуватися інтервалу між прийомом та прийомом їжі. Більшість матерів використовуватимуть його від 3 до 8 тижнів, але жінкам, які годують усиновлену дитину, можливо, доведеться приймати його довше. Деякі матері починають помічати збільшення секреції молока через 24 години, але загалом цей ефект навряд чи буде помітний протягом 3 або 4 днів; і це займе 2 або 3 тижні, щоб воно було максимальним. Знижуйте дозу поступово перед зупинкою. Мати та дитина будуть регулярно контролюватися протягом усього періоду прийому домперидону.
Примітка редактора: домперидон має зареєстрований галактогенний ефект, але не має дозволу на продаж у Франції щодо цього показання. Застосування домперидону як галактогену було предметом значних суперечок через ризик шлуночкової аритмії та смерті від серцевої недостатності більше 4/1000 у дорослих, які отримували лікування, але доречність цього підвищеного ризику у годуючих матерів викликає сумніви. Численні дослідження дали обнадійливі результати, включаючи дозування до 80 мг/добу, не повідомлялося про збільшення інтервалу QT (Biewenga; Grzeskowiak). Велике канадське дослідження, що включало 45 163 жінок, які отримували домперидон протягом перших 6 місяців після пологів, показало, що єдиними проблемами з серцем були жінки, що мали в анамнезі проблеми із серцем (Смоліна). Тому слід уникати призначення домперидону жінкам та жінкам, які приймають препарати, які, як відомо, перешкоджають дії домперидону та/або збільшують інтервал QT (наприклад, флуконазол). Опубліковані протоколи лікування для інформування медичних працівників про його призначення за оптимальних умов (Haase).
Метоклопрамід
Метоклопрамід погано зв’язується з білками плазми, а період його напіввиведення з плазми становить від 3 до 6 годин. Він добре проходить у молоці, а співвідношення молоко/плазма завжди більше 1; в молоці не накопичується. При дозуванні 10 мг 3 рази на день рівень молока становив від 0,02 до 0,157 мг/л; кількість молока нижча, коли метоклопрамід застосовують пізно після пологів, ніж ранній після пологів. Дитина всмоктувала максимум від 0,032 до 0,040 мг/кг/добу, що становить менше 10% педіатричної дози (0,5 мг/кг/добу). Рівень метоклопраміду в молоці не впливав на рівень пролактину в сироватці у дитини, і автори дійшли висновку, що рівень молока метоклопраміду був занадто низьким, щоб мати несприятливий вплив на дитину. Не зареєстровано жодних задокументованих побічних ефектів у дітей, які годують грудьми матерів, які отримували метоклопрамід. Здається, метоклопрамід суттєво не змінює склад молока.