Дефіцит тестостерону

Дефіцит тестостерону досить часто зустрічається у чоловічої популяції, але не у всіх чоловіків спостерігаються симптоми гіпогонадизму; однак у багатьох з них є неспецифічні, несексуальні симптоми, що свідчать про дефіцит тестостерону.

Важливість виявлення дефіциту тестостерону випливає з того, що ця біохімічна аномалія пов'язана з метаболічним синдромом, діабетом, серцево-судинними захворюваннями, хронічними запальними захворюваннями, аутоімунними захворюваннями та хронічною обструктивною хворобою легень.

Низький рівень тестостерону досить поширений у геріатричній популяції, в якій головним визначальним фактором може бути фізіологічне зниження концентрації андрогену, пов’язане зі старінням. Звідси термін андропауза, який є досить суперечливим, оскільки насправді це не перерва між двома стадіями з різним гормональним навантаженням (наприклад, менопауза), а являє собою повільний процес, який триває десятки років. Пізніше була запропонована назва ADAM (дефіцит андрогену у старіючого чоловіка), а пізніше LOH (пізній початок гіпогонадизму).

Тестостерон та його роль в організмі

Тестостерон - чоловічий статевий гормон, який секретується головним чином чоловічою статевою залозою (яєчками) і значно меншою мірою наднирковими залозами. У внутрішньоутробному житті тестостерон бере участь у розвитку чоловічих статевих органів (статевого члена, мошонки, статевих органів), у процесі опускання яєчка, в період статевого дозрівання сприяє росту кісток і м’язів, розвитку чоловічих статевих ознак (низький тонус голосу, розподіл волосся у чоловіків, збільшення зросту та м’язової маси) і стимулює сперматогенез, а в дорослому віці підтримує вторинні статеві ознаки, фізичний та психічний тонус та чоловічу поведінку, стимулює статевий апетит, досягає ерекції та оргазму. Лібідо жінки також контролюється тестостероном. Секреція тестостерону у чоловіків починає повільно знижуватися у віці 25-30 років.

Низький рівень тестостерону може мати дві основні причини: або проблема в яєчках (де синтезується гормон), або проблема в осі гіпоталамус-гіпофіз (яка контролює гормональну продукцію статевих залоз). Таким чином, виходячи з причини дефіциту тестостерону, існують 2 причини гіпогонадизму: первинна (яєчко) та вторинна (якщо вона є наслідком дисфункції гіпоталамо-гіпофіза). Ці типи гіпогонадизму можуть, у свою чергу, бути вродженими або набутими, із звичайною вірилізацією або субвірилізацією (субандрогенізацією). У чоловіків у віці 30-50 років гіпогонадизм часто є змішаним, включаючи як недостатність яєчок, так і центральні дефекти осі гіпоталамус-гіпофіз-гонади.

Ось основні причини гіпогонадизму:

Первинний гіпогонадизм (гіпергонадотропний гіпогонадизм) - вроджена анорексія (відсутність розвитку яєчок у внутрішньоутробному житті), крипторхізм (не спадаюче яєчко в мошонці), урліанський орхіт (ускладнення паротиту), генетичні синдроми (синдром Клайнфельтера або синдром полуденних рецепторів) ), променева терапія або хіміотерапія в області яєчок, травми яєчок (включаючи хірургічне втручання), аутоімунні захворювання, синдром лише клітин Сертолі
Вторинний гіпогонадизм (гіпогонадотропний гіпогонадизм) - аденома гіпофіза, абсцеси гіпофіза, гранулематозні захворювання (саркоїдоз, гістіоцитоз), хірургія гіпофіза, генетичні синдроми (синдром Каллмана, синдром Прадера-Віллі), гіперпролактинемія, певні травми, Синдром Кушинга, вроджена гіперплазія надниркових залоз
Змішаний гіпогонадизм - алкоголізм, старіння, хронічні інфекції (ВІЛ), кортикостероїди, гемохроматоз, системні захворювання (хронічні захворювання печінки або цироз, ХОЗЛ, хронічні захворювання нирок, серповидноклітинна хвороба).

Ознаки та симптоми

Клінічні прояви гіпогонадизму залежать від віку, в якому він виникає:

якщо під час внутрішньоутробного розвитку спостерігається дефіцит тестостерону, можуть виникнути порушення сексуалізації - таким чином, у чоловічої генетичної дитини можуть бути зовнішні жіночі статеві органи (псевдогермафродитизм), чоловічий тип (але слаборозвинений) або неоднозначний.
якщо дефіцит виникає до і під час статевого дозрівання - може вплинути на нормальний статевий розвиток і ріст (відсутність розвитку м’язів, низьке або відсутність волосся на тілі, відсутність потовщення голосу, відсутність розвитку статевого члена і яєчок, гінекомастія).
у зрілому віці - клінічна картина не є специфічною для гіпогонадизму, симптомів, що мають підступний початок і перекриваються з іншими станами, такими як депресія, еректильна дисфункція або фізіологічний процес старіння.

Ось основні ознаки та симптоми гіпогонадизму дорослих:

сексуальний - низьке лібідо до втрати інтересу до статевого життя, еректильної дисфункції, відсутності ранкової ерекції, безпліддя (оліго або азооспермія), припливи, гарячий піт, гінекомастія, пахвова і лобкова втрата волосся, маленькі яєчка, збільшення простати
несексуалісти - астенія, зниження м’язової маси та сили, втрата кісткової маси (остеопороз), збільшення жиру в організмі, вісцеральне ожиріння, метаболічний синдром, легка анемія
нервово-психічні розлади - нестача енергії, життєвої сили та мотивації, порушення концентрації уваги та пам'яті, перепади настрою, дратівливість, порушення сну

Клінічне обстеження повинно включати оцінку наявності вторинних статевих ознак (волосся в пахвовій та лобковій частині, борода), огляд яєчок та розподіл жиру в організмі. Огляд простати також необхідний для виявлення можливого раку передміхурової залози (що впливає на терапевтичне рішення щодо заміщення гормону).

Клінічно-диференціальний діагноз слід проводити з недостатністю надниркових залоз, гіпотиреозом або хронічними захворюваннями печінки.

Розслідування. Параклінічний діагноз

Усі пацієнти з дефіцитом тестостерону мають низький рівень чоловічого гормону. Хоча консенсусу немає, порогове значення для визначення дефіциту тестостерону становить 200-300 нг/дл. Загальне значення тестостерону (тестостерону) вище 350 нг/мл свідчить про інше джерело симптомів, ніж дефіцит тестостерону. Оскільки рівень чоловічого статевого гормону показує циркадний ритм секреції (максимум вранці), збирання врожаю рекомендується проводити вранці, після голодування 8 годин. Загальний тестостерон - це сума вільного тестостерону, який зв’язаний із ГСПГ (глобуліном, що зв’язує статеві гормони) та альбуміном, що означає, що на його значення можуть впливати зміни в зв’язуючих білках. Значення вільного тестостерону, розраховане нижче 8 нг/мл, є діагностикою дефіциту тестостерону.

Для диференціації типу гіпогонадизму (первинного або вторинного) необхідно дозувати гонадотропні гормони - у первинних ЛГ і ФСГ мають високі значення (продукція тестостерону відсутня, відсутні негативні відгуки для придушення гонадотропної секреції), а у вторинних ЛГ і ФСГ мають низькі або нижчі норми. У пацієнтів також спостерігаються розлади сперматогенезу та безпліддя, для яких визначення ФСГ є більш важливим, ніж ЛГ (останній пов'язаний з виробленням тестостерону). Коли рівень тестостерону в сироватці нижче 150 нг/дл або коли є підозра на вторинний гіпогонадизм, рекомендується дозування пролактину в сироватці крові. Іншими можливими дослідженнями, необхідними для пацієнтів з гіпогонадизмом, є нейровізуалізація (рентген черепа, МРТ), ліпідний профіль, рівень глюкози в крові, спермограма, генетичні дослідження або біопсія яєчок.

Скринінг на дефіцит тестостерону слід розглядати у чоловіків з безпліддям, остеопорозом, переломами крихкості, діабетом 2 типу, метаболічним синдромом, еректильною дисфункцією, ХОЗЛ, хронічними захворюваннями нирок, ВІЛ-інфекцією, запальним артритом, кортизоном або опіоїдами. Ряд анкет було запропоновано як метод скринінгу на дефіцит тестостерону (симптоми старіння чоловіків, дефіцит андрогену у вікових чоловіків), але вони мають низьку точність.

Лікування полягає у заміні гормону тестостероном (ін’єкція депо через 3 місяці, пластир, гель), у деяких випадках (які не мають протипоказань для терапії тестостероном: ризик раку передміхурової залози, поліцитемія, апное уві сні). Для відновлення репродуктивної функції можуть вводитися аналоги GnRH (у разі гіпогонадотропного гіпогонадизму), інгібітори ароматази (якщо безпліддя породжується аномальним співвідношенням тестостерон/естроген) або бромокриптин (у разі гіперпролактинемії). У разі первинного гіпогонадизму єдиним варіантом є запліднення in vitro.