Дегенеративний прагматичний підхід плоскостопості - Swiss Medical Review
резюме
Дегенеративне плоскостопість - поширене захворювання задніх стоп у дорослих. Найчастіше це результат дегенерації сухожилля задньої великогомілкової кістки (ТТП), виявляється здебільшого у жінок і часто асоціюється з ожирінням. Існує чотири стадії тяжкості, засновані на ураженні ТТП, ступені зниження деформації та пошкодженні суглобів. Консервативне лікування є функціонально ефективним лише на ранніх стадіях, але все ще може брати участь у купіруванні болю на запущених стадіях. Хірургічне лікування спрямоване на підтримку функції та рухливості стопи на ранніх стадіях та стабілізацію знеболення на запущених стадіях. Співпраця між хірургом та лікуючим лікарем має важливе значення при виборі лікування та контролі обтяжуючих факторів.
Вступ
Дегенеративна плоскостопість або набута плоскостопість дорослої людини займає домінуюче положення в патологіях задньої стопи. Безумовно, найпоширенішою причиною є дисфункція сухожилків задньої великогомілкової кістки (ТТП), яка частіше спостерігається у жінок (10% поширеність у жінок старше 40 років), ніж у чоловіків, і часто пов'язана з ожирінням. У другому етіологічному положенні ми знаходимо запальний артрит з ревматоїдним артритом у верхній частині списку. Інші, більш рідкісні етіології включають посттравматичний стресовий розлад, неврологічні та метаболічні фактори.
Мета цієї статті - дати прагматичний огляд підходу та лікування набутого плоскостопості у дорослих на основі недостатності ТТП.
Історія та патогенез
Вперше теносиновіт ТТП був описаний у 1936 р. 1, але лише в 1960-х рр. Було продемонстровано його зв'язок із набутим плоскостопістю. 2 Сьогодні патогенез дегенерації ТТР не визначений одностайно. Тим не менше було встановлено, що при проходженні внутрішньої лодочки, навколо якої він робить різкий вигин, ТТП покривався тонким шаром хряща. Високі напруги, що діють у цьому місці, ймовірно, відповідальні за появу поздовжніх тріщин у цьому шарі хряща. 3 Після встановлення ці тріщини просять поширюватися дистально, щоб послабити сухожилля. Два фактори, що сприяють появі цих тріщин, - це, з одного боку, низька васкуляризація цього шару 3 і, з іншого боку, надлишок обмежень, як у випадку ожиріння. Ослаблене сухожилля вже не виконує свою роль ініціатора фіксації стопи, і виникає замкнуте коло: суглоб трицепса виконує роль вальгуючої сили, внутрішні зв'язочні структури розтягуються, головка таранної кістки "опускається" нижче. з часом деформація осідає.
Поставте діагноз
Плоскостопість, отримана на основі дегенерації ТТП, представляється як тривимірна деформація: planus valgus abductus/supinatus, тобто поздовжній колапс дуги, бічне відхилення задньої ноги та бічне відхилення з супінацією де передньої частини стопи (рис. 1). Вершина деформації найчастіше розташована в талонавікулярному суглобі.
П’ять простих запитань допомагають визначити та клінічно оцінити патологію.
1. Місце болю? Страждання від ТТП пов’язане з болем на ретро- та інфраламолярному шляху, а також з головним введенням під човноподібну. Попросивши пацієнта зробити аддукцію-інверсію стопи проти опору, ми часто можемо відтворити ці інсерційні болі. Значний вальгус задньої стопи регулярно асоціюється із зовнішнім інфраламолярним болем, синонімом п'ятково-малеолярного конфлікту.
2. Зменшуваність? Необхідно визначити активну та пасивну скорочуваність. За пацієнтом слід спостерігати стоячи, ззаду, і кількісно оцінити вальгус п’ят (норма = 5 ° вальгус). Обстеження активної редукції проводиться шляхом прохання пацієнта піднятися на кінчик однієї ноги (тест на підйом на одну п’яту) (рис. 2). Якщо вальгус заднього відділу стопи зменшений (варіація п’ят), то відомо дві речі: ТТП функціональний, а деформація зменшена. Якщо це не так, є три гіпотези: ТТП недостатній, деформація жорстка або ці два елементи поєднані. Потім необхідно пасивно (вручну) перевірити скорочуваність задньої ноги: якщо вона зменшена, деформація гнучка, а ТТП недостатня; якщо вона не зменшується, деформація жорстка і, як правило, пов'язана з недостатнім TTP.
3. План, абдукт і супінатус? Спостерігаючи провисання поздовжнього внутрішнього склепіння стопи, також слід бути уважним до наявності мозолів під внутрішнім краєм стопи, зокрема під човноподібною. Щоб оцінити розмір абдукту передньої частини стопи, поставте за спину пацієнта і спостерігайте за кількістю пальців, видимих збоку; на патологічній стороні ми можемо спостерігати більше пальців ніг, ніж на здоровій, через викрадення передньої частини стопи (знак багатьох пальців) (малюнок 1А). Щоб знати, як можна зменшити суглоб передньої частини стопи, необхідно пасивно зменшити задню ногу і встановити, чи можна в такому положенні передню частину стопи привести в плантаційне положення.
4. Трицепс суральний? Укорочення судин трицепса, особливо гастрокнемія, часто пов’язане з дегенеративним плоскостопістю і діє як додаткова деформуюча сила. Питання про урізання трицепсів у суральному напрямку є особливо важливим на м’яких стадіях (1 і 2). Клінічне обстеження просте: ми ставимо пацієнта сидячи, ми пасивно приводимо задню стопу в правильне положення, а потім витягуємо щиколотку до максимуму, коли коліно залишається витягнутим. У чоловіків ми очікуємо 0-5 ° спинного розгинання щиколотки, у жінок 5-10 °. Якщо важко досягти цього розширеного розгинання коліна, і воно значно збільшується (> 5-10 °) при згинанні коліна, то ми знаємо, що існують короткі шлунково-кишкові.
5. Асоційовані фактори? Слід бути уважним до інших розладів морфотипу нижніх кінцівок (зокрема, genua valga) і переглянути важливі елементи фізичного стану, такі як стан ваги, судинний, неврологічний та шкірний стан.
Клінічне обстеження, звичайно, буде пов'язане з рентгенологічним обстеженням. Це повинно проводитися під навантаженням (стоячи пацієнта). Рентгенологічна оцінка включатиме огляди обличчя/профілю стопи та обличчя щиколотки (рисунки 3-5). На боковому вигляді стопи (рисунок 3) ми можемо спостерігати колапс поздовжньої дуги (від’ємний тало-перший плюсневий кут більше 6 °). Що стосується захворюваності лобової стопи (рисунок 4), то спостерігатиметься човноподібне позбавлення і посилена розбіжність тало-п’яткової кістки. На передній гомілковостопній суглобі (рисунок 5) ми оцінимо знос зовнішнього відділу гомілковостопного суглоба, наявність п’ятково-перонеального удару, який може сягати навіть перелому втоми зовнішньої лодочки.
Класифікація та основи обробки
Джонсон та Стром 4 встановили триступеневу класифікацію набутого плоскостопості, засновану на ураженні ТТП, деформації стопи та скорочуваності. До цієї загальновизнаної класифікації Myerson 5 додав четвертий етап, який враховує дегенеративні пошкодження щиколотки. Ця класифікація не тільки дає змогу встановити ступінь тяжкості патології, але також дає основу для проведення лікування (табл. 1).
Вимоги та межі консервативного лікування
Консервативне лікування застосовується на всіх етапах. Однак бажана мета варіюється від етапу до етапу. 6 На етапі 1 метою є зменшення обмежень на ТТП. На етапі 2 ми намагаємося виправити ще гнучку деформацію задньої стопи. На 3 і 4 стадіях шукають стабілізації задньої ноги для знеболення. За винятком лікування, яке застосовується на стадії 1, це відносно важкий пристрій, який часто вимагає асоціювання опори дуги зі спеціальним взуттям або жорстким ортезом гомілковостопного суглоба. Це допомагає пояснити знижену відповідність пацієнта у 30% випадків 7 та частоту хірургічних показань, зроблених з 2 стадії.
Принцип лікування полягає в тому, щоб модифікувати напад стопи на землю і непомітно підтримувати поздовжню дугу, дозволяючи пацієнту зберігати свої звички щодо взуття та діяльності. Рецепт включає гнучку підошовну опору з різним впливом на п’яту, невелике посилення бічної контр-опори, стриману підтримку поздовжньої дуги. Ми також повинні, при необхідності, призначити вправи на розтяжку трицепса сураль (розтяжка).
Це для відновлення вирівнювання стопи під час амбулації. Пристосування набагато більше, ніж на етапі 1, і пацієнт повинен буде змінити свої звички до взуття. Рецепт включає напівжорстку підошовну опору з сильно мінливим впливом на п’яту, бічну оболонку протидії (запобігає ковзання п’ятки боково з опори) та помітну опору для поздовжньої дуги або навіть першого радіуса (у разі супінату, прикріпленого з передньої частини стопи). Оскільки опора громіздка, часто потрібне поєднання зі стандартним ортопедичним взуттям. Точне формулювання наказу, що дозволяє брати участь у штучному інтелекту або AVS, є: «стандартна пара ортопедичного взуття з вбудованим підошовним ліжком». Нерідкі випадки, коли взуття має високий підйом, щоб забезпечити додаткову опору у фронтальній площині. Цю додаткову роль може виконувати також жорсткий або напівжорсткий бандаж для щиколотки. Як і на етапі 1, рекомендуються вправи на розтяжку сурального трицепса.
Деформація не піддається зменшенню, так що консервативне лікування не матиме впливу на морфологію стопи. В основному це буде спрямовано на знеболення у випадках, коли пацієнти не можуть бути піддані хірургічному втручанню. Принципом роботи пристрою є стабілізація задньої ноги та опосередкування напружень, що проходять через щиколотку та задню ногу. Підошовна опора, з тими ж специфікаціями, що і для стадії 2, повинна, однак, бути більш жорсткою і часто більш вертикальною. Звичайно, це повинно бути пов’язано з високим взуттям, часто виготовленим на замовлення, з медіалізацією опори на підборах, посиленою верхньою частиною або жорстким ортезом.
Інші терапевтичні заходи
Перехідна гіпсова іммобілізація також була описана як засіб для зняття гострого хворобливого періоду, особливо на стадіях 1 і 2. 2,8 Це може бути виправдано, наприклад, у вигляді крокуючого чобота протягом чотирьох тижнів, і за ним слід дотримуватися, загалом, шляхом адаптації підошовної опори, як описано вище. 2
Нарешті, консервативне лікування також включає загальні заходи життя, такі як підтримка регулярних фізичних навантажень та боротьба з ожирінням.
Хірургічне лікування
Хірургічне лікування показано у разі невиконання консервативних заходів. Це часто буває з етапу 2. Хірургічна стратегія залежить, перш за все, від ступеня тяжкості дегенеративного плоскостопості. По-друге, він повинен адаптуватися до стану здоров’я пацієнта, віку, функціональних потреб та місцевих умов тканин. По-третє, застосовувана методика, звичайно, залежить від звичок хірурга, іншими словами від його школи. 9
Цілями, яких потрібно досягти, є полегшення болю та поліпшення функціональних можливостей. Хоча стадії 1 і 2 в основному дозволяють консервативну хірургічну операцію, тобто результат, який наближається до фізіологічного функціонування стопи, етапи 3 і 4 повинні бути предметом хірургічного втручання, метою якого є поліпшення функції за допомогою знеболюючої стабілізації задньої ноги.