Деякі засоби боротьби із запальним синдромом - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Постійний прогрес, який відбувся в останні десятиліття у всіх галузях медицини, як пов’язаний із розумінням механізмів, так і з доступними діагностичними методами, дав змогу виявити певні патології, які раніше не були пояснені на все більш ранній стадії. Однак залишаються незрозумілі клінічні ситуації, коли людина стикається з неспецифічними скаргами (лихоманка, міалгія, астенія або втрата ваги), без можливості встановити точний діагноз. Ці неправильно визначені симптоми досить часто асоціюються з біологічними відхиленнями, які також не надто специфічні, що також не дозволяє зберегти чіткий діагноз.
Тому ми спробуємо через цю статтю запропонувати простий, обґрунтований та раціональний діагностичний підхід до запального синдрому невизначеного походження, який іноді можна зустріти в контексті амбулаторної практики. Нижче ми визначимо поняття "запальний синдром", а також параметри, які можуть допомогти нам його ідентифікувати. Далі ми запропонуємо підхід, спрямований на подолання запального синдрому невизначеного походження способом, близьким до того, що пропонується при гарячці невизначеного походження; 1 у зв'язку з цим, бельгійське дослідження змогло продемонструвати, що етіологія, виявлена в контексті лихоманки невизначеного походження (FUO), схожа на запальний синдром невизначеного походження тієї ж тривалості, і що наявність фебрильної або ні держава не впливає на управління. 2
Диференціальна діагностика
Етіологія запального синдрому невизначеного походження суттєво змінилася за останні десятиліття після появи нових засобів діагностики. 3,4 Таким чином, нам вдалося значно зменшити кількість випадків, причина яких залишається незрозумілою, що часто є важливою частиною старих досліджень. Для спрощення більшість етіологій буде включено з урахуванням наступних чотирьох основних категорій: 1) інфекційні причини; 2) онкологічні причини; 3) аутоімунні або запальні захворювання та 4) остаточна категорія, що включає серцево-судинні патології та пошкодження наркотиків (Таблиця 1).
Диференціальна діагностика основних причин запального синдрому невизначеного походження.
Для того, щоб мати можливість проводити методичні дії за наявності скарг та неспецифічних лабораторних досліджень, необхідно продовжувати послідовно, шукаючи нові симптоми або ознаки, беручи до уваги розвиток ситуації та результати обстежень. здійснені раніше. 4.6
Перший етап
Ми не можемо повторити це досить: зіткнувшись з незрозумілою клінічною ситуацією, кілька ретельно виявлених симптомів та ознак дозволяють краще орієнтувати процес діагностики та з точністю вибрати найбільш відповідні додаткові обстеження. 7
Історія та фізикальне обстеження
В анамнезі слід шукати локалізований осередок зараження, недавні поїздки, тривалість та точне місце розташування, вплив на тварин та нещодавній прийом наркотиків та інших токсичних речовин. Також слід враховувати особисту історію пацієнта, сімейну історію та концепцію зараження (Таблиця 2).
Перший етап догляду
Клінічне обстеження спрямоване на пошук ознак системного захворювання: обстеження шкіри та слизових оболонок у пошуках характерних елементів є вирішальним. Також уважно досліджують ділянки лімфатичних вузлів, при аускультації серця шукають шум (ендокардит) та пальпацію живота на предмет маси або органомегалії. 4
Лабораторні обстеження
Алгоритм лікування анемії
Також у розділі лабораторії наводяться інші параметри запалення. 12,13 Швидкість седиментації (СВ), яка широко використовується протягом десятиліть, має перевагу в тому, що вона швидко виконується і недорога. Це дає змогу оцінити важливість запального синдрому, але залишається дуже мало специфічним і під впливом безлічі факторів: він помилково знижується у разі вираженої поліцитемії, кріоглобулінемії та гіпервязкості. Тому його нинішня корисність обмежена і зводиться до діагностики системних захворювань, таких як хвороба Хортона (як правило, збільшення СВ), виявлення моноклональної гаммопатії та диференціації спалаху від суперинфекції в контексті СЧВ. У цих останніх двох ситуаціях інтерес представляє головним чином збільшення ШОЕ, корельоване з нормальним С-реактивним білком (ПЛР).
С-реактивний білок, безсумнівно, залишається найкращим маркером гострого запалення, який ми маємо в даний час завдяки своїй швидкій кінетиці та високій чутливості. Це також дозволяє контролювати ефективність лікування або відзначати активність хронічного запального захворювання. 14 Прокальцитонін, що характеризується підвищеною чутливістю та специфічністю порівняно з іншими маркерами, як виявляється, краще корелює з ризиком бактеріальної інфекції. З корисних функцій, які ще слід продемонструвати у лікарнях, вони широко вивчались у контексті позалікарняної пневмонії. Хоча дослідження, як правило, демонструють значне зменшення використання антибіотиків, смертність та ефективність лікування не впливали. Таким чином, у клінічній практиці цей звичайний тест не повинен проводитися. 15.16
Значення феритину залишається обмеженим, однак воно значно зростає і майже патогномічно при деяких патологіях, таких як хвороба Стілла, і, пов'язане з дозуванням трансферину, дозволяє виявити залізодефіцитну анемію, пов'язану із запальним синдромом (рисунок 1). Гаптоглобін має повільну кінетику, подібну до СВ. Нормальне значення в умовах запалення повинно підвищувати можливість асоційованого гемолізу (зв’язування гаптоглобіну із вільним гемоглобіном, тому його значення зменшується під час гемолізу). 17 Комплемент зазвичай підвищується при запальних розладах, але, з іншого боку, знижується (переважно фракція С3) при патологіях з імунними комплексами, таких як СЧВ, хвороба Шегрена або кріоглобулінемія.
Нарешті, базова оцінка інфекції повинна включати щонайменше три пари посівів холодної крові, осад сечі, сечовипускальний засіб, а також туберкульозне місце. Інші культури слід розглядати на ранніх термінах залежно від клінічного контексту, зокрема аналіз мокроти з виявленням АФБ (кислото-алкогольно стійкої палички) у разі підозри на туберкульоз.
Візуалізація
Для завершення первинної оцінки, як правило, проводять рентген грудної клітки, який шукає викликаюче ураження (лімфаденопатія, маса або легеневий інфільтрат), а також УЗД черевної порожнини таза, щоб виділити можливу масу або органомегалію.
Другий крок
Якщо з початкової обробки не виникає чіткого клінічного результату, а запальний синдром зберігається, тоді обробку слід продовжити (Таблиця 3). Перш за все, необхідно детально проаналізувати анамнез та повторити клінічне обстеження у пошуках нових елементів, що дає змогу краще націлити додаткові обстеження. Для прогресу в процесі діагностики ми визначили три окремі осі щодо додаткових обстежень, які слід адаптувати до кожної ситуації.
Другий етап догляду
Інфекційна оцінка
Лабораторія доповнена серологією CMV (цитомегаловірус) та EBV (вірус Епштейна Барра), скринінговими тестами на ВІЛ та сифіліс (VDRL (Лабораторія досліджень венеричних хвороб) або RPR (швидкий плазмовий реаген) + TPHA (Treponema) Палідум Гемаглютинація) також рекомендується підозріла рідина.
Імунологічна оцінка
Неопластична оцінка (гематологічна)
Нарешті, імуносубстрація, пов’язана з аналізом вільних легких ланцюгів, може виділити можливу гаммопатію та визначити можливу етіологію. У контексті моноклональної гаммопатії визначення вільних легких ланцюгів дає можливість диференціювати злоякісне пошкодження (множинна мієлома, хвороба Вальденстрема; патологічне співвідношення κ/λ) від пошкодження невизначеного значення (MGUS; нормальне співвідношення κ/λ). Крім того, цей тест може бути надзвичайно корисним для діагностики первинного амілоїдозу або навіть для розрізнення первинного та вторинного амілоїдозу! 21 На цій стадії процесу видається обраним методом КТ цервікально-торако-абдомінально-тазового тазу, зокрема з метою виявлення потенційно біопсійної лімфаденопатії.
Третій крок
Наступний крок (таблиця 4) складається головним чином з продовження діагностичного процесу у разі позитивного обстеження, згаданого вище. 4 З інфекційної точки зору, при пошуку ендокардиту слід враховувати трансторакальну або навіть чреспищеводну ехокардіографію. Люмбальна пункція буде виконана у разі сугестивних неврологічних симптомів. На онкологічному рівні, і завжди залежно від віку та факторів ризику кожного пацієнта, оцінка завершується, крім вищезгаданої КТ, мамографією, ендоскопічним та гінекологічним дослідженнями, пункцією - біопсією кісткового мозку в випадок відхилення від показників крові та, можливо, сканування кісток з метою виявлення вторинних уражень. Імунологічно біопсія скроневої артерії повинна бути негайно розглянута у осіб старше 50 років. 22 Біопсія лімфаденопатії також може бути дуже корисною.