Декубітусні ліжка (травми під тиском)
Ліжка з пролежнями або виразки тиску є глибокі пошкодження тканин, спричинені недостатнім зрошенням, спричинені їх тривалими стисканнями між кістковими виступами та твердою площиною. Це головна причина захворюваності та смертності, особливо у хірургічних та неврологічних пацієнтів.
Управління цими ураженнями є a проблема громадського здоров'я внаслідок того, що у будь-якого пацієнта, іммобілізованого в ліжку на довший час, з’являться пролежні.
ешар є гнійне, запальне ураження тканин і слизових оболонок, що з часом спричинить їх некроз. У разі пролежнів виразки уражається шкіра, яка страждає від ішемії, що призводить до загибелі клітин та некрозу.
Ескарпи можуть виникати через різні інтервали часу, від кількох годин до кількох днів, залежно від фактора ризику та толерантності шкіри до тривалого тиску.
Епідеміологія
Сполучені Штати повідомляють про 1 мільйон хворих на герпес на рік.Найчастіше страждають пацієнти у відділеннях інтенсивної терапії та люди похилого віку, які проходять ортопедичні процедури, такі як встановлення протезів колінного/кульшового суглобів та лікування переломів.Дуже висока поширеність виразки тиску також виявляється в будинки престарілих та у пацієнтів з пошкодженням спинного мозку.
У пацієнтів, у яких вже розвинулася виразка тиску в певній області, ризик розвитку виразки тиску в інших областях, що знаходяться під тиском, є на 25% вищим. Але якщо пацієнта мобілізують і відновлять свою діяльність, більшість виразок заживають від декількох місяців до року.
Економічний вплив цього виду травми дуже великий, оскільки витрати на утримання такого пацієнта високі. Також у випадку пацієнтів, котрі перебувають у стаціонарі, більшість коштів спрямовується на лікування виразки тиску.
Підвищений ризик захворюваності та смертності у хворих на пролежні. Інфекції є найпоширенішим основним ускладненням виразкових хвороб, оскільки вони мають в якості етіологічних агентів як аеробні, так і анаеробні мікроорганізми. Найчастіше ураження були поодинокими: Proteus mirabilis, стрептокок групи D, E-Coli, золотистий стафілокок, Pseudomonas та Corynebacterium.У пацієнтів з бактеріємією ризик розвитку інфекції с Бактероїди на рівні виразкової хвороби дуже високий. Не слід проводити культури виразки, поки не будуть задокументовані ознаки інфекції (гнійні виділення, лейкоцитоз, лихоманка, гіпотонія, тахікардія, зміни загального стану).
У випадку пацієнтів літнього віку ознаки інфекції можуть бути набагато менш вираженими або навіть відсутніми. Те саме відбувається у справі пацієнти з ослабленим імунітетом.Смертність при виразковій інфекції досягає 50%, тому лікування антибіотиками має бути якомога більш специфічним, а тому антибіограма є обов’язковою. Поєднання декількох невідповідних антибіотиків або антибіотиків широкого спектру дії для дуже вірулентних мікробів призводить до підвищення стійкості бактерій до антибіотиків.
остеомієліт, що відбувається внаслідок поширення інфекції зі шкіри на кістку, зустрічається у 26% пацієнтів. Ризик ще більший, оскільки виразка зберігається тривалий час і наближається до кісткової популярності. Лікування остеомієліту антибіотиками повинно тривати протягом 6-8 тижнів
Інші ускладнення пролежнів: дифузний целюліт, абсцеси синусів, септичний артрит, плоскоклітинний рак ураження, периуретральний свищ та гетеротопічна окостеніння.
Анатомічні регіони високого ризику
Є певні анатомічні регіони з набагато вищим ризиком розвитку пролежнів через простий факт, що вони знаходяться в зонах максимального тиску. Залежно від положення, в якому знаходиться пацієнт, ці зони є:
У положенні лежачи на спині: потилиця, лопатки, крижова область, сіднична область, лікті, п’ятки.
Лежачи збоку: скронева область, ретроаурикулярна область, плече, трохантеральна область, внутрішня та зовнішня область коліна, медіальна лодочка та латеральна лодочка.
У положенні лежачи: ключична область, грудина, гребінь клубової кістки, коліно, палець ноги.
У сидячому положенні: сідничний регіон.
Пацієнти літнього та діабетичного віку часто розвивається виразка п'ят.
причини
1. Постійно підвищений тиск на тканини. Це призводить до тривала ішемія через відсутність кровопостачання капілярів. Таким чином, тканина відчуває нестачу кисню та необхідних поживних речовин, що призводить до ішемії та гіпоксії, що в кінцевому підсумку викликає виразку та некроз.
2. Тертя між площиною ліжка, простирадлами та шкірою пацієнта спричиняє мікротравми тканин, що призводять до мацерації та виразки тканин. Це також додає потовиділення шкіри, що визначає утворення вологого середовища, що сприяє розвитку уражень тиском.
3. Іммобілізація. Це найважливіший фактор, пов’язаний з утворенням виразкової хвороби. Іммобілізація в ліжку викликає розвиток виразки на тиску на рівні потилиця, крижі, п’ятки, щиколотки та верхівкові відділи, тоді як пацієнти, знерухомлені в інвалідному візку, мають високий ризик розвитку виразки при тиску в сідничній горбистості.
Ознаки та симптоми
Першою ознакою пролежнів є почервоніння або синці шкіри. Спочатку це може виглядати як типовий синець. Уражена область болючіша на дотик, тепліше або холодніше навколишньої шкіри, твердіше або м’якше. Якщо лікування не розпочати, шкіра погіршується, поки не з’являться відкриті рани. Змінюючи положення, пацієнта слід підняти з ліжка або стільця, щоб шкіра не натирала постільну білизну або нижню білизну.
Класифікація пролежнів
Він складається з чотирьох етапів:
I ступінь - еритема стабільна більше двох годин. Поверхнева травма. Видимі застійні явища (гіперемія) виникають на рівні шкіри через ішемію шкіри. Шкіра ще не пошкоджена, але уражаються м’язи та жирова тканина. Почервоніння також зберігається при застосуванні цифрового тиску. На цьому етапі виразки часто залишаються непоміченими, оскільки діагноз ешара першого ступеня може бути важко діагностувати, особливо у пацієнтів з темнішим пігментом шкіри. На цьому рівні, природне зцілення все ще можливо, але зниження тиску на тканини також є обов’язковим.
ІІ ступінь - пухир (сечовий міхур, що містить серозну рідину). Спостерігається поява розчину з розривами на рівні шкіри, а також підшкірний шар. Уражені епідерміс і дерма, але ураження поверхневе і виглядає як пухир або подряпина. Уражена область дуже болюча, і її потрібно лікувати професійно. Його потрібно перев’язати і ретельно контролювати, оскільки він може заразитися.
Профілактика пролежнів
Маневри та профілактичне лікування слід починати, як тільки виявляється, що пацієнт більше не може встати з ліжка. Ці профілактичні заходи значно зменшать витрати, і спостереження за виразкою з самого раннього етапу (І ступеня) призведе до її швидшого загоєння. Середньорослий, добре оброблений шрам IV ступеня повністю заживе принаймні протягом 90 днів.
Основним заходом, який слід вжити, і найголовнішим є мобілізація пацієнта, оскільки пролежні виникають у іммобілізованих пацієнтів протягом більш тривалого періоду часу. Якщо пацієнт може мобілізуватися один у ліжку, доцільно обертатись поодинці з інтервалом у 30 хвилин - одну годину з боку в бік. У багатьох випадках, особливо у випадку з літніми пацієнтами, вони відмовляються мобілізуватися, бо бояться впасти з ліжка. У цьому випадку можна вжити таких заходів, як розміщення крісла або стільця біля краю ліжка або, якщо ліжко досить велике, подушки біля його краю. Один край ліжка можна піднести до стіни для більшої безпеки. Пацієнти вчасно забудуть змінити своє положення, тому необхідно встановити інтервал часу для того, щоб хтось прийшов і повідомив про це, або годинник встановить дзвінок.
У випадку з пацієнтами, які не можуть мобілізуватися, господарі будинків або медсестри в будинках престарілих повинні взяти на себе завдання мобілізації їх у ліжку. Деякі пацієнти не можуть залишатися в певному положенні, тому їх потрібно підтримувати валиками або подушками, розташованими позаду них.
Якщо у пацієнта підвищений ризик розвитку пролежнів (у випадку з діабетиками), ноги слід періодично піднімати за допомогою валиків, або ролики можна розташувати між ніг, щоб не контактувати з поверхнею ліжка.
Матраци проти накипу Це також допомагає мобілізуватися, забезпечуючи належний масаж для кожного пацієнта та хорошу вентиляцію шкіри, яка запобігає потовиділенню.
Незалежно від лікування, яке застосовується до іммобілізованого пацієнта, її рани не загояться, якщо мобілізація не розпочнеться, тому це найважливіший крок у запобіганні пролежням.
Для профілактики виникнення виразок на п’ятах існує спеціальні протинакипні черевики які знижують тиск, який чинять нижні кінцівки на опорі їх ліжка.
Пацієнта необхідно утримувати в чисте навколишнє середовище, з чистою постільною білизною, за потреби міняється та миється. Уникайте контакту з тваринами. Також пацієнта можна помити одноразові серветки особливий для цих випадків. Звичайне мило не використовується, а мило з нейтральним pH оскільки пацієнти, як правило, страждають імунітетом і можуть мати різні алергічні реакції на мило та креми. Для інтимних зон рекомендується використовувати лише вологі серветки, чистячи зсередини назовні та з краю рани назовні.
Використання котушок категорично заборонено, вони, хоча тиск у ділянці ешара зменшується, збільшуватимуть тиск у прилеглих областях з ризиком розвитку інших виразок.
Масаж сприяє глибокій і поверхневій судинності і видаляє мертві клітини шкіри. Регідратація шкіри проводитиметься зволожуючою маззю, м’яко масажуючи відповідні області. Під час масажу в кімнаті повинно бути тепло, а вікна повинні бути закритими. Масаж є протипоказаний при лихоманці, шкірних інфекціях та сепсисі.
Оцінка ризику пролежнів та пацієнтів групи ризику
Оцінка ступеня ризику здійснюється в першу чергу шляхом проведення повного анамнезу та обстеження, обстеження шкіри, виявлення регіонів, де пацієнт переніс виразку, та підрахунок шкали ризику Нортона. Цей показник ризику враховує фізичний стан пацієнта, його психічний стан (орієнтований чи не тимчасово-просторово), рухливість та здатність виконувати різні види діяльності. Оцінка вище 12 означає, що у пацієнта дуже високий ризик розвитку пролежнів. Існує також оцінка ризику під назвою Брейден, яка, крім факторів, перерахованих у шкалі Нортона, також враховує харчовий статус пацієнта та ступінь його гідратації.
Основними групами ризику утворення пролежнів є: літні люди, люди з хронічними захворюваннями (рак, інсульт, діабет тощо), нерухомі пацієнти (переломи, артрит, сильний біль), дуже слабкі люди, люди з психічними захворюваннями та психічним статусом (під дією наркотиків, наркозу або коми) та люди із сенсомоторними захворюваннями та/або паралічем.
Вторинними факторами ризику є: захворювання або інвалідність, що збільшує ризик розвитку виразок, лихоманка, що збільшує метаболічні опіки, ішемія, діафорез, що схильний до мацерації тканин, нетримання сечі, що викликає подразнення шкіри та забруднення шкірою мікробами, та інші фактори, такі як набряк, виразка, свербіж та ксероз шкіри (суха шкіра).
Лікування пролежнів
Протипоказані дії
Лікування
Перед початком лікування, повинна бути оцінена тяжкість травми. Залежно від цього можна вдатися до хірургічний або нехірургічний метод (консервативне лікування). Консервативне лікування застосовується до пролежнів I та II стадій, тоді як виразки III та IV стадій часто мають хірургічні показання.
Близько 70-90% усіх виразок, що викликають тиск, є поверхневими і заживають при консервативному лікуванні.
Першим кроком є дезінфекція рани, щоб зменшити її мікробне навантаження. Звичайний сольовий розчин (сольовий розчин, дистильована вода) можна використовувати, коли ешар не має мікробного заряду, або для полоскання після використання інших засобів для чищення.
У разі пролежнів, при підозрі на мікробне навантаження, йодовані розчини, такі як бетадин, дуже ефективний проти бактерій, спор, грибків та вірусів. Рекомендується розчин йоду розбавляти, і його застосування слід припинити, як тільки ешар загоїться.
Оцтова кислота в концентрації 0,5% є агентом дуже ефективний проти синьогнійної палички, мікробний агент, який виявляється особливо у пацієнтів з ослабленим імунітетом, госпіталізованих протягом дуже довгого часу. Через те, що рана змінює колір після використання розчину оцтової кислоти, кольору, що маскує появу суперінфекції, рану потрібно згодом промити фізіологічним розчином.
Гіпохлорит натрію в концентрації 2,5% є іншим окислювач, корисний для очищення тканин, що використовується в основному для зняття некротичних жуків. Перед нанесенням гіпохлориту натрію рекомендується нанесення оксиду цинку на краї рани для зменшення подразнення. Після використання гіпохлориту натрію рану слід промити фізіологічним розчином.
пов'язки
Протимікробні засоби
Сульфадіазин срібла є місцевий, широкого спектру дії, малотоксичний, простий у застосуванні, безболісний протимікробний засіб. Пригнічує реплікацію ДНК і змінює проникність клітинної мембрани на такі агенти, як золотистий стафілокок, E-coli, Candida albicans, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus та Enterobacteria. Як побічна реакція може викликати транзиторна лейкопенія (у 5-15% випадків).
Перш ніж застосовувати антибіотик, лікар повинен вирішити, чи потрібно це, антибіотик застосовується лише у тому випадку, якщо у пацієнта є місцева або системна інфекція. Місцевими ознаками інфекції є: почервоніння (почервоніння, еритема), спека (місцеве нагрівання), біль (біль) та пухлина (набряк). Ознаками системної інфекції є: гарячка, тахікардія, гіпотонія, марення та змінений психічний статус. особливо у пацієнтів літнього віку.
Після виявлення інфекції необхідно вирішити, який антибіотик використовувати. Системні антибіотики, що вводяться для боротьби з інфекцією рани, поділяються на 5 основних груп: пеніциліни, цефалоспорини, аміноглікозити, фторхінолони та сульфаніламіди. Іншими антибіотиками, які можна використовувати, є кліндаміцин, метронідазол та триметоприм.
Перед введенням системного антибіотика пацієнт повинен пройти обстеження на наявність певних типів антибіотиків алергія або якщо це представляє певне порушення метаболізму, які можуть перешкоджати фармакокінетиці та фармакодинаміці препарату. Необхідно також дослідити можливі побічні ефекти, які лікарський засіб може мати на систему кровотворення, та вибрати лікарський засіб, який ефективно проникає в тканини та досягає місця рани.
Тривале лікування антибіотиками ставить пацієнта перед іншими ризиками, такими як кишкова інфекція Clostridium difficile тоді як антибіотики усувають мікробну флору шлунково-кишкового тракту.
Стійкість до антибіотиків є ще однією основною проблемою, оскільки стійкі до метициліну інфекції золотистого стафілокока стають все більш поширеними в лікарнях. Пацієнти з ослабленим імунітетом мають високий ризик розвитку інфекцій стійкими до антибіотиків мікробами, такими грибами, як кандида та грибки. Вони потребують лікування за допомогою дуже сильні антибіотики, протигрибкові та протигрибкові засоби.
Хірургічне лікування
Він призначений для пролежнів III або IV ступеня або інших типів пролежнів, які не реагували на консервативне лікування. Хірургічні варіанти: пряме закриття рани швами, трансплантати шкіри, шкірні клапті та м’язово-скелетні клапті.
Загоєння пролежнів
Існує три стадії, через які проходить виразка, пов’язана з тиском, перед тим, як зажити, а саме:
- Ексудативна фаза. Проводиться природне очищення рани, яке передбачає розм’якшення некротичних тканин, видалення фібрину, мертвих клітин та мікробів.
- Фаза гранулювання являє собою фазу, в якій утворюється нова тканина. Щоб прискорити цю фазу, основу рани потрібно постійно утримувати у вологому середовищі, оскільки, якщо рана висохне, клітини, що сприяють утворенню тканини та нових кровоносних судин, гинуть, що призводить до застою процесу загоєння.
- Фаза епітелізації це фаза, в якій процес загоєння прискорюється і новий епітелій розширюється.
Зазвичай загоєння необробленої виразки триватиме довго, і в цей час існує дуже високий ризик зараження. Якщо очистити за допомогою миючих розчинів, антибіотиків та спеціальних пов’язок, рана пройде ці фази набагато швидше.