Державний соціальний суд підтвердив правильність кодування гіпоглікемії - Medical Tribune

Виставлення рахунків та оплата медичних послуг, облік готівки Автор: Майкл Рейшманн

Гіпоглікемію слід враховувати як ускладнення при лікарняному кодуванні, що призводить до більш високої фіксованої ставки на випадок, якщо є інший прояв/ускладнення. Однак медична страхова компанія не вдалась до суду з другою інстанцією.

Рішення судів Баден-Вюртемберга мають особливе значення для багатьох лікарень, які лікують пацієнтів з основним діагнозом цукровий діабет. Зрештою, з початку існування системи DRG кодування було Гіпоглікемія як прояв/ускладнення цукрового діабету суперечливий.

Dipl.-Psych. Вольфганг Тросбах із медичного контролю за діабет-Клінк-Бад-Мергентайм та консультування експерта з кодування BVKD в робочій групі ДРГ при ДДГ повідомляє про поточне рішення регіонального соціального суду (ЛСГ) Баден-Вюртемберг. 25 червня 2019 року це рішення відхилило апеляцію Viactiv BKK на рішення Соціального суду Хайльбронна і не дозволило апеляцію до Федерального соціального суду (Az.: L11 KR 1649/17).

Чи правильний K60D або K60E? Сума суперечки становить 622,10 євро

Таким чином, фонд не має права на повернення 622,10 євро плюс відсотки. BKK та медична служба медичних страхових компаній заявили, що гіпоглікемія пацієнта з діабетом 1 типу не повинна враховуватися як ускладнення/прояв у кодуванні. Проконсультувався експерт, і судді побачили це по-іншому. Тросбах задоволений, що зараз найвища інстанція Правильність виставлення рахунків у лікарні було підтверджено.

Переговорна справа датується 2011 роком. Замість суперечливої вартості на той час 622,10 євро, зараз мова йде про одиницю Різниця в доходах DRG становить близько 1000 євро на пацієнта, пояснює Тросбах. "Це може здатися невеликим, але оскільки гіпоглікемія є одним із найпоширеніших проявів/ускладнень цукрового діабету і, заснована на кількості стаціонарних процедур, суми, що беруть участь, високі". За словами Тросбаха, MDK відкидає суперечливе кодування "майже послідовно". Більшість клінік відмовились від заходів проти цього. Такі дефіцити доходів послабили прибутковість діабетологічних відділень у гострих лікарнях.

Пацієнту доручено переглянути терапію

Ось про що йшлося в конкретному випадку: У 2011 році клініка діабету Бад Мергентайм прийняла 39-річного пацієнта з діабетом 1 типу на стаціонарне лікування протягом десяти днів для перевірки терапії. Один пішов слідом Налаштування насосної терапії та тренування. Клініка розрахувала DRG K60D (. З множинними ускладненнями) з відповідним основним діагнозом E10.73.

BKK оплатив рахунок, але ініціював його Обстеження в МДК Рейнланд-Пфальц. За його словами, виставлення рахунків повинно базуватися на DRG K60E з основним діагнозом E10.91 (без ускладнень). За цим пішов касовий апарат; вона попросила повернути різницю DRG у 622,10 євро.

Експерт суперечить думці BKK та MDK

Через кілька протиріч та заяв пізніше BKK подав позов до суду в середині 2013 року. Було заперечено, скільки ускладнень/проявів було і чи враховувалась гіпоглікемія. Висновок експерта, замовлений соціальним судом у 2016 році, показав, що правильним є діагноз E10.73 (Діабет) як перехресний код та N.083 (діабетична нефропатія) як зірочка. Облік DRG K60D правильний. Гіпоглікемія, явно перерахована в керівних принципах кодування, повинна кодуватися як "інші ускладнення, детально зазначені".

Суд соціального забезпечення в Гайльбронні бачив це так само (Az.: S 12 KR 2683/13). Ускладнення слід кодувати в четвертій позиції коду МКБ - у цьому конкретному випадку з "7", оскільки у пацієнта було два ускладнення, а саме діабетична нефропатія та гіпоглікемія. Останні не включаються в основний діагноз шляхом кодування п'ятої цифри з "1 - позначений як зійшов з рейок".

Кодування цукрового діабету з гіпоглікемією як основним діагнозом

Приклад цукрового діабету 1 типу (аналогічно цукровому діабету 2 типу)

1. Кодування цукрового діабету 1 типу

а. лише з одним ускладненням/проявом гіпоглікемії

b. гіпоглікемія відповідає визначенню вторинного діагнозу (наприклад, через коригування інсулінотерапії, введення КЕ тощо)

Основний діагноз: E10.61 Цукровий діабет 1 типу з іншими зазначеними ускладненнями

Вторинний діагноз: E16.0 Лікарська гіпоглікемія без коми

2. Кодування цукрового діабету 1 типу

а. з множинними ускладненнями/проявами, наприклад, наприклад: гіпоглікемія та діабетична ретинопатія

б. гіпоглікемія та ретинопатія відповідають визначенню вторинного діагнозу

в. лікування основного захворювання на цукровий діабет є на перший план (а не лікування одного ускладнення/прояву)

Основний діагноз: E10.73 † Цукровий діабет 1 типу із множинними ускладненнями

Вторинні діагнози: H36.0 * діабетична ретинопатія, E16.0 медикаментозна гіпоглікемія без коми

Ускладнення/прояв, яке можна закодувати, це те, що зафіксовано в алфавітному індексі ICD-10-GM у розділі «Діабет, діабетик» на E10-14. -; алфавітний індекс називає ряд ускладнень/проявів, явно не зазначених у систематичному індексі ICD-10-GM том 1, зокрема: еректильна дисфункція/діабет із сексуальними розладами (.6), цукровий діабет з інфекціями, наприклад діабетичний пародонтит/грибкові інфекції (.6 ), при абсцесі (.6), при виразці ніг (.5), при гастропарезі (.4) тощо.

Перевірте, чи не зійшов з рейок, і закодуйте це в п’яту позицію, цей код спрацьовує за багатьох умов у ДРГ із більшою відносною вагою. Суперечливий, юридично не обов'язковий, але принаймні визначення поняття "спуск з рейок", див SEG-4 KDE-9

У процедурі оскарження в LSG касовий апарат та MDK наполягали на тому, що гіпоглікемія не була вторинною подією (= ускладненням), а первинна подія в контексті діабету 1 типу діяти. Абсурдно розглядати одне і те ж питання як основне захворювання та як ускладнення. Якби зірвати метаболічну ситуацію зі строю слід було усвідомлювати як ускладнення, це також повинно було б бути відображено в класифікації діагнозу.

Юристи Клініки діабету в Бад-Мергентгеймер рекомендували у своїй відповіді звернутися до BKK Запит на зміну кодування зв’язатися з DIMDI. Спроба "ідіосинкратично перетлумачити МКБ-10-ГМ грунтується на зовсім іншій темі", а саме на більших витратах, якщо принаймні одне подальше ускладнення є у "значної кількості пацієнтів" з гіпоглікемією.