Детально схема Геккермана (США) - Береволк

Режим Геккермана для лікування середнього та важкого псоріазу, 2013 (Джерело: https://www.ncbi.nlm.nih.gov), "Статті з Журналу візуалізованих експериментів: JoVE, надані тут з дозволу корпорації MyJoVE".

детально

Псоріаз - це хронічний імунно-опосередкований запальний стан шкіри, який страждає приблизно від 2 до 3% населення (1). Третина пацієнтів страждає на генералізований псоріаз, який викликає виснажливі фізичні та психологічні наслідки. Методика Гекермана, вперше опублікована в 1925 році для лікування генералізованого псоріазу, включає вплив ультрафіолетового світла B (UVB) і застосування грубого вугільного дьогтю (CCT) (2) .

Тривалий час лікування Геккермана проводилось пацієнтам у лікарні, на повний робочий день, поки він не вилікувався від псоріазу. Однак через регуляторні зміни у відшкодуванні витрат та управлінні медичними послугами пацієнти зараз лікуються у денних закладах від 4 до 8 годин на день, 5 днів на тиждень., поки їх хвороба не зникне. Спочатку терапія Геккермана була розроблена для лікування псоріазу, але нещодавно була розроблена модифікована версія, яка успішно застосовується для лікування інших шкірних захворювань, таких як екзема. Протокол, описаний нижче, застосовується в UCSF спеціально для псоріазу, але незначні зміни в процедурах можуть бути внесені для лікування екземи, генералізованого свербежу, свербіння вузлів, хронічного лихеноїду пітниці, еритродермії та інших пов'язаних з цим шкірних розладів (9) .

Хоча ця терапія є однією з найдавніших, доступних для лікування псоріазу, опублікованого відео, що демонструє процес, немає. Відео може мати певний відгомін, оскільки воно може бути використано як довідник медичними працівниками (лікарями первинна медична допомога Лікарі загальної практики та дерматологи), щоб Ви могли зрозуміти процес і почуватись комфортно, рекомендуючи терапію. Інструментальне відео, що демонструє процес Геккермана, навчить жителів та студентів-медиків, які на сьогоднішній день не схильні до дієти, оскільки залишається мало установ, які продовжують пропонувати цей тип інтенсивної терапії. Відео також корисно для пацієнтів, які можуть бути зацікавлені в терапії Геккермана.

Протокол:

1) Оцінки та підготовка:

  1. Виконайте повний анамнез перед початком терапії. Цей історичний огляд та пов'язані з ним документи містять важливу інформацію, таку як поточні або минулі препарати, що застосовувались, реакції на попередні методи лікування псоріазу, будь-які побічні реакції на сонячне світло або фототерапію, тяжкість свербежу та якість.
  2. Створіть кабінет клініки з усім необхідним обладнанням для нанесення на шкіру ліків та прикусу [Див. Розділ Матеріали та Рисунок 1]. Також розмістіть у кімнаті все необхідне обладнання: рукавички, поліетиленову плівку, шкарпетки та щітки/халати.
  3. Оцініть ступінь та інтенсивність еритеми у пацієнта (ураження шкіри) перед початком терапії.
  4. Якщо у пацієнта велика або важка еритема, проводите заспокійливу терапію (див. Нижче) до тих пір, поки еритема значно не зменшиться. Якщо генералізованої або інтенсивної еритеми не спостерігається, перейдіть до етапу «фототерапія + смола».

2) Заспокоєння/Спокій/Прохолода (за необхідності):

  1. Застосовуйте місцеві кортикостероїди на уражені ділянки. Нанесіть триамцинолон 0,1% мазі на тулуб і кінцівки, дезонід 0,05% крему або мазі на обличчя/пахви/пах, а флуоцинолон 0,01% олії або лосьйон триамцинолон 0,1% на шкіру голови. Зарезервуйте Клобетазол 0,05% маззю в тих місцях, де запалення найбільш інтенсивне.
  2. Покрийте креми (ліки для місцевого застосування) поліетиленовою плівкою для тулуба та кінцівок, водонепроникними рукавичками для рук, шапочками для душу під шкарпетками для ніг та шапочкою для душу для шкіри голови.
  3. Продовжуйте до тих пір, поки еритема значно не зменшиться (від 3 до 14 днів).

3) Фототерапія та дьоготь:

4) Щоденна оцінка:

5) Програма планування та обслуговування виходу:

  1. Продовжуйте терапію Геккермана, поки псоріаз не зникне і пацієнт не буде готовий до виписки.
  2. Підготуйте графік обслуговування пацієнтів, який може включати амбулаторну світлову терапію та місцеві ліки.
  3. Проводити амбулаторний сеанс фототерапії три рази на тиждень (принаймні протягом першого місяця). Згодом частоту поступово зменшуватимуть : двічі на тиждень, то раз).
  4. Ліки для амбулаторного лікування включають: Тріамцинолоновий крем/мазь для тіла, застосовувати двічі на день, Клобетазол при непокірних ураженнях (при необхідності) застосовувати двічі на день, 20% РК в суміші з Аквафором для тіла та 20% РК в суміші з Нутрадермом для шкіри голови.
  5. Коли пацієнт випишеться, призначте наступний медичний візит через місяць, щоб перевірити стан захворювання.

6) Репрезентативні результати:

У дослідженні, проведеному в нашому Центрі Каліфорнійського університету - Сан-Франциско, відповідь PASI75 (75% покращення індексу тяжкості для оцінки псоріазу) була досягнута у 100% пацієнтів, які отримували терапію Геккермана (n = 25) протягом 3 місяців (5). 24 з 25 пацієнтів потребували лише 2 місяців, щоб досягти PASI75, решта пацієнтів досягли відповіді PASI75 через 3 місяці.

В іншому дослідженні “Menter et al. Дієта Геккермана була призначена 300 пацієнтам. У 100% з них ураження (псоріаз) зменшились на 90% і більше. Середня кількість днів лікування для цих пацієнтів становила лише 18 днів (4) .

Враховується PAS75 (відповідь через 3 місяці терапії) інструменту посилання? стандарт для оцінки ефективності методу лікування псоріазу. Хоча біологічні препарати є новими для лікування псоріазу, про їх ефективність повідомляється лише у 67-68% пацієнтів, які досягають PASI75 через 3 місяці (6). Крім того, біологічні продукти пов'язані з потенційно серйозними внутрішніми ризиками, такими як: внутрішній рак, серйозні інфекції (туберкульоз, кокцидіоїдомікоз, гістоплазмоз тощо) та серцево-судинні ризики (10) .

Геккерманська терапія дозволяє уникнути цих серйозних ризиків, залишаючись надзвичайно ефективною. Спільне застосування місцевої смоли та фототерапії має синергетичний ефект. Синергізм обумовлений смолою, яка є фотосенсибілізатором це показують дослідження, що показують більшу ефективність комбінованої терапії, порівняно із застосуванням лише фототерапії (11) .

Лікування Геккермана зазвичай складається з 20-30 сеансів, що призводить до зменшення псоріазу різною мірою. Хоча індивідуальні результати різняться, як правило, через десять днів лікування ми спостерігаємо, що у пацієнтів зменшується ступінь та ущільнення їх бляшок. Через двадцять днів ми зазвичай спостерігаємо повне згладжування бляшок лише з наявністю залишкової еритеми. Після 30 днів лікування ми спостерігаємо повне зникнення уражень псоріазу, включаючи залишкову еритему, лише з можливим збереженням постізапальних пігментаційних змін. Пацієнти також відчувають значне поліпшення свербежу під час терапії. Якщо пацієнт має непокірливий псоріаз і не виявляє покращення рівня бляшок протягом нормального періоду лікування, терапія може бути продовжена, якщо це необхідно. Крім того, якщо пацієнт взагалі не реагує на ККТ та місцеву фототерапію, діагноз псоріазу слід переглянути та підтвердити біопсією шкіри (особливо для виключення грибкового мікозу та пітириазу рубра піларіс).

Терапія Геккермана забезпечує одне з найтриваліших періодів ремісії при лікуванні псоріазу. Після завершення лікування Геккерманом середня тривалість ремісії може становити від 9,5 місяців до більше року (4) (12). Тому пацієнти можуть розраховувати на підтримку позитивної реакції на терапію протягом приблизно року. Однак, оскільки псоріаз є хронічним захворюванням, хвороба, як правило, повертається протягом життя пацієнта, особливо у тих, хто припиняє будь-який вид лікування, включаючи місцеві ліки та/або терапію денним світлом. Пацієнти, які страждають на тяжкий рецидивуючий псоріаз, повторюватимуть терапію Геккермана за необхідності, як правило, щорічно (або більше). Повторна госпіталізація часто вимагає менше днів лікування для досягнення поліпшення, оскільки пацієнти, як правило, швидше звертаються за допомогою, а також не виробляють фізіологічної стійкості (тахіфілаксії) до терапії.

Нижче наведено фотографії пацієнта з важкими бляшками псоріазу перед лікуванням терапією Геккермана [Рисунок 5а]. Незважаючи на те, що її легка еритема все ще була присутньою, спостерігалося значне зниження ступеня та ущільнення її бляшок через 4 тижні лікування [Малюнок 5b]. Після повного лікування пацієнти можуть очікувати, що їх ураження повністю зникнуть [Рисунки 6a та 6b].

Рисунок 1: Засоби для терапії Геккермана. Препарати та засоби, необхідні для місцевого застосування смоли та кортикостероїдів (за годинниковою стрілкою):

  • Переднє середовище: Клобетазол пропіонат 0,05%;
  • Спереду зліва: флуоцинолон ацетонід 0,01% олії;
  • Зліва: Гідрофільна мазь;
  • Вгорі ліворуч: зволожуючий лосьйон;
  • Середній лівий: 20% баночка «Рідкі миючі засоби Carbonis» у мазі «Аквафор» (із відкритою кришкою);
  • Ззаду (посередині): поліетиленова плівка для покриття актуальних ліків;
  • Середній, правий: баночка з 2% сирої кам'яновугільної смоли в білому вазеліні (мазь із відкритою кришкою);
  • Справа: мазь триамцинолон 0,01%;
  • Вгорі праворуч: мінеральне масло для очищення препаратів для місцевого застосування;
  • Спереду справа: 20% РК-лосьйон.

Рисунок 2: Вузькосмугова станція UVB.

Клітина зліва - це місце, де пацієнти отримують фототерапію UVB.

Праворуч знаходиться підключена комп'ютерна станція, яка дозволяє відстежувати дозування фототерапії, а також реакцію пацієнта на введення.

Рисунок 3: Застосування сирої кам'яновугільної смоли.

Медсестра наносить сиру вугільну смолу на все тіло, перш ніж покрити її поліетиленовою плівкою.

Малюнок 4: Душ.

Для змивання місцевих ліків, з мінеральним маслом і милом. Він оснащений захисними килимками для запобігання ковзанню. Безпечні ручки також присутні та високо оцінені, особливо людьми похилого віку.

Рисунок 5: Відповідь на терапію Геккермана через чотири тижні. .

Перед лікуванням пацієнт страждає на псоріаз типу "густий наліт" у верхній частині спини. Зверніть увагу на ущільнення, товщину та виражену еритему бляшок (A).

Через 4 тижні лікування Геккерманом у пацієнта спостерігається зниження ступеня та зміцнення. Залишкова еритема все ще присутня (B).

Рисунок 6: Відповідь на терапію Геккермана через шість тижнів.

. .

Перед лікуванням пацієнт страждає важким нальотом псоріазу в спині (A).

Видалення уражень псоріазу після повного лікування Геккермана (B).

Пацієнтів з дифузною еритемою слід «заспокоїти» перед місцевим застосуванням дьогтю або фототерапією. Обов’язково не застосовувати жодної з цих терапій, поки еритема не буде значно зменшена і пацієнт не покаже ознак вираженої шкірної еритеми. Крім того, коли пацієнт відчуває печіння або дискомфорт від ультрафіолетового опромінення, важливо зупинити вплив УФ, поки симптоми та будь-яке видиме запалення значно не зменшаться. UVB та/або дьоготь можуть посилити захворювання та погіршити запалення, якщо не вжито заходів обережності для оцінки стану пацієнта, щоб переконатись, що запалення не є екстремальним.

Місцеве застосування дьогтю зазвичай починається з 2% CCT. Однак, якщо у пацієнтів немає побічних реакцій на дьоготь, місцево можна застосовувати сильніший препарат дьогтю (5%, а потім 10%). CCT, у поєднанні з саліциловою кислотою, можна використовувати, якщо непокірні бляшки виявляють значне масштабування та ущільнення, що не дає адекватної реакції лише на дьоготь. Спочатку 2% саліцилова кислота застосовується з 10% CCT, потім збільшується (до 5% та 10% з 10% CCT) залежно від толерантності. Серйозні побічні реакції на дьоготь або саліцилову кислоту надзвичайно рідкісні. Якщо виникають побічні реакції, зазвичай обмежені місцевим подразненням, пацієнти переходять на нижчий вміст смоли, або смола видаляється з чутливих ділянок. Місцеві кортикостероїди використовуються для зменшення запалення шкіри. Якщо подразнення шкіри локалізоване, місцеві стероїди можна застосовувати до локалізованої області, а ККТ можна застосовувати до решти ділянок.

Доктор Ку - спікер для Ебботта, Лео та Штіфеля-ГСК. Він проводить дослідження для Amgen, Janssen, Novartis, Photomedex, Galderma та Pfizer. Доктор Ку не має акцій, інвестицій та членства в жодній фармацевтичній компанії. Жодного конфлікту інтересів розкрито не було.