Діабет 2 типу: практичний посібник для початку амбулаторної терапії інсуліном - Revue Médicale
резюме
У цьому практичному посібнику розглядаються загальновживані інсуліни - класифіковані за тривалістю дії, ін’єкційним ручкам та глюкометрам. Описано різні стратегії терапії інсуліном при цукровому діабеті 2 типу, з акцентом на двох найпоширеніших формах терапії: комбінована пероральна денна терапія та нічна інсулінотерапія та терапія двома щоденними ін’єкціями депо-інсуліну. Обговорюються переваги та недоліки попередньо визначених сумішей інсуліну. Нарешті, ця стаття нагадує основні моменти початкового навчання пацієнта, у якого терапія інсуліном розпочинається амбулаторно.
Вступ
Початок терапії інсуліном непросто для лікаря первинної медичної допомоги. Дійсно, коли запитують показання, останні можуть бути швидко переповнені кількістю доступних інсулінів, надлишком ін’єкційних ручок та приладів для самоконтролю глюкози в крові.
Ця стаття покликана бути практичною, і, не будучи вичерпною, вона містить процедуру та еталони для початку та проведення інсулінотерапії у діабетиків 2 типу.
Інвентаризація інсулінів та обладнання для ін’єкцій
Спектр загальновживаних інсулінів наведено в таблиці 1. Вони диференціюються за часом дії. Існує чотири основні групи: депо-інсуліни (тип NPH), швидкі інсуліни, швидкі аналоги та повільні аналоги. Існують суміші швидкого інсуліну та депо-інсуліну (NPH), а також суміші швидкого аналогового та депо-інсуліну. Немає змішування між швидким аналогом і повільним аналогом, останній завжди потрібно вводити окремо. Для всього асортименту депо-інсулінів, швидких інсулінів та швидких аналогів є 10 мл флакони для пункції для ін’єкцій із шприцом, одноразові ін’єкційні ручки та міцні ін’єкційні ручки, в яких картридж міняється. Цей матеріал наведено на малюнку 1. Приклади рецептів наведені в таблиці 2.
Різні стратегії лікування інсуліном
Дослідження UKPDS чітко показало, що контроль глікемії погіршується з роками, що вимагає поступової корекції застосовуваних методів лікування. Класично нам доведеться перейти від дієти самостійно до препарату, добову дозу якого доведеться збільшити, потім до двох (можливо, трьох) препаратів, потім до інсуліну.
Класична ситуація діабету 2 типу при пероральному лікуванні протягом декількох років представлена поступовим підвищенням рівня ранкового рівня цукру в крові, якого збільшення дозування ліків не може містити; щонайбільше досягається небезпечне зниження рівня цукру в крові наприкінці дня. Це підвищення ранкового рівня цукру в крові (що відображає нічну недоінсулінізацію при некомпенсованому глюконеогенезі) може призвести до підвищення рівня HbA1C вище цільових значень (7,0%). Це є показанням для нічної інсулінотерапії в поєднанні з існуючою денною пероральною терапією. У цій ситуації правильним вибором буде ін’єкція депо-інсуліну (NPH) або повільний аналог перед сном (рис. 2). Рекомендована доза інсуліну на початку становить 8 одиниць, яку слід збільшувати на дві одиниці з інтервалом від 24 до 72 годин залежно від рівня цукру в крові натще наступного дня. Орієнтовним показником є рівень цукру в крові від 4,5 до 6 ммоль/л, у всіх випадках не вище 7 ммоль/л. Після нормалізації рівня цукру в крові натще важливо знизити дозування використовуваної сульфонілсечовини (наприклад, Амарил ®, Даоніл ®, Діамікрон ®, Глютріл ®), щоб запобігти гіпоглікемії в другій половині дня (більший ризик під час фізичних навантажень).
Ця комбінована нічна інсуліно-оральна схема денного лікування може бути адекватною для періодів до декількох років. Однак з часом, оскільки ендогенна секреція інсуліну зменшується, перорального лікування (зокрема сульфонілсечовини) стане недостатнім: денний глікемічний профіль погіршується, що знову призводить до підвищення рівня HbA1C вище 7%. Це є показником для більш повної інсулінізації, яка краще охоплює ніктемер та глікемію після їжі. Тому настав час замінити сульфонілсечовини, які стали неефективними за допомогою інсулінотерапії, що охоплює 24 години. Залежно від випадку, можна прийняти рішення про заміну всього перорального лікування інсуліном або прийняти рішення про підтримку препаратів, що полегшують дію інсуліну-метформіну та глітазонів. Цей вибір залежить, перш за все, від фенотипу пацієнта: ми із задоволенням підтримуватимемо препарати, що знижують резистентність до інсуліну у пацієнтів із ожирінням із великою талією.
Класичний режим інсулінотерапії при цукровому діабеті 2 включає дві ін'єкції депо-інсуліну (NPH) вранці після пробудження та ввечері перед сном (рис. 3). В даний час депо-інсулін у цій схемі легко замінюється повільним аналогом Левемір ®, чий профіль дії цілком може накладатися на профіль інсуліну NPH.
В амбулаторній практиці безпечно починати із загальної добової дози 0,3 ОД/кг маси тіла, розділеної на дві ін’єкції, що складають дві третини загальної дози вранці та одну третину перед сном. Таким чином, людина вагою 80 кг в перший день отримає 24 U, розділених на 16 U вранці та 8 U перед сном. Ці дози слід коригувати в наступні дні відповідно до результатів глюкози в крові натщесерце та перед вечірньою їжею з метою досягнення результатів, що не перевищують 6-7 ммоль/л. Цукор у крові натще відображає дозу інсуліну ввечері перед сном, а цукор в крові до обіду - ранкову дозу інсуліну. Таким чином, багаторазово підвищений рівень цукру в крові натще повинен збільшувати не дозу інсуліну вранці, а до сну. Так само занадто низький рівень цукру в крові ввечері кілька разів повинен зменшувати не дозу інсуліну вночі, а ранкову.
Враховуючи максимальну дію інсулінів NPH (приблизно через 6-10 годин після ін’єкції), переважно вводити ін’єкцію пізно перед сном: таким чином, максимальний ефект цього інсуліну припадає на кінець ночі, коли фізіологічні потреби в інсуліні у найвищій точці. Якщо ми просуваємо ін’єкцію NPH інсуліну під час вечірнього прийому їжі, пік дії цієї дози інсуліну припадає на середину ночі, коли фізіологічні потреби в інсуліні низькі: отже, ризик викликати нічну гіпоглікемію більший.
У великій кількості випадків, зокрема у молодих пацієнтів, цього режиму двох ін'єкцій недостатньо, і швидкий інсулін необхідно вводити під час сніданку та вечері, щоб контролювати глікемічний профіль після їжі (рис. 4). Як і в наш час, більшість пацієнтів використовують ін’єкційні ручки, а не шприци, це передбачає прийняття двох ін’єкцій (швидкий інсулін або швидкий аналог та повільний інсулін NPH) перед сніданком, як перший крок.
Заміна швидкого інсуліну швидким аналогом дозволяє краще контролювати постпрандіальну глікемічну екскурсію, обмежуючи ризик індукції пізньої гіпоглікемії (3-4 години після їжі) (рисунок 5). Незважаючи на те, що швидкий інсулін слід вводити за 45-30 хвилин до початку їжі, що непросто спостерігати у повсякденному житті, швидкий аналог потрібно вводити на початку прийому їжі ("укол"), простіше і більш природна практика.
Після того, як пропорції цих двох інсулінів будуть визначені, ви можете призначити суміш вже готових інсулінів і скористатися ручкою, що містить цю заздалегідь визначену суміш. Широкий асортимент інсулінів Mixtard ® дозволяє цього спрощення досягти досить легко. Однак використання заздалегідь визначених інсулінових сумішей обмежує можливості посилення коригування лікування, запобігаючи модифікації дози одного інсуліну окремо від іншого: таким чином, перевага внесення лише однієї ін’єкції негативно заважає гнучкості лікування, яке було початковим мета.
Щодо сумішей інсуліну, цікаво знати, що дві фармацевтичні компанії, що виробляють інсулін (Eli Lilly та Novo Nordisk), мають великі нереалізовані запаси попередньо визначених сумішей швидкого аналога та інсуліну NPH (Humalog Mix 25 та 50 ® та NovoMix 30 ®).: ця ситуація штовхає їх маркетинговий підрозділ сприяти використанню цих сумішей як першої лінії лікування діабету 2 типу із розрахунку одна ін’єкція під час сніданку та одна ін’єкція під час вечері. Використання суміші з вечірньою їжею означає, що пік дії інсуліну NPH припадає на середину ночі, як уже згадувалося вище, що призводить до підвищеного ризику нічної гіпоглікемії порівняно з ін’єкцією NPH перед сном. Було б прикро і тривожно, якби маркетингові вимоги фармацевтичних компаній могли змінити медичну практику, засновану на фактичних даних.
Діабет 2 типу вражає молодих і молодих пацієнтів, для яких тривалість життя тривала; для того, щоб якнайкраще захистити їх від ускладнень діабету, необхідний суворий контроль глікемії якомога раніше в процесі захворювання. Як результат, дедалі частіше застосовується посилений режим інсулінотерапії при цукровому діабеті 2 типу, подібний до діабету 1 типу.
Класичний режим посиленої інсулінотерапії включає ін'єкцію швидкого інсуліну перед кожним основним прийомом їжі та ін'єкцію депо-інсуліну (NPH) перед сном, щоб покрити основні потреби в інсуліні вночі. Ця діаграма, також відома під назвою базальний болюс, проілюстрована на малюнку 6. Таким чином, ніктімер розділений на чотири різних періоди: ранок, день, вечір і ніч, які повинні бути збалансовані незалежно. Дози швидкого інсуліну зазвичай становлять від 4 до 8 одиниць на один прийом їжі, іноді більше, а доза інсуліну NPH депо перед сном зазвичай еквівалентна сумі трьох доз швидкого інсуліну.
З метою оптимізації контролю глікемії після їжі, мінімізуючи ризик пізньої постпрандіальної гіпоглікемії, швидкий інсулін може бути замінений швидким аналогом, який матиме ту перевагу, що його можна буде вводити під час їжі, як зазначено вище. Однак тривалість дії швидкого аналога навряд чи перевищує дві години, за цією схемою необхідно вранці додавати невелику дозу (порядку від 8 до 12 одиниць) депо-інсуліну (NPH), щоб проводять базальну інсулінізацію пізно вранці, вдень і ввечері, в моменти, коли швидкий аналог вже не діє (рисунок 7).
В даний час тенденція полягає у заміні депо-інсуліну NPH на повільний аналог, згідно з малюнком 8. Повільним аналогом може бути Levemir ®, бажано даватися у двох дозах вранці та ввечері, або Lantus ®, в одній дозі. . У цій схемі сума трьох ін'єкцій швидкого аналога під час їжі зазвичай еквівалентна загальній дозі повільного аналога. Переваги повільних аналогів перед інсуліном депо NPH наведені в таблиці 3. Найвиразнішою перевагою є зниження частоти гіпоглікемії, особливо нічної. Зверніть увагу, що повільні аналоги інсуліну розчинні, тому вони виглядають прозорими, і перед введенням немає необхідності струшувати флакон чи ручку.
Глікемічний самоконтроль
Регулярний глікемічний самоконтроль є наслідком інсулінотерапії. Це дасть можливість регулювати дози інсуліну та контролювати адекватність лікування з часом. Принцип полягає в тому, щоб встановити глікемічний контроль у точці впливу (максимальний ефект) використовуваних інсулінів (таблиця 1). Метою є отримання показників перед їжею від 4,5 до 7,0 ммоль/л, а після їжі - не більше 10 ммоль/л.
На початку лікування інсуліном рекомендується щоденне вимірювання рівня глюкози в крові під час пікової дії використовуваних інсулінів (наприклад, перед сніданком та перед вечірньою їжею у випадку дводозового лікування. Ін’єкції інсуліну NPH), щоб швидко регулювати дози інсуліну. Коли досягнуті крейсерські дози, частота перевірки рівня цукру в крові може бути зменшена. Рекомендується підтримувати мінімум контроль рівня глікемії вранці та ввечері із розрахунку два дні на тиждень. Звичайно, молодші пацієнти, які отримують 3 або 4 ін’єкції інсуліну щодня, потребують частіших перевірок рівня цукру в крові, включаючи показники до обіду, перед сном та після їжі.
Список найбільш часто використовуваних глюкометрів та відповідних кусальних ручок наведено на малюнку 9. З пристроями Freestyle, One Touch Ultra та Ascensia можна взяти краплю крові на руку (eminence thenar та hypothenar) або на передпліччі, що економить кінчики пальців, які є більш чутливими. Для слабозорих пристрої Freestyle Freedom та Precision Xceed мають перевагу, показуючи дуже великі цифри.
Початкове навчання пацієнта
Початок амбулаторного лікування інсуліном вимагає часу з боку лікаря та його асистента: перші вказівки щодо початку займає не менше години. Звичайно, пацієнт повинен бути навчений техніці ін'єкції інсуліну та самоконтролю цукру в крові, якщо він цього ще не практикує.
З самого початку слід надавати дієтичні рекомендації, спрямовані на хороший розподіл вуглеводів протягом дня, вводячи закуски (15 г вуглеводів) в середині ранку, вдень і перед сном. Це означає, що пацієнт може визначити вуглеводи у своєму раціоні.
Пацієнту слід швидко пояснити можливість гіпоглікемії, індукованої інсуліном: перелік основних ознак гіпоглікемії (таблиця 4) та корекція негайним вживанням 15 г вуглеводів (4 кубики цукру), навіть якщо їжа повинна слідувати протягом п’яти хвилин. Це означає, що цукор завжди можна мати в кишені, у рукавичці тощо.
Нарешті, пацієнтам, які займаються спортом, слід повідомити про гіпоглікемічний ефект фізичної активності, що діє в синергії з інсуліном: компенсацію цього ефекту слід приймати вуглеводну добавку (15-20 г) на початку спортивної діяльності.
Таким чином, основне початкове навчання базується на чотирьох пунктах, перелічених у таблиці 5.
Ця підготовка пацієнта повинна проводитися протягом перших 48 годин інсулінотерапії.